以幻嗅为主要症状的脑出血 关键疾病:脑出血+高血压3级 极高危 【一般资料】 男性,54岁,无业 【主诉】 幻嗅、走路不稳1周。 【现病史】 患者近1周无明显诱因出现幻嗅,自述总是能闻到粪臭味,伴有走路不稳,有时走路向左侧偏斜,但尚可自行行走,骑单车。为行诊治入院。入院时可独立行走。本次发病以来无意识丧失、大小便失禁等。 【既往史】 6年前患脑出血,在我院外科行微创血肿抽吸手术治疗,出院后恢复尚可。平时无不适,日常生活自理。 【查体】 T:36.2℃,P:73次/分,R:20次/分,BP:162/117mmHg。神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,幻嗅(老是闻到粪臭味),余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常。指鼻试验稳准,跟膝胫试验稳准。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,;无髌、踝阵挛。 浅反射:正常。肛门反射存在。 病理反射:双侧巴彬斯奇征(-)。颈部无抵抗,Kerning征、Brudzinski征(-)。 【辅助检查】 头颅CT:右侧颞叶可见小片状高密度影,边缘清楚,CT值约为71Hu,大小约为26mm*16mm*25mm,周围可见低密度水肿带。双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心可见多发斑片状低密度影,边缘模糊(部分边缘清楚),周围无水肿无占位表现。左侧颞叶可见大片样低密度影,边缘清楚,左侧颞骨部分缺如。脑室系统正常,脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影,中线结构居中,小脑半球未见明显异常征象。其余未见明显异常。 【初步诊断】 脑出血,高血压3级 极高危 【诊断依据】 1.病史:6年前患脑出血,在我院外科行手术治疗,出院后恢复尚可。 2.症状:走路不稳、幻嗅1周。 3.体征:血压162/117mmHg,神清,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常,幻嗅(老是闻到粪臭味),余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常。指鼻试验稳准,跟膝胫试验稳准。双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,;无髌、踝阵挛。 浅反射:正常。肛门反射存在。 病理反射:双侧巴彬斯奇征(-)。颈部无抵抗,Kerning征、Brudzinski征(-)。 4.辅助检查:头颅CT平扫:右侧枕叶可见小片状高密度影,边缘清楚,CT值约为71Hu,大小约为26mm*16mm*25mm,周围可见低密度水肿带。双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心可见多发斑片状低密度影,边缘模糊(部分边缘清楚),周围无水肿无占位表现。左侧颞叶可见大片样低密度影,边缘清楚,左侧颞骨部分缺如。脑室系统正常,脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影,中线结构居中,小脑半球未见明显异常征象。其余未见明显异常。 【鉴别诊断】 1.蛛网膜下腔出血:突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激症,伴或不伴意识障碍,无局灶性神经系统体征,CT和脑脊液检查有助诊断。 2.梅尼埃病:发作性眩晕、恶心、呕吐,每次发作时间超过24h,伴耳鸣、耳阻塞感,无神经系统定位体征。  3.心脏疾病:可因阵发性全脑供血不足出现头昏,晕倒、意识丧失,但常无神经系统局灶性症状和体征,动态心电图,超声心动图常有异常。4.颅内占位:如脑肿瘤、脑脓肿等,可呈卒中样发病,出现局灶性神经系统阳性体征,CT或MRI有助诊断。 【诊治经过】 患者入院后给予20%甘露醇125ml,q12h静滴,脱水降颅压。口服胞磷胆碱胶囊0.2,tid ;口服缬沙坦80mg,qd降压治疗。住院第10天复查血血肿明显吸收,病情改善,调整20%甘露醇为125ml,qd。住院第三天开始患者自觉幻嗅减轻,住院第10天开始,患者幻嗅完全消除。住院14天,患者无幻嗅、无走路不稳,血压波动在130/80mmHg左右。住院2周出院。  【诊断结果】 脑出血,高血压3级,极高危 【分析总结】 脑出血为常见的出血性脑血管疾病,多起病急,进展快,病情重,严重的会有偏瘫、昏迷。本例患者急性起病,但症状主要是幻嗅(老是感觉可以闻到粪臭味),发病早期未引起患者重视,且以为是鼻科疾病,曾到鼻科就诊检查未见异常。嗅觉中枢位于颞叶的钩回和海马回前部,嗅觉中枢的损害,可以导致幻嗅。本例患者考虑为出血引起嗅觉中枢的损害,导致幻嗅,虽然患者为发病后1周就诊,但经过积极治疗,血肿吸收,症状消除。临床疗效肯定。 本例患者入院后监测血压偏高,考虑患者平时血压可能就有升高,但未及时监测调整,也为本次脑出血的主要原因之一。
依托咪酯乳剂静脉麻醉致抽搐一例 关键疾病:胃炎颈椎间盘脱出 【一般资料】 男性,58岁,退休工人 【主诉】 下腹部胀痛不适近月余 【现病史】 患者近1月来无明显诱因起病出现腹部胀痛不适,间断性发作,以下腹部下为甚,时有恶心,未呕吐,稍有嗳气、反酸,无头晕、头痛,无明显胸闷、胸痛,无心慌、喘气不适,为进一步检查并治疗,门诊遂以 腹胀原因待查 收住我科治疗。自起病以来,精神、睡眠、食欲尚可,小便尚可,体重、体力无明显改变。 【既往史】 自诉有胃大部切除术史;2019年在我院发现结肠多发性息肉,并行内镜下手术治疗史;有冠心病及支架植入史,否认高血压病及糖尿病史,药物过敏史不详。 【查体】 T:36℃,P:57次/分,R:20次/分,BP:101/62mmHg。神志清楚,皮肤、巩膜无明显黄染,浅表淋巴结无肿大。咽部无充血,扁桃体无肿大。双瞳孔正大等圆,对光反射存在,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大及血管杂音。双肺野叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。心脏相对浊音界无扩大,心率84次/分,节律齐,无杂音。腹部平软,腹部无明显压痛,墨菲症阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音存在。双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形。四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。 专科情况:腹部平软,腹部无明显压痛,墨菲征阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音存在。 【辅助检查】 入院随机血糖6.0mmol/L 行心电图示:窦性心律,心电轴无偏移 颅脑CT示脑萎缩 颈椎CT示:颈椎间盘突出(C3--C6),颈椎骨质增生 颈部彩超:血管无异常,低回声淋巴结可能 【初步诊断】 腹胀原因待查,胃大部切除术后,.结肠多发性息肉治疗术后,颈椎间盘突出 【诊断依据】 1.患者男,58岁; 2.因下腹部胀痛不适近月余入院; 3.既往有胃大部切除术史;2019年在我院发现‘结肠多发性息肉’,并行内镜下手术治疗史;有冠心病及支架植入史。 4.生命体征:体温36℃,脉搏57次/分,呼吸20次/分,血 压101/62mmHg,神志清楚,皮肤、巩膜无明显黄染,浅表淋巴结无肿大。咽部无充血,扁桃体无肿大。双瞳孔正大等圆,对光反射存在,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大及血管杂音。双肺野叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。心脏相对浊音界无扩大,心率84次/分,节律齐,无杂音。腹部平软,腹部无明显压痛,墨菲症阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音存在。