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口服双抗药物会厌囊肿术后出血一例的麻醉处理关键疾病：术后咽部出血【一般资料】男性,58岁,退休干部【主诉】会厌囊肿术后2周出血1天【现病史】患者于2周前在全麻下行支撑喉镜会厌囊肿切除术，术后给予抗炎、止血、护胃支持治疗，于1周前出院。患者昨日咳嗽后有血性分泌物，今日增多，来院就诊，以术后咽部出血收入院。发病来，患者食欲、精神、体力、睡眠可，大小便正常。【既往史】 2018年、2019年两次安置心脏支架，有脑梗病史、高血压病史（口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶胶囊、硫酸氢氯吡格雷片），有胃出血病史，有痛风病史，无药物及食物过敏史。【查体】 T:36℃ ,P:80次/分,R:15次/分,BP:107/70/mmhg。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心率79次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：咽部见血性分泌物，会厌稍肿胀，会厌舌面创面有少许渗血。【辅助检查】术中急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。2020-08-28 15:56 血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。复查血常规：红细胞 2.87×10^12/L、血红蛋白 81 g/L、红细胞压积 23.9 %、中性细胞数 8.30×10^9/L、中性细胞比率 87.80 %、淋巴细胞数 0.84×10^9/L、淋巴细胞比率 8.90 %、嗜酸性粒细胞 0.00×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.00 %。患者贫血今输血治疗后明显改善。2020-08-29 09:25 凝血四项：凝血酶原时间 12.30 s、国际标准化比值 1.03、活化部分凝血活酶时间 25.70 s、凝血酶时间 13.90 s、纤维蛋白原 2.99 g/L 正常。2020-08-29 08:43 肾功能：尿素 12.87 mmol/L，肝功能：总胆红素 21.5 umol/L、谷草转氨酶 10 U/L、总蛋白 60.7 g/L、白蛋白 39.4 g/L，电解质：钾 4.48 mmol/L。【初步诊断】 1.术后咽部出血 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉支架植入后状态 4.痛风 5.脑梗死个人史【诊断依据】 1、病人主诉：会厌囊肿术后2周出血1天。1.仰卧位，全麻起效后，常规术区消毒，包头，铺巾。 2.盐酸赛洛唑啉棉片行双侧鼻腔收缩十分钟，1%利多卡因（混少许肾上腺素）做左侧鼻腔外侧壁粘膜浸润麻醉。 3.导入0度镜，检查：灰白色半透明表面光滑新生物自上颌窦口坠入中鼻道及总鼻道。 4.切除左侧钩突，开放上颌窦，完整切除息肉样物，动力系统切除上颌窦内息肉样物。 5．填塞双侧鼻腔止血。 6.术毕，手术顺利，出血少，全麻苏醒后用推车送入病房。标本送病检。 2、既往史：2018年、2019年两次安置心脏支架，有脑梗病史、高血压病史（口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶胶囊、硫酸氢氯吡格雷片），有胃出血病史，有痛风病史，无药物及食物过敏史。 3、体格检查：咽部见血性分泌物，会厌稍肿胀，会厌舌面创面有少许渗血。 4，急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。2020-08-28 15:56 血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。【鉴别诊断】 1.会厌炎患者咽痛、吞咽痛，可伴发热、咳嗽、呼吸困难，检查见会厌充血、肿胀，抗炎治疗有效。 2.咽肿瘤患者咽部异物感，检查见咽新生物，病理检查可确诊。【诊治经过