双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形。四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性。 5.入院随机血糖6.0mmol/L,余血检结果无异常;行心电图示:窦性心律,心电轴无偏移。颈部CT示颈椎间盘突出(C3--C6)颈椎骨质增生。 【鉴别诊断】 1.消化道肿瘤:患者目前不排除肠道肿瘤。2.肠痉挛:患者可无明显腹部器质性改变,一过性肠道痉挛性疼痛不适,待排除。 3.不全性肠梗阻:患者诉既往肠镜检查示进镜不顺利,部分肠管可进,待排除。 【诊治经过】 诊疗计划:1.完善相关检查:血常规 凝血全套,心电图,新冠肺炎核酸检查,全腹部CT等。2.治疗以护胃、抗炎对症支持治疗。尽早行肠镜及胃镜检查。3.向患者及家属交待病情,根据病情变化随时调整。 麻醉前访视:58岁老年患者,因腹胀原因待查入院,既往有胃大部切除术史及结肠多发性息肉,有内镜下手术治疗史。辅检示颈椎间盘突出(C3--C6)颈椎骨质增生。ASA2级,心功能3级,拟在静脉全麻下行胃镜检查。 麻醉简要经过:入无痛胃肠镜中心后开放静脉,监测NIBP SPO2 HR RR,鼻导管给氧。准备完毕后缓慢静脉给予依托咪酯乳剂0.2mg/kg,给予12mg后患者出现上肢手指的肌肉抽动,随之面部肌肉抽动,呼吸变浅,意识消失,呃逆,无法进行胃镜检查,立即给予丙泊酚50mg静注,抽搐及呃逆停止,呼吸节律变慢,胃镜检查开始,5min后结束,呼之睁眼,饱和度98%以上,意识完全恢复,镇静评级3级,送回病房交班,术后随访无不良记忆。   手术简要经过:麻醉达成后,胃镜检查可见食管贲门好,胃呈毕2式术后改变,粘膜充血水肿,见大量胆汁反流,吻合口粘膜充血水肿。麻醉苏醒后送回病房交班。术后禁食禁饮,予抗炎(头孢替唑钠3d,ivgtt,bid)、护胃(奥美拉唑)及对症处理等,痊愈出院。 【诊断结果】 残胃炎,颈椎间盘脱出 【分析总结】 依托咪酯乳剂是一种非巴比妥类镇静催眠药,因血流动力学稳定而应用于临床,其虽安全有效但无镇痛作用。 本例患者老年体弱心功能较差,冠心病病史及支架植入史。有使用依托咪酯乳剂适应症,易保持心血管系统稳定是其优点之一。但是皮质醇的抑制作用限制其临床使用。依托咪酯乳剂不良反应有肌肉震颤、咳嗽、呃逆和寒战等,本例静脉注射后出现肌肉震颤(抽搐)及呃逆,影响术者操作,立即给予丙泊酚静注消除寒战及呃逆,无不良记忆。 目前无痛胃肠镜检查一般实施全静脉麻醉,静脉麻醉药有丙泊酚、依托咪酯乳剂和(或)阿片类制剂,阿片类有镇痛作用,但有呼吸抑制作用,术中需监测呼吸。目前推荐使用短效制剂阿芬太尼。也有学者推荐丙泊酚联合使用地佐辛,布托啡诺等镇痛药,均有一定呼吸抑制作用。 总之,依托咪酯乳剂静脉全麻虽血流动力学较稳定,但是不良反应较多,需合理使用之。
双侧甲状腺乳头状癌的手术治疗 关键疾病:双侧甲状腺乳头状微小癌 【一般资料】 女性,63岁,退休职工 【主诉】 发现颈前肿物5年,生长加快1年。 【现病史】 于5年前无意中发现颈前有一肿物,5年来肿物变化不大,无吞咽困难、声音嘶哑、胸闷憋气等不适。近1年肿物生长明显加快,遂来我院就诊,门诊在超声指引下行甲状腺右叶肿块穿刺活检,病理报告考虑“甲状腺乳头状癌”,解放军总医院病理远程会诊意见:右叶甲状腺乳头状癌。患者又去山东省立医院就诊,省立医院超声提示“甲状腺右叶中上低回声结节TI-RADS 4b类、甲状腺左叶中上微小结节TI-RADS 4a类”。最终来我院门诊以“右叶甲状腺乳头状癌,左叶甲状腺癌?”收住院。患者自发病以来睡眠、饮食以及大小便均正常,体力、体重无明显变化。 【既往史】 既往健康,无高血压病、糖尿病病史,无心、肺、肝、肾病史。无手术史。无药物、食物及其他物质过敏史。 【个人史】 生于原籍,无长期外省市久居史,无烟酒等不良嗜好。 【查体】 T:36.2℃,P:63次/分,R:19次/分,BP:135/85mmHg。R19次/分  BP135/85mmHg老年女性,神志清,发育正常,营养良好,查体合作。全身皮肤黏膜(-),头颅五官(-),颈软,气管居中,于甲状腺右叶扪及1.5cmx2cm大小肿物,质韧,无压痛,边界欠清,随吞咽上下活动度小,左叶甲状腺未扪及结节或者肿块。心肺(-),腹部(-),脊柱四肢骨关节(-),肛门外生殖器未查,诸生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 1.胸部正侧位片未见明显异常。 2.甲状腺CT平扫所见:甲状腺右叶内见类圆形低密度灶,边缘欠清,大小约0.5cmx0.6cmx0.5cm,左侧叶内见一斑点状低密度灶,边界清。气管居中,无受压或移位。颈部未见明显肿大淋巴结影。 3.心电图检查报告:窦性心律,大致正常心电图。 4.血、尿常规、血生化和甲功检验均无异常(详见图片)。 【初步诊断】 右叶甲状腺乳头状癌,左叶甲状腺癌。 【诊断依据】 1.老年女性,发现颈前肿物5年,生长加快1年。 2.甲状腺右叶肿块穿刺活检,病理报告“甲状腺乳头状癌”。 3.山东省立医院超声提示“甲状腺右叶中上低回声TI-RADS 4b类、甲状腺左叶中上微小结节TI-RADS 4a类”。 4.甲状腺右叶扪及1.5cmx2cm大小肿物,质韧,无压痛,边界欠清,随吞咽上下活动度小,左叶甲状腺未扪及结节或者肿块。 【鉴别诊断】 右叶甲状腺乳头状癌已经病理确诊,无需鉴别。左叶甲状腺结节需要与以下疾病鉴别: 1.甲状腺腺瘤  多为单发,稍硬,表面光滑,无压痛,随吞咽活动度好,生长缓慢,大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤发生囊内出血时瘤体可在短期内迅速增大,局部出现胀痛。彩超检查有助鉴别。 2.结节性甲状腺肿  甲状腺不同程度的肿大,腺体内可扪及多个或单个结节,质地较软。囊性变的结节发生囊内出血时也可迅速增大伴局部胀痛。个别结节可继发甲亢,也可发生恶性变,因此,结节性甲状腺肿的单个实性结节很难与甲状腺乳头状癌鉴别,最后常常需要病理检查才能明确。 【诊治经过】 病人入院后血常规、尿常规、肝肾功、空腹血糖及电解质、甲状腺功能检测结果均正常,做好术前准备后在气管插管全身麻醉下行甲状腺探查手术,因术前已经确诊右叶甲状腺乳头状癌,姑先将甲状腺右叶和峡部切除;探查甲状腺左叶,发现左叶甲状腺有多个大小不等的结节,结节质地软硬不一,参考术前左叶甲状腺彩超检查报告有结节TI-RADS4a,和亲属进一步沟通后又行左叶甲状腺切除手术,手术顺利,术后病人曾出现一过性较轻微的低钙抽搐和面部麻木感,经静脉滴注葡萄糖酸钙每日1g、口服钙尔奇迪每日1.2,两天后症状消失,后停止静脉滴注钙剂仅每日口服钙尔奇迪1.2,未再出现低钙症状。术后病理诊断:(双侧)甲状腺乳头状微小癌,送检中央区淋巴结为甲状旁腺组织。病人住院7天痊愈出院。 【诊断结果】 双侧甲状腺乳头状微小癌。 【分析总结】 该例为老年女性病人,颈前肿物5年,生长加快1年入院,右叶甲状腺肿块术前穿刺活检病理报告为“甲状腺乳头状癌”,已经确诊,因此术中先行甲状腺右叶和峡部切除手术。术中对左叶甲状腺探查后发现有多个大小不等、质地软硬不一的结节,由于术前彩超检查提示左叶甲状腺有TI-RADS4a级结节,临床不排除甲状腺癌的可能,和亲属进一步沟通后又行左叶甲状腺切除手术,术后病理证实是双侧甲状腺乳头状微小癌。 1.甲状腺头状微小癌不伴颈部淋巴结转移者属于低复发风险,术后口服左旋甲状腺素钠将TSH控制在0.5uIU/mL以下即可,考虑到老年病人长期口服左旋甲状腺素钠会增加心脏负担,因此5年后若病情稳定仍无复发,则可以将左旋甲状腺素钠减量仅维持正常甲功即可。 2.该例清扫中央区淋巴结时误伤局部甲状旁腺组织,术后病人曾出现一过性较轻微的低钙症状,经及时补充钙剂和维生素D,症状很快缓解;病人出院后跟踪随访,病人并未再出现甲状旁腺功能减退导致的低血钙症状。不过,在做中央区淋巴结清扫时,应格外小心慎勿损伤甲状腺下极附近的甲状旁腺组织,清扫切除的中央区淋巴脂肪组织应仔细检查,一旦发现误切甲状旁腺则立即将其移植到胸锁乳突肌内,以防术后发生甲状旁腺功能低下!该例术后病理报告中央区淋巴结为甲状旁腺组织,说明术中存在误伤甲状旁腺的情况,虽然病人很快恢复正常但仍引以为戒!
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嗜酸性粒细胞增多导致的腹痛 关键疾病:嗜酸性粒细胞胃肠炎,非萎缩性胃炎伴胆汁返流 【一般资料】 女性,34岁,农民 【主诉】 腹痛1月余,发现嗜酸性粒细胞升高8天。 【现病史】 患者1月余前过度进食后出现腹痛,位于剑突下,持续性胀痛,向背部放射,进食、活动后加重,轻度恶心,无呕吐,反酸、烧心,无腹胀、腹泻,有排气、排便,无发热,无心悸、气短,无胸闷、胸痛,无大汗、晕厥,无咳嗽、咯血、胸痛,无乏力,无头痛、头晕,无鼻衄、齿龈渗血,无咯血、呕血、黑便,无腰痛、尿色加深,无皮疹、光过敏,无口干、眼干、猖獗龋齿,无雷诺现象,无盗汗,就诊于当地诊所,给予中药口服治疗6天,腹部胀痛加重。继之就诊于当地县医院,完善胃镜示“非萎缩性胃炎伴胆汁反流 HP(-)",给予“雷贝拉唑20mg日一次口服、莫沙必利片10mg日二次口服、胶体果胶铋颗粒1袋日三次口服”治疗8天,后自行加用“香砂平胃片口服”8天,症状未缓解。继之就诊于“**镇医院”,完善肝胆胰脾彩超”未见异常”及相关检查示胃肠疼挛,给予“奥美拉唑,克林霍素,氯化钾注射液,葡萄糖,氨基酸注射液,山莨菪碱注射液”静点8天,期间间断口服“氨酚待因片”镇痛治疗,症状未缓解。继之于当地诊所自行静点药物治疗8天,症状无缓解。8天前就诊于我院消化内科门诊,完善腹盆腔CT示“肝内低密度。淤胆。盆腔积液。阑尾粪石”,未明确诊治,当日就诊于我院急诊科,完善血常规示白细胞、红细胞及血小板计数正常,嗜酸性粒细胞比例及绝对值增高,血淀粉酶正常,生化大致正常,急诊以“腹痛,嗜酸性粒细胞增多”收入院。 发病以来,患者精神一般,睡眠差,食欲差,小便正常,体重一月内下降10kg。 【既往史】 既往“浅表性胃炎”病史13年,长期间断口服“奥美拉唑,莫沙必利"治疗。 【查体】 T:36.1℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:113/75mmHg。神志清楚。口腔黏膜无溃疡、白斑、出血。双肺未闻及明显干湿性啰音,心律齐,72次/分,腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软,中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,未触及包块。肝脾未触及。胆囊区无压痛,Murphy 氏征阴性。移动性冲音阴性。肠鸣音正常,双下肢无水肿。 【辅助检查】 血常规+C反应蛋白:C反应蛋白 1.19mg/1,白细胞计数 8.13*10^9/L,血红蛋白 121g/L,血小板计数 266*10^9/L,嗜酸性粒细胞比率35.90%,嗜酸性粒细胞绝对值 2.92*10^9/L。 生化全项:总蛋白 58.95g/L,磷 1.55mmo1/L,乳酸脱氢酶 642.93U/L,余项正常。 疑难血涂片检查:中性分叶核粒细胞47%,嗜酸性分叶核粒细胞 32%,淋巴细胞 16%, 单核细胞 5%。 血淀粉酶:正常。 泌尿系彩超:双肾未见异常,双输尿管无扩张,膀胱充盈欠佳,腔内未见明显异常回声。 肝胆胰脾彩超:胆囊体积大。肝、胰、脾未见异常。 腹部+盆腔CT平扫:肝内低密度,淤胆,盆腔积液。阑尾粪石。 当地胃镜:非萎缩性胃炎伴胆汁反流 HP(-)。 【初步诊断】 嗜酸性粒细胞增多症,腹痛原因待查,非萎缩性胃炎伴胆汁返流 【诊断依据】 1.嗜酸性粒细胞增多症:根据患者多次查血常规示嗜酸性粒细胞计数>0.5*10^9/L,诊断成立,待完善相关化验检查寻找导致嗜酸性粒细胞增多的病因。 2.腹痛原因待查:患者持续腹部胀痛1月余,诊断成立,待完善肠镜等检查协助寻找病因。 3.非萎缩性胃炎伴胆汁返流:根据胃镜,诊断成立。 【鉴别诊断】 1.继发性嗜酸性粒细胞增多症:患者存在腹痛的胃肠道症状,查体中腹部压痛,血常规示嗜酸性粒细胞中度增高,需考虑此诊断,待完善结肠镜、血清IgE水平助诊。 2.克隆性嗜酸性粒细胞增多症:如髓系和淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常、CEOL、MDS、MPN、MDS/MPN等疾病,可出现克隆性嗜酸性粒细胞增多,需考虑此诊断,该患者外周血嗜酸性粒细胞中度增高,需与之鉴别,待完善骨髓象、骨髓细胞免疫分型、PDGFRA、 PDGFRB、FGFR1基因重排等助诊。 3.特发性嗜酸性粒细胞增多/特发性高嗜酸性粒细胞综合征:此病嗜酸性粒细胞为中-重度增高,需与之鉴别,但此病需除外继发性、克隆性嗜酸性粒细胞增多的疾病方可考虑此诊断。 【诊治经过】 入院后:1.内科I级护理,自主体位,易消化饮食。2.止痛、补液对症治疗。 复查血常规:嗜酸性粒细胞比率36.10%,嗜酸性粒细胞绝对值 2.90*10^/L。外周血图文报告:晚幼粒细胞1%,分叶核粒细胞26%,嗜酸性粒细胞40%,淋巴细胞31%,单核细胞2%、镜下所见:粒细胞形态未见异常,嗜酸性粒细胞比例增高。 凝血七项:血浆D-二聚体测定 0.64u g/ml.,余项正常。血清铁5.52umo1/L.。淋巴细胞亚群免疫分型:CD19+B淋巴细胞绝对值 151个/u1,CD3-(CD16+56) NK绝对值 112个/u1,余项正常。女性肿瘤标志物、抗核抗体谱15项、类风湿四项、系统性血管炎相关抗体检测、抗磷脂谱3项均正常。 免疫I:免疫球蛋白G 4.30g/儿,免疫球蛋白A 0.93g/L,免疫球蛋白M 0. 47g/L,余项正常。 Torch定量检测:巨细胞病毒抗体IgG28.90U/ml,抗风疹病毒抗体IgG 24.00IU/ml,抗单纯疱疹病毒1+2型抗体IgG7.48COT,余项阴性。EB病毒DNA定量测定:(500拷贝/ml。 入院心电图、胸部CT、心脏彩超未见异常。肝胆胰牌彩超:胆囊体积大。 胃镜:非萎缩性胃炎:十二指肠病变性质待定(待除外嗜酸细胞胃肠病?)。 结肠镜:全结肠未见器质性病变。 胃镜病理:(胃窦小弯)粘膜慢性炎。(十二指肠球部)粘膜慢性炎,间质嗜酸性粒细胞漫润(>50/HPF)。 结肠病理:(末端回肠)粘膜慢性炎,间质嗜酸性粒细胞浸润(约50个/HPF)。(乙状结肠)粘膜慢性炎,间质嗜酸性粒细胞浸润(约10个/HPF)。 骨髓象:增生明显活跃,G-60.50%、E=26.5%、G/E=2.3:1。粒系增生,以中幼粒细胞及分叶核粒细胞为主,浆中颗粒增多增粗,嗜酸性粒细胞比例明显增高,胞浆双嗜颗粒易见。骨髓小粒面积约占70%-80%,以造血细胞为主。意见:粒、红、巨三系增生骨髓象。嗜酸性粒细胞比例增高,请结合融合基因PDGRa、PDGFRB、FGFR1等其他检查。小组化三项:中性粒细胞碱性磷酸酶染色 阳性率:50%;积分:120分,有核红细胞糖原阴性,骨髓铁染色 外铁:弱阳性;内铁:30%。 血液系统肿瘤类型待定:髓系原始细胞占有核细胞的0.30%,表型未见异常;粒细胞占有核细胞的34.48%,以中幼及以下阶段粒细胞为主,抗原表型未见异常:单核细胞占有核细胞的0.71%;淋巴细胞占有核细胞的27.06%,CD4+/CD8+-1.48:1,抗原表型未见明显异常;有核红细胞占有核细腿的8.12%,抗原表型未见明晶异常: CD19+B淋巴细胞占有核细胞的2.27%: CD38++浆细施占有核细胞的0.20%;B淋巴祖细胞占有核细胞的1.49%;嗜酸性粒细胞比例增高,占有核细胞的21.19。 骨髓染色体分析:持回报,外送DNA测序,送检标本中IGH、IGK、IGL、TCRB、TCRDTCRG克隆性重排均为阴性。外送嗜酸相关FISH。3.探针检测:FGFR1、PDGFRA、PDGFRB、JAK2基因均未见基因重排。外送骨髓活检:骨髓增生大致正常(70%),粒红巨三系造血细胞增生伴嗜酸性粒细胞增多,网状纤维染色(MF-0级)。 故患者诊断:1.嗜酸性粒细胞胃肠炎 2.非萎缩性胃炎伴胆汁返流。 患者入院时持续腹部胀痛,予以静脉补液支持治疗,予以奥美拉唑40mg日一次静点保护胃粘膜,莫沙必利5mg日三次餐前口服增强胃肠动力, 入院第5天,目前诊断后予以甲泼尼龙40mg日1次静点,患者腹痛较前明显减轻, 入院第9天调整为泼尼松30mg日二次口服,加用复方阿嗪米特肠溶片1片日三次餐后口服。经以上治疗,患者腹痛症状缓解,监测血常规嗜酸性粒细胞比例及绝对值降至正常,病情好转出院。 出院医嘱:1.注意休息及情绪调节,暂低蛋白易消化饮食,逐渐过渡至正常饮食。2.维续泼尼松片30mg日2次口服,同时奥美拉唑肠溶胶囊20mg日一次早餐前口服,复方阿嗪米特肠溶片1片日3次餐后口服,1周复查血常规,门诊随诊。3.病情变化随时就诊。 【诊断结果】 噌酸性粒细胞胃肠炎,非萎缩性胃炎伴胆汁返流 【分析总结】 腹痛,在临床上非常常见,是急诊科尤其常见但也很棘手的疾病,患者主观症状痛苦、急需止痛及明确诊断,但能导致腹痛的病因、疾病又是非常多的,一时难以确诊,有的需要急诊留观,等待病情逐渐浮出水面,比如急性阑尾炎,炎症局限到右下腹后才超声、CT才能诊断。有的甚至需要剖腹探查才能给家属一个解释,所以急腹症很让急诊科医生头疼。      腹痛可由腹腔内器官病变所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致,比如胸膜炎的患者有可能表现为上腹痛,系统性红斑狼疮累及平滑肌可能以呕吐、腹痛、腹泻就诊。糖尿病酮症酸中毒患者深大呼吸、伴有剧烈腹痛,应用碳酸氢钠静点后腹痛戏剧性消失。还见过数年前有腹部放疗史,近期出现腹痛,各项检查后正常,最终只能是在出现腹膜炎时剖腹探查看到肠管坏死,才明确了诊断。      该患者目前以腹痛为主要症状,辗转多个医院,未能明确诊断,随病情发展,逐渐出现嗜酸性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞增多症其疾病预后取决于原发病因及并发症,嗜酸性粒细胞增高可导致各脏器受累甚至出现脏器功能不全,该病例完善多项检查,最终排除了其他原因导致的嗜酸性粒细胞增多,通过激素治疗、对症支持治疗,临床治愈出院。向各位同仁推荐一起学习,也希望这位患者早日康复!
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重度踝关节骨性关节人工踝关节置换手术 关键疾病:左踝关节骨性关节炎 【一般资料】 女性,66岁,退休 【主诉】 左踝部肿痛伴活动受限10年,加重1年。 【现病史】 患者于10年前,在无明显诱因的情况下出现左踝部肿痛伴不敢活动,于当地医院就诊,诊断为踝关节骨性关节炎,口服外用非甾体抗炎药物,口服中药,疼痛略有缓解,1年前出现踝关节肿痛症状加重,导致不能正常行走,逐来就诊,门诊摄DR示:左踝关节间隙明显变窄,踝关节周围有大量骨赘生成。门诊以左踝关节重度骨性关节炎为诊断收入院治疗。病来无发热,无头晕头迷,无肢体麻木无力,无胸闷气急,无胸腹痛,无大小便失禁,体重无减轻。 【既往史】 身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。 【个人史】 未到过疫区,无不良嗜好。 【查体】 T:36.5℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg。一般情况: 发育正常,营养中等,主动体位,步入入病房,步态蹒跚。表情略痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查:左踝部肿胀畸形,关节周围压痛阳性,左踝关节各向活动明显受限,左足背动脉搏动良好,左足趾感觉运动良好。 【辅助检查】 DR示:左踝关节间隙明显变窄,踝关节周围有大量骨赘生成。 【初步诊断】 左踝关节骨性关节炎 【诊断依据】 1.病史:左踝部肿痛伴活动受限10年,加重1年。 2.查体:左踝部肿胀畸形,关节周围压痛阳性,左踝关节各向活动明显受限,左足背动脉搏动良好,左足趾感觉运动良好。 3.影像学检查:DR示:左踝关节间隙明显变窄,踝关节周围有大量骨赘生成。 【鉴别诊断】 1.创伤性踝关节炎:有明显外伤病史,该患无踝关节骨折外伤,故可排除。 2.痛风性关节炎:疼痛比较剧烈,局部红肿明显,尿酸值高,该患无上述症状,故可排除。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、CRP、血沉、心电图、肺CT),根据影像学检查,左踝关节间隙接近消失,已达重度骨性关节炎,保守治疗无效,故需行手术治疗,术前与患者家属沟通后拟行左踝关节人工关节置换手术治疗。术前各项检查回报无明显异常,手术指征明确,于入院后第4天全麻下行左人工踝关节置换手术治疗。术后给予注射用头孢唑啉钠1.0Q12静点5天以抗感染治疗,给予止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,手术12小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓,术后早期指导患者股四头肌功能锻炼,术后一周开始指导患者行踝关节屈伸功能锻炼,定期换药,术后14天拆线,见切口1/甲愈合,患者治愈出院,嘱其继续加强踝关节功能锻炼,出院后2、4、8、12周门诊复查,之后每3月复查一次,病情变化随诊。 【诊断结果】 左踝关节骨性关节炎 【分析总结】 对于晚期踝关节骨性关节炎以及风湿性关节炎,既往多采用踝关节融合,踝关节融合目前在骨科临床上仍是治疗晚期踝关节炎的金标准,其优点:手术技术要求相对较低,经济性好,可以明显缓解踝关节疼痛。缺点:踝关节丧失活动度,走路还会有一定程度跛行,周围关节退变速度明显加快。人工踝关节置换作为一项新型技术在缓解踝关节疼痛的同时可以保留踝关节活动度,恢复踝关节功能。行人工踝关节置换需要严格执行手术适应症,其手术适应证包括:1.患者年龄大于55岁。2.踝关节骨质良好,周围韧带等软组织条件较好。3.踝关节骨性关节炎、创伤性关节炎 类风湿性关节炎等晚期关节炎。4.踝关节内外翻畸形小于10度。禁忌症:踝关节周围存在感染,夏科氏关节炎、距骨缺血性坏死、内外翻畸形大于35度、周围血管疾病。 该患为为66岁女性患者,影像学检查显示为踝关节骨性关节炎晚期,保守治疗已经难以控制病情发展。故需行手术治疗,术前与患者及家属沟通,患者强烈要求尽可能保留踝关节功能,经查体及影像学判断踝关节周围韧带软组织目前功能尚可,踝关节骨质质量可,故选择行人工踝关节置换手术治疗,术中选择STAR假体置换,其优点,截骨量小,稳定性好,操作相对简单,适合以后进行翻修。术后给予抗感染导致治疗,指导患者股四头肌及踝关节功能锻炼,术后嘱其定期复查,继续功能锻炼,术后半年复查患者踝关节功能恢复良好,基本到达正常屈伸角度,行走负重无明显疼痛。
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转移性去势抵抗型前列腺癌 关键疾病:转移性去势抵抗型前列腺癌 【一般资料】 男性,65岁,农民 【主诉】 确诊前列腺癌1年余,拟行内分泌治疗。 【现病史】 患者1年6月余前因“尿痛”就诊于当地医院泌尿外科,经磁共振、肿瘤标记物等诊断为前列腺恶性肿瘤,穿刺取活检提示前列腺癌,全身骨扫描提示多发骨转移,遂给予戈舍瑞林10.8mg ih q3m,同时口服比卡鲁胺、坦索罗辛药物治疗至今。每6个月复查1次.2021年07月01日因咳嗽、憋喘来诊,门诊以“前列腺恶性肿瘤”收入我科.患者自发病以来神志清,精神可,近1月余饮食休息欠佳,大小便无异常,体重变化不详. 【既往史】 否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详. 【个人史】 生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟20余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G天×40余年。 【查体】 T:36.3℃,P:88次/分,R:17次/分,BP:134/74mmHg。老年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性. 【辅助检查】 2020-01   活检病理   前列腺癌 2021-07-01  血常规及肝肾功  均未见明显异常 2021-07-01   肿瘤标志物   较前明显升高 2021-07-01   胸部CT  提示肺转移。 【初步诊断】 前列腺癌(IV期)骨转移,内分泌治疗中,肺转移 【诊断依据】 1.老年男性,确诊前列腺癌1年余,拟行内分泌治疗。 2.活检病理:前列腺癌。 3.戈舍瑞林+比卡鲁胺,内分泌治疗中。 【鉴别诊断】 患者活检病理提示前列腺癌,结合患者病史、活检病理及内分泌治疗中,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。 【诊治经过】 患者活检病理提示前列腺癌,且发现时存在多发骨转移,分期属于晚期,IV期,根据2020年CSCO前列腺癌诊疗指南,患者属于高负荷激素敏感性前列腺癌,已给予ADT+比卡鲁胺治疗,同时给予唑来磷酸改善骨代谢,属于1A类推荐。后定期复查,病情稳定。现患者出现憋喘,入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+胸部CT,血常规及肝肾功均未见明显异常,肿瘤标志物较前明显升高,胸部CT提示多发肺转移,疗效评价为进展,PD,根据2020年CSCO前列腺癌诊疗指南,患者目前属于转移性去势抵抗型前列腺癌,对于此类去势抵抗型患者,阿比特龙+泼尼松,属于1A类推荐:阿比特龙1000mg qd+泼尼松5mg bid,患者应用该方案后,自诉憋喘较前明显好转。如此方案疗效好,可以口服维持治疗。注意复查。 【诊断结果】 前列腺癌(IV期),骨转移,内分泌治疗中,肺转移 【分析总结】 前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二,我国城市地区自60岁开始出现前列腺癌的发病高峰,新发病例中在确诊时仅30%为临床局限型患者,余者均为局部晚期或者广泛转移的患者.前列腺癌主要好发于前列腺外周带,约占70%,其中85%前列腺癌呈多灶性生长特点。前列腺癌病理类型腺癌占主要部分。该患者活检病理提示前列腺癌,且发现时存在多发骨转移,分期属于晚期,且患者属于高负荷激素敏感性前列腺癌,给予ADT+比卡鲁胺治疗,同时给予唑来磷酸改善骨代谢,属于1A类推荐。后病情出现进展,出现多发肺转移,属于转移性去势抵抗型前列腺癌,根据2020年CSCO诊疗指南,阿比特龙+泼尼松属于1A类推荐。如果病情继续进展,还可以选择多西他赛/免疫治疗等。
一例高龄股骨粗隆间骨折的处理 关键疾病:左股骨转子间粉碎性骨折,左耻骨骨折+高血压病+右侧人工股骨头置换术后+陈旧性肺结核+脑出血后遗症 【一般资料】 女性,92岁,退休 【主诉】 摔伤后致左髋部疼痛,活动受限3天。 【现病史】 患者于 3天前因摔伤后致左髋部疼痛,活动受限,当时无昏迷、头疼、头昏、恶心、呕吐、胸腹疼痛及大小便失禁等。被急送我院就诊,门诊X线片检查:左股骨转子间粉碎性骨折,为进一步治疗,以“左股骨转子间粉碎性骨折。”收入科。 发病以来,神志清楚,精神尚可,饮食正常,睡眠一般,体力正常,大小便正常。 【既往史】 患者既往2002年肺结核病史,遗留钙化灶,并一侧肺不张。血压高,最高达180/120mmHg,现服用尼福达控制。1998年有胃出血史。2012.12.1脑出血于我院住院治疗。有膝关节炎病史。右侧人工股骨头置换手术病史,否认药物过敏史。 【个人史】 无特殊 【查体】 T:36.6℃,P:80次/分,R:21次/分,BP:160/95mmHg。查体:T:36.6℃ ,P:80次/分,R:21次/分,BP:160/95/mmhg。查体:T:36.5℃;P:80次/分,脉搏规则;R:20次/分,呼吸规则;BP:160/95mmHg。发育正常,营养良好,表情自如,查体合作,体型:正力型,正常步态自动体位,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血及水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,耳廓正常,外耳道通畅,鼻外形正常无畸形,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及水肿。颈部无强直,未见颈静脉怒张;气管居中;甲状腺正常,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房对称,呼吸运动两侧对称,呼吸平稳,频率:R:20次/分,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤。听诊:心率P:80次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,肛门、直肠及生殖器未查。    专科查体: 左髋关节无皮肤擦伤,患处明显肿胀及畸形,明显压痛及叩击痛,可及明显骨擦音及骨擦感;活动受限。患肢末梢血运正常,感觉良好,足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阳性。 【辅助检查】 1.心电图:窦性心律,偶发房早 X片 2.左股骨转子间粉碎性骨折;左耻骨骨折可疑,建议三维重建CT检查;右髋关节置换术后。  3.双下肢彩超:双下肢动脉粥样硬化、多发斑块形成、左侧足背动脉血流频谱失常  4.心脏彩超:升主动脉增宽、主动脉瓣钙化、三尖瓣反流(中度)、肺动脉高压(轻度) 5.颈部:双侧颈动脉粥样硬化、斑块形成  6.颅脑CT:右侧枕叶软化灶;脑白质缺血性改变、脑萎缩;鼻窦炎改变,建议结合专科检查。  7.胸部CT:两肺多发纤维、硬结、钙化灶,左肺上叶毁损,纵隔疝形成;请结合病史;右肺代偿性肺气肿;心脏增大;所示腹部病变,请结合腹部检查。  8.髋关节CT:左股骨转子间粉碎性骨折;左耻骨上支骨折;右髋关节置换术后。 【初步诊断】 左股骨转子间粉碎性骨折,左耻骨骨折,高血压病,右侧人工股骨头置换术后,陈旧性肺结核,脑出血后遗症 【诊断依据】 1.患者 ,女,92岁。 2.摔伤后致左髋部疼痛,活动受限3天。 3.查体:  左髋关节无皮肤擦伤,患处明显肿胀及畸形,明显压痛及叩击痛,可及明显骨擦音及骨擦感;活动受限。患肢末梢血运正常,感觉良好,足趾活动尚好。骨盆挤压及分离试验阳性。  4.既往史:患者既往2002年肺结核病史,遗留钙化灶,并一侧肺不张。血压高,最高达180/120mmHg,现服用尼福达控制。1998年有胃出血史。2012.12.1脑出血于我院住院治疗。有膝关节炎病史。否认药物过敏史。 5.门诊资料: 2021年06月16日 CT:左股骨转子间粉碎性骨折,左耻骨骨折。 【鉴别诊断】 病理性骨折:有基础疾病,无明显外伤史或轻微外力即可骨折,MRI、放射性同位素扫描有助于鉴别,病理检查才可以确定诊断。该患者目前不考虑病理性骨折 【诊治经过】 一、入院后给予患肢皮牵引,给予非甾体消炎药镇痛治疗 二、与家属沟通病情,确定手术治疗方案为PFNA内固定。 三、检查计划:   (1)血尿常规,肝肾功能,血糖,电解质,凝血,输血八项,心电图等结果无特殊禁忌   (2)X片、三维CT提示该患者为EvansIII型骨折; 四、治疗计划:  (1)入院后嘱卧床休息;给予患肢皮牵引治疗   (2)给予七叶皂消肿、控制血压,纠正贫血等对症及支持等治疗;   (3)完善检查后在连硬外麻下行手术治疗:1.患者麻醉成功后取仰卧位,放置在骨牵引架上,左臀部垫高,常规消毒铺巾,显露手术野; 2.电透反复调整牵引力量及角度,复位满意后,自左大腿外侧大转子尖端向远端行纵行切口,长约6厘米,切开皮肤,皮下筋膜,深筋膜,阔筋膜,逐层分离显露骨折端; 3.于大转子尖端稍外侧开口器开口,穿入扩髓导引针,电透示导针位于骨髓腔内,护皮下顺导针行近端扩髓,打入PFNA主钉(长190mm,直径10mm),置入合适深度通过瞄准器将导针钻入股骨颈,电透示位置良好,测深,打入85mm螺旋刀头,瞄准器导向下拧入远端锁钉1枚(30mm),安装主钉尾帽,电透示正位右侧颈干角约120°,骨折对位对线良好,止血彻底后冲洗,逐层缝合切口; 4.术中失血量约100 毫升,病员无不良反应送回病房。 五、术后围手术期治疗:术后24小时使用抗生素。使用七叶皂等给予消肿治疗,给予利伐沙班预防血栓治疗;治疗下肢关节屈曲锻炼。 六、术后转归:患者术后两周拆线,可坐轮椅活动,术后九周患者已下地拄支具部分负重行走。 【诊断结果】 左股骨转子间粉碎性骨折,左耻骨骨折,高血压病,右侧人工股骨头置换术后,陈旧性肺结核,脑出血后遗症 【分析总结】 1.随着社会老龄化的加重,老年股骨粗隆间骨折患者发病率增高,由于保守治疗方法治疗效果慢,易造成患者出现多种并发症和不良反应,并且恢复效果不理想,所以在临床中一般很少使用到保守治疗。随着科学技术的不断发展,手术治疗的适应性更高,PFNA内固定手术微创,加快了骨折愈合,减少了恢复时间,对患者的生活影响较小。 2.患者高龄合并较多内科疾患。应注意患者围手术期血压、心率、呼吸等生命体征的变化。 3.术后尽早的进行膝关节、髋关节屈曲康复锻炼,避免深静脉血栓形成。术后48小时给予抗生素。给予低分子肝素预防血栓治疗。降低深静脉血栓风险
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65岁患者膝关节内侧骨关节炎,单髁置换术后能否“蹦蹦跳跳” 关键疾病:右膝关节内侧半月板撕裂右膝关节骨性关节炎高血压病 【一般资料】 女性,65岁,退休 【主诉】 右膝关节内侧无明显诱因疼痛2年。 【现病史】 患者于2年前开始无明显诱因感右膝关节内侧行走时疼痛,外院MRI提示:右膝内侧半月板撕裂,右膝关节退行性改变,右股骨、胫骨骨水肿。经过口服药物休息等治疗无明显缓解,遂今日来我院门诊,门诊以“右膝关节内侧半月板撕裂 右膝关节骨性关节炎”收入我科。 【既往史】 无特殊 【个人史】 无特殊 【查体】 T:36.3℃,P:78次/分,R:21次/分,BP:120/75mmHg。发育正常,营养良好,表情痛苦,查体合作,体型:正力型,正常步态自动体位,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血及水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,耳廓正常,外耳道通畅,鼻外形正常无畸形,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及水肿。颈部无强直,未见颈静脉怒张;气管居中;甲状腺正常,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房对称,呼吸运动两侧对称,呼吸平稳,频率:R:21次/分,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤。听诊:心率P:78次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,肛门、直肠及生殖器未查。      专科查体:右膝关节内侧压痛,侧方应力试验阴性,麦氏征阳性,抽屉试验阴性,右下肢末梢血运、感觉、活动可。 膝关节伸直屈曲受限。 【辅助检查】 1.双膝关节全长X片:双膝关节缘、髁间嵴及髌骨缘骨质增生改变,内侧关节间隙变窄。  2.心脏彩超:左房增大,左室舒张功能减低(Ⅱ级)  3.双下肢血管彩超:双下肢股总动脉、股深动脉、股浅动脉及腘动脉显示清晰,走行正常,内中膜厚约0.12cm,双侧股总动脉及其分支沿管壁可见多个强回声光斑,其中右侧一个大小约1.0x0.4cm,左侧一个大小约1.1x0.4cm,管腔未见明显狭窄,血流频谱未见明显异常。      左侧足背动脉内径约0.12cm,右侧足背动脉内径约0.19cm,沿管壁可见数个细小强回声光斑,血流频谱未见异常。      双下肢股静脉及其属支走行及内径正常,管腔内未见明显异常,管腔可被压瘪,深吸气后未见明显返流。 【初步诊断】 右膝关节内侧半月板撕裂,右膝关节骨性关节炎,高血压病   【诊断依据】 1.患者,女,65岁。 2.右膝关节内侧疼痛2年 3.查体: 右膝关节内侧压痛,侧方应力试验阴性,麦氏征阳性,抽屉试验阴性,右下肢末梢血运、感觉可,活动受限。  4.既往史:患者既往高血压病,否认药物过敏史。 5.门诊资料: MRI:右膝关节内侧半月板撕裂,右膝关节退行性改变 【鉴别诊断】 1.膝关节内侧半月板损伤:单纯半月板损伤,没有软骨破坏,关节间室没有明显狭窄。改例患者不光是半月板损伤,还有明显的内侧间室狭窄。 2.膝关节内侧应力性骨水肿:通常见于运动量过大,或者肥胖患者,长时间、长距离行走后胫骨内侧疼痛导致骨水肿。该例患者不符。 3.膝关节内侧单间室骨关节炎:常见于中老年女性,下肢力线不佳。该例患者符合此诊断。 【诊治经过】 患者外院多次治疗,给予非甾体消炎药以及膝关节注射玻璃酸钠无明显疗效。入院拟行手术治疗。 1.检查计划:  (1)血尿常规,肝肾功能,血糖,电解质,凝血,输血八项,心电图等均无特殊异常。给予 (2)完善X片、CT、MRI等; X片提示下肢力线偏向膝关节内侧。磁共振提示存在膝关节内侧关节间隙狭窄,同时合并膝关节内侧的软骨损伤。 2.治疗计划:  手术治疗方案:右膝关节单髁置换术 手术过程及术中注意事项:(1)麻醉实施成功后,患者取平卧位,右下肢置于支架上,膝关节能屈曲110°,常规消毒、铺巾,右下肢充气止血带充至0.075mPa。(2)作右膝前起于髌骨内侧,止于胫骨结节内侧缘,长约近侧8cm。(3)依次切开皮肤、皮下组织和筋膜,沿股四头肌肌腱中线,切开肌腱至髌骨上极,然后沿髌骨内侧缘切开,继续向下沿髌韧带内侧缘止于胫骨结节内侧。(4)将髌骨向外翻开,从关节内侧面切除脂肪垫,完全显露膝关节前部。屈膝90°,沿附着部锐性剥离关节囊,从而广泛显露膝关节内部。(5)清理关节腔,切除半月板、增生的骨赘以及可能影响人工膝关节活动的过度增生的滑膜。仔细作软组织松解和评估软组织平衡。(6)骨端准备:股骨侧,给予1mmXS号股骨测量器,股骨大小合适,安装胫骨髓腔外导向器,安装3号G型夹,紧贴胫骨棘内侧缘最高点做垂直截骨,更换导板做水平截骨,测量胫骨侧大小为B号;股骨侧开髓,测量股骨侧大小,3号G型夹间隙合适,连接其至股骨开髓器,做股骨后髁截骨(各操作中均仔细保护MCL),给予0号研磨股骨远端,测试屈曲及伸直间隙,屈曲间隙4mm合适,伸直间隙继续研磨至4mm合适。(7)做胫骨假体侧准备,胫骨及股骨假体局部转孔促骨水泥附着,再次测量屈曲及伸直间隙,4mm垫片大小合适,将骨水泥搅拌至合适程度,将各假体植入,先安装胫骨近端假体,再安装股骨远端假体,稍加压,然后保持至骨水泥固化为止,使假体、骨水泥和骨面密切接触。同时去除多余骨水泥。仔细探查两假体间后方,将多余骨赘及渗漏至后方的骨水泥清除,置入4mm活动垫片,被动伸屈膝关节,屈膝100度无脱位,伸直0度,伸直位侧方试验稳定。(8)松止血带,用大量生理盐水冲洗,严密止血后,清点器械、纱巾无误,放置引流管后逐层关闭。予以包敷。术中出血约100毫升,平稳后安返病房。 3.手术后治疗:给予抗生素治疗24小时。术后第二天开始膝关节屈曲康复锻炼。给予利伐沙班口服抗凝治疗,给予下肢弹力袜,避免深静脉血栓形成。嘱患者术后第二天踝泵运动。CPM机屈膝康复锻炼。 4.术后随访:患者术后第三天拄拐下地部分负重行走,术后三周弃拐行走,膝关节内侧疼痛明显缓解。复查X片内植物位置正常。 【诊断结果】 右膝关节内侧半月板撕裂,右膝关节骨性关节炎,高血压病   【分析总结】 一、单髁置换术也叫做部分膝关节置换术,常用与膝关节内侧狭窄,骨性关节炎的治疗。 二、全膝置换术是指将整个关节面进行修复以后,用全膝置换的假体进行置换。 三、临床上,不少患者骨关节炎患者更多的是内侧单侧间室的磨损,即只是磨坏了一部分,而另外一部分是好的,这时完全没有必要用一个大的全膝假体进行全部置换,而采用一个小的像软骨垫样的结构进行部分置换,这样可以减少创伤、手术时间缩短,同时术后的功能恢复时间也比较短。 四、膝关节单髁置换术适用于以下适应症1.单间室的骨关节炎或创伤性关节炎。 2.单胫骨髁或平台的陈旧性骨折。 3.膝内/外翻畸形15°。 4.二或三间室病损者。
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宫颈CINII-III级伴抑郁症患者的麻醉 关键疾病:CINII-III级+轻度抑郁症 【一般资料】 女性,30岁,无 【主诉】 检查发现宫颈病变9天。 【现病史】 患者平素月经规律,12岁初潮,月经周期30天,持续7天,末次月经2021.6.26 ,量中,偶有痛经,无异常白带及同房接触性出血史。患者从未行妇科检查,3月前武汉市中心医院行人工流产术,2021-05-13该院高危型HPV 16阳性,5-17 TCT:未见上皮内病变细胞或恶性细胞。于2021-07-05该院行阴道镜下宫颈+宫颈管活检,2021-07-06活检结果示:1.(宫颈3-4、6、9-10、12点)慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生,(宫颈6点)局部细胞排列密集,CIN病变可能,建议免疫组化检测(2号片行P16、Ki-67)。2.(宫颈管)粘膜呈慢性炎。2021-07-13免疫组化结果补充报告示:(宫颈6点)部分鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变(CIN II-II级)伴累及腺体。免疫组化:P16(+),Ki-67示(上皮下2/3-全层+)。今日来院要求手术,门诊检查后以CINII-III累及腺体收入院。病程期间,患者精神食欲及睡眠正常,体力体重无明显改变,大小便正常。 【既往史】 平素身体健康,无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史,无外伤史及手术史,无不良嗜好,无家族遗传病史及传染病史。患者今年1月因情绪低落外院就诊考虑轻度抑郁症现口服马来酸氟伏沙明片和舒肝郁结胶囊,目前症状已改善。 【查体】 T:36.3℃,P:66次/分,R:16次/分,BP:100/60mmHg。步入病房,精神、面色尚好,皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及明显肿大,颈软,甲状腺未触及明显肿大,心肺未闻及明显异常,腹软,无压痛,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。 专科情况:外阴已婚经产型;阴道畅,未见明显出血或异常分泌物;宫颈肥大、糜烂,无接触性出血;子宫常大,无压痛、反跳痛;双侧附件区未触及明显异常。 【辅助检查】 门诊及院外重要检查结果:2021-05-13武汉市中心医院高危型HPV 16阳性,5-17 TCT:未见上皮内病变细胞或恶性细胞。于2021-07-05该院行阴道镜下宫颈+宫颈管活检,2021-07-06活检结果示:1.(宫颈3-4、6、9-10、12点)慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生,(宫颈6点)局部细胞排列密集,CIN病变可能,建议免疫组化检测(2号片行P16、Ki-67)。2.(宫颈管)粘膜呈慢性炎。2021-07-13免疫组化结果补充报告示:(宫颈6点)部分鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变(CIN II-II级)伴累及腺体。免疫组化:P16(+),Ki-67示(上皮下2/3-全层+)。 入院后血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。心电图正常。胸片未见明显异常。肝胆脾胰肾彩超未见明显异常。子宫附件彩超示:左侧卵巢:46x44mm 内可见35x32mm的无回声,其内可见间隔光带及细密光点。 【初步诊断】 CINII-III级,轻度抑郁症 【诊断依据】 女患,30岁,检查发现宫颈病变9天。既往2021-01因情绪低落外院就诊考虑轻度抑郁症口服马来酸氟伏沙明片和舒肝郁结胶囊,目前症状已改善。体格及专科科检查: 外阴已婚经产型;阴道畅,未见明显出血或异常分泌物;宫颈肥大、糜烂,无接触性出血;子宫常大,无压痛、反跳痛;双侧附件区未触及明显异常。门诊及入院检查相关资料:2021-05-13武汉市中心医院高危型HPV 16阳性,5-17 TCT:未见上皮内病变细胞或恶性细胞。于2021-07-05该院行阴道镜下宫颈+宫颈管活检,2021-07-06活检结果示:1.(宫颈3-4、6、9-10、12点)慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生,(宫颈6点)局部细胞排列密集,CIN病变可能,建议免疫组化检测(2号片行P16、Ki-67)。2.(宫颈管)粘膜呈慢性炎。2021-07-13免疫组化结果补充报告示:(宫颈6点)部分鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变(CIN II-II级)伴累及腺体。免疫组化:P16(+),Ki-67示(上皮下2/3-全层+)。入院后血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。心电图正常。胸片未见明显异常。肝胆脾胰肾彩超未见明显异常。子宫附件彩超示:左侧卵巢:46x44mm 内可见35x32mm的无回声,其内可见间隔光带及细密光点。 【鉴别诊断】 子宫颈恶性肿瘤:可有异常阴道出血流液,肿瘤一般生长迅速,晚期发生转移。患者已行宫颈活检,宫颈锥切可进一步明确诊断。 【诊治经过】 诊疗计划:1、完善相关辅助检查:血尿常规、肝肾功能、心电图、B超等 2、上报上级医师 3.阴道准备,择期手术。 入院后完善相关检查,与患者建立良好关系,取得信任,交代手术方案与诊疗情况。 麻醉前访视:麻醉医生与患者交谈,建立良好沟通,交代麻醉方式与麻醉中注意事项,消除患者紧张情绪,并指导患者禁食禁饮及服药。患者抑郁症诊断明确,属于轻度,服药后症状轻,可耐受麻醉。ASA2级,心功能2级。拟在插管全麻下行冷刀宫颈锥切术。 麻醉简要经过:入室开放静脉,常规监测NIBP SPO2 HR RR PETCO2 等,静脉顺序给予长托宁0.3mg,咪达唑仑2mg,依托咪酯乳剂20mg,舒芬太尼25ug,顺式阿曲库铵12mg,5min后经口可视喉镜插管,核对无误后接麻醉机行控制呼吸,术中平顺,低流量吸入七氟烷,静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚维持麻醉,术毕停药,镇痛,患者苏醒平稳,未用拮抗药,吸空气观察10min饱和度98%左右,给予心理护理,送往病房交班,保持病房环境安静光线合适。嘱术后4小时后饮温水,恢复服药。暂禁食。术后随访未见明显麻醉后相关并发症。 手术简要经过:手术简要经过:麻醉成功后,患者截石位,常规消毒铺巾,暴露术野,探查见:子宫颈肥大,糜烂,扪及子宫前位,正常大,质中,双侧附件区未及异常。取宫颈锥高1.5cm,直径2cm冷刀锥形切除部分宫颈,锥形切除部分宫颈,用1/0可吸收线两针两线法缝合创面,检查创面无明显渗血,置凡士林纱条于宫颈管,置凡士林纱条1根及干纱布1块碘伏纱布1块压迫。置保留尿管,肛查无异常。清点纱布器械无误,术毕。术后输液抗感染(五水头孢唑林钠2g静滴qd)对症治疗,术后双下肢血管彩超示:左侧小腿下段一肌间静脉血流淤滞,加用低分子肝素预防性抗凝,嘱适当下床活动;术后病检回报为(宫颈)慢性子宫颈炎伴鳞状上皮增生,其中局灶区高级别上皮内瘤变(CINII级),锥尖区鳞状上皮湿疣样变,手术切缘切片上未见肿瘤细胞。术后四天出院。 【诊断结果】 CINII-III级,轻度抑郁症 【分析总结】 1.抑郁症是一种常见的心境障碍,可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。近年来抑郁症患者有逐年增加的趋势,且服用药物对患者的病理生理有很大影响,因此,麻醉医师有必要熟悉精神病患者的麻醉处理,除根据抑郁症病患者的病理、生理特点实施麻醉与监测外,在药物的选择和应用方面需慎重。2.抑郁症患者的麻醉管理中,有一点很重要就是需要在手术之前与患者建立良好的沟通,以消除患者对手术以及麻醉的恐惧、焦虑感。减少患者在手术和麻醉过程中加重抑郁症程度的情况。另需详细地了解患者的用药的情况、药物的种类、用药的时间、药物的剂量等等,制定一个完善的麻醉计划。 3.该患者服用马来酸氟伏沙明片和舒肝郁结胶囊,前者为唯一具有单环结构的选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂,通过选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT的再摄取,增加突触间隙 5-HT的有效浓度而产生抗抑郁作用,是目前已知选择性最高的5-HT再摄取抑制剂之一,其作用强于氟西汀、阿米替林、丙米嗪、地昔帕明,但比帕罗 西汀、舍曲林弱。氟伏沙明对多巴胺及去甲肾上腺素的摄取几乎无影响,对α和β肾上腺素受体、M胆碱受体、组胺H1-受体等无亲和力,也不影响单胺氧化 酶的活性,本品不良反应少,与麻醉药几无协同作用,后者为中成药。 4.总之抑郁症患者的麻醉需在围麻醉期做好心理干预,有效沟通,使其配合,并充分了解其用药情况及患者内环境情况,若患者服用TCA或者MAOIs,需停药2周方能手术。麻醉中避免使用氟烷或安氟醚,以防出现快速型心律失常或运动性癫痫。
第12胸椎压缩性骨折椎体成形术后怎么护理才棒棒哒? 关键疾病:第12胸椎压缩性骨折 【一般资料】 男性,65岁,退休人员 【主诉】 外伤后腰部肿痛,活动受限11天。 【现病史】 该患者于11天前在家不慎滑倒,伤及腰背部,导致肿痛,活动受限,曾就诊于当地医,拍片后诊断为第12胸椎压缩性骨折,卧床休息后患者腰部疼痛未见缓解并伴腹胀,现患者前来我院就诊,经门诊检查并阅片后以第12胸椎压缩性骨折收入院,现症:腰部疼痛,活动受限,饮食二便正常,夜眠差。 【既往史】 既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省辽源市,偶尔吸烟,经常饮酒。25岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母已故,兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.2℃,P:81次/分,R:18次/分,BP:125/76mmHg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况:平车推入病房。脊柱无明显畸形,生理曲度存在,第12胸椎棘突压痛(+),叩痛(+),腰椎活动受限。双下肢直腿抬高试验(+),双下肢皮肤感觉正常,肌力正常,病理反射未引出。 【辅助检查】 自带腰椎X线片示第12胸椎压缩性骨折,椎体前缘变扁。 【初步诊断】 第12胸椎压缩性骨折。 【诊断依据】 外伤后腰部肿痛,活动受限11天。平车推入病房。脊柱无明显畸形,生理曲度存在,第12胸椎棘突压痛(+),叩痛(+),腰椎活动受限。双下肢直腿抬高试验(+),双下肢皮肤感觉正常,肌力正常,病理反射未引出。自带腰椎X线片示第12胸椎压缩性骨折,椎体前缘变扁。 【鉴别诊断】 1.该病与软组织损伤相鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。放射线片:前者见皮质不连续,甚至断裂粉碎,后者无。 2.病理性骨折:轻微外力致伤史,多有既往癌性疾病史,骨折后症状相似,X线片可见局部骨质破坏,全身骨扫描有核素浓聚区,与本患不符。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、两对半、血糖、心电、离子、出凝血时间),给予一级护理,普食,结合腰椎X线片可明确诊断:第12胸椎压缩性骨折。术前检查回报正常,无明显手术禁忌,术晨禁食水,术区备皮,于入院第三天在局麻下行第12胸椎压缩性骨折椎体成形术,手术顺利。 术后腰部制动,给予头孢地嗪钠1.5g兑入0.9%氯化钠注射液150ml日2次静点,抗感染治疗;大株红景天10ml兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点,活血化瘀治疗;银杏叶提取物注射液20ml兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点,活血通络治疗;乙酰谷酰胺注射液0.4g兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点,营养神经治疗。切口定期碘伏换药。治疗2周后患者腰背部疼痛减轻,无压痛及叩击痛,活动正常,病情好转予以出院。嘱患者定期门诊复查,病情有变化随诊。 【诊断结果】 第12胸椎压缩性骨折。 【分析总结】 临床上胸椎骨折比较常见,治疗上多采取椎体成形术,有利于患者早期进行功能锻炼,促进功能恢复,可以减少卧床并发症的发生。 本例患者外伤后腰部肿痛,活动受限。结合查体及腰椎X线片可明确诊断为第12胸椎压缩性骨折,选择行第12胸椎压缩性骨折椎体成形术治疗,术后患者腰部制动,给予抗炎、活血通络、营养神经对症治疗。需要卧硬板床休息,卧床期间建议在他人帮助下进行轴线翻身,保证头、肩部和腰、腿保持在一条轴线上翻身,保持脊椎平直,避免身体躯干出现扭曲。由于卧床会导致血流缓慢,建议多活动、多按摩下肢,加快血流速度,促进下肢静脉血液的回流。指导患者在床上加强四肢肌肉力量锻炼和关节的屈伸锻炼,术后3-4天左右建议在胸围外固定带的保护下逐渐下地活动,早期首先要训练站立、平衡,逐渐再开始行走,同时注意安全,避免发生摔倒,建议三个月左右拍片复查。
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HPV感染后发展至CINI级的活检 关键疾病:宫颈低级别鳞状上皮内瘤变(CINI级)+宫颈人乳头瘤病毒感染+慢性子宫颈炎+宫颈潴留囊肿 【一般资料】 女性,47岁,文员 【主诉】 发现宫颈高危型HPV感染10月余。 【现病史】 患者诉2019年8月做宫颈癌筛查时行宫颈液基细胞学检查,提示ASC-US,人乳头瘤病毒检测HPV-52型阳性,在本市人民医院行宫颈活检术,术后病理诊断为“慢性宫颈炎”并予宫颈放药治疗3个月,之后未予复查。至2020年06月22日到我院门诊进行复查,予查HPV-52结果仍为“阳性”;宫颈细胞NDA定量检测结果为“可见DNA倍体异常细胞(≥3个)”;阴道镜检查提示“宫颈病变性质待查”;同时行血常规、支原体培养、衣原体检测结果无异常;白带常规提示:清洁度Ⅲ,白细胞+++。建议其住院进行诊治,2020年6月28日门诊拟诊“宫颈病变?”收住院。入院时一般情况:带下量中,色黄,质稠,无异味,无腹痛,无尿急尿频,无肛门坠胀感,饮食睡眠正常,二便正常。 【既往史】 既往史:否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”病史,否认结核病等传染病史,无重大外伤、手术、中毒及输血史,无药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生生长于原籍,未到过传染病疫区,无吸烟等不良生活嗜好,生活及工作条件一般,否认冶游史。 月经及婚育史:经初潮13岁,6/30天LMP2020年05月13日,月经量中,色红,无痛经。适龄结婚,G3P1,顺产1子,人流2次,放环避孕。配偶、子女均体健。             家族史:否认家族成员中有遗传病及传染病病史。 【个人史】 出生生长于原籍,未到过传染病疫区,无吸烟等不良生活嗜好,生活及工作条件一般,否认冶游史。 【查体】 T:37℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:130/85mmHg。一般情况:神清,精神可,发育正常,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜:皮肤粘膜、巩膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌,皮肤弹性好。    淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头颅外形无畸形,头发色泽正常,无秃发。眼眶外形无畸形,双眼睑无水肿,眼球活动正常,睑结膜无水肿及充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。鼻翼无扇动,通气畅,鼻中隔无弯曲,嗅觉无异常,鼻窦区无压痛。口角无歪斜,口唇无紫绀,伸舌居中,双扁桃体无肿大,咽部无充血。 颈部:颈软无强直,两侧对称,无颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。 胸部: 胸廓:外形无畸形,两侧对称,双侧乳房对称。肋间隙正常,无扁平胸、鸡胸及漏斗胸,无局部隆起或凹陷,无静脉曲张。运动正常。局部无压痛。  肺脏:呼吸运动两侧一致,呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。  心脏:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围正常。心前区无抬举样搏动,未触及震颤及心胞摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR80次/分,未闻及早搏,心音尚有力,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。 腹部:腹平坦,无肠型、蠕动波及异常搏动。腹肌软,全腹无压痛,肝脾肋缘下未触及,胆囊、肾未触及。肠鸣音4-5次/分,未闻及气过水声及血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器:女性生殖器发育正常,肛门、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。双下肢无肌肉萎缩,关节活动障碍,双上肢外观正常,关节活动自如,四肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:外阴发育正常,阴道通畅,分泌物量中,色黄,质稠,宫颈阴道面可见柱状上皮移行异位表现,异位上皮眼观稍红,糜烂状,无活动性出血,无接触性出血,宫颈阴道面可见多发潴留囊肿,部分表面呈暗紫色,双合诊:子宫常大,无压痛触痛,宫颈无摆举痛,双侧附件未触及包块,无压痛。子宫附件活动度好。 【辅助检查】 2020年06月22日,本院门诊查: 1.人乳头瘤病毒检测:HPV-52阳性。 2.宫颈细胞NDA定量检测:可见DNA倍体异常细胞(≥3个)。 3.阴道镜:宫颈病变性质待查。 4.白带常规提示:清洁度Ⅲ,白细胞+++。 血常规、支原体培养、衣原体检测未见异常。 【初步诊断】 宫颈病变性质待查,宫颈人乳头瘤病毒感染,慢性子宫颈炎,宫颈潴留囊肿 【诊断依据】 1.因“检查发现宫颈病变10月余”入院。 10月余前宫颈活检有“慢性宫颈炎”、HPV检测高危型52型为阳性。 2.妇科检查:宫颈阴道面可见柱状上皮移行异位表现,异位上皮眼观稍红,糜烂状,无活动性出血,无接触性出血,宫颈阴道面可见多发潴留囊肿,部分表面呈暗紫色,双合诊:子宫常大,无压痛触痛,宫颈无摆举痛 3.辅助检查:2020年06月22日复查HPV-52阳性,宫颈细胞NDA定量检测:可见DNA倍体异常细胞(≥3个)。阴道镜:宫颈病变性质待查。白带常规提示:清洁度Ⅲ,白细胞+++。血常规、支原体培养、衣原体检测未见异常。 【鉴别诊断】 患者入院时考虑有宫颈病变,倾向于宫颈癌前病变,诊断方面根据持续的高危型HPV病毒感染而主要是考虑有低级别或者高级别宫颈上皮内瘤变的可能性较大,由此发展至宫颈癌的可能性较小,因此在鉴别诊断方面,目前因尚未能确诊,亦无法有明确的疾病与之进行鉴别诊断。 【诊治经过】 1.入院后予完善相关辅助检查,进行凝血功能、肝肾功能、血糖等检验、心电图检查等以了解有无进行宫颈活检以及相关药物治疗的禁忌。 2.查无禁忌后于6月29日予行宫颈活检术,予宫颈活检钳取宫颈3/7/11/12点处的组织各一块,分袋送病理检查,术中出血不多,术后予宫颈堵塞无菌纱块压迫止血,24小时后取出,观察宫颈面无活动性出血。取活检前后予奥硝唑静脉用药进行预防术后感染的治疗,之后阴道放置中药栓剂并口服妇科千金片等中成药进行慢性宫颈炎的治疗,宫颈潴留囊肿未做治疗,出院后予定期复查即可。 3.病理检查意见:(1)(宫颈7点、12点)慢性炎伴糜烂、局部鳞化累腺,局部低级别鳞状上皮内瘤变(CINI级)伴表浅挖空细胞形成,(宫颈11点)并累腺。(2)(宫颈3点、11点)慢性炎伴糜烂、局部鳞化,局部鳞化上皮伴表浅挖空样细胞。提示有宫颈癌前病变形成,但目前为低级别病变,挖空细胞符合人乳头瘤病毒感染导致的细胞变化。 4.术后恢复良好,予出院,并嘱半年后返院复查一次。 【诊断结果】 宫颈低级别鳞状上皮内瘤变(CINI级),宫颈人乳头瘤病毒感染,慢性子宫颈炎,宫颈潴留囊肿 【分析总结】 1.本地患者年龄处于更年期阶段,此阶段内比较容易发生子宫内膜以及宫颈恶性病变。 2.患者10个多月前门诊检查并且做了病理,并且做了宫颈活检病理检查提示是宫颈炎,当时有高危型52型病毒的感染,并没有检查到有宫颈上皮内病变的发生。经过药物治疗,10个月后再次复查HPV52仍然为阳性,阴道镜检查提示有宫颈上皮内病变的可能,这种情况下就需要进行宫颈活检来确定是否有宫颈上皮内病变。最后病理检查提示有低级别上皮内瘤变,这样的情况考虑患者感染52型HPV较长一段时间,属于持续感染的一个情况,因为之前并没有进行过宫颈癌筛查以及HPV的检测,所以不能明确初期感染的情况。从这方面说明了,有性生活后每年进行一次宫颈细胞学的筛查,30岁以后做宫颈癌筛查结合HPV检测来对宫颈癌进行筛查是很必要的。患者目前仅为低级别上皮内病变,可以考虑做宫颈锥切手术切除病灶。也可以仅进行宫颈慢性炎症的治疗,改善宫颈局部的免疫状态,也有可能促使低级别病变有好的转归。从低级别病变发展到高级别病变至癌变,也需要较长的一个时间,也有发生自然转归正常的一个概率,将情况向患者说明后,患者选择暂时不做手术治疗,据嘱咐患者半年后返院复查。 3.知识点: 宫颈癌是最常见的妇科肿瘤,发病率在女性恶性肿瘤中居第2位,仅次于乳腺癌。 宫颈癌的病因有两个方面,一是行为危险因素(如性生活过早多个性伴侣,多孕多产,社会经济地位低下,营养不良和性混乱等),二是生物学因素(包括细菌,病毒和衣原体等各种微生物的感染)。在这些因素当中,HPV感染与宫颈癌发生的因果关系目前是很确定的,有研究表示大概90%左右的宫颈癌的发生,和高危型HPV的持续感染有直接关系的。当发生HPV感染后,在其他共刺激因子协同作用的情况下就容易导致宫颈癌的发生,有研究人员总结宫颈癌发生的共刺激因子主要有以下这些:吸烟;生殖道其他微生物的感染,如单纯疱疹病毒淋球菌,衣原体和真菌等,可提高生殖道对HPV感染的敏感性; 性激素影响:激素替代和口服避孕药等; 内源或外源性因素引起免疫功能低下。 宫颈癌筛查:一般建议在有性生活后,每年做一次宫颈细胞学检查。30岁以后可以结合宫颈细胞学检查和HPV检测进行双重筛查,与其发现早期宫颈上皮内病变。 宫颈癌的预防:可以注射 HPV疫苗,通过预防HPV的感染来预防70%以上的宫颈癌的发生。目前可以使用的疫苗有2价、4价以及9价。在开始第1次性生活之前即接种疫苗保护作用是最大的。
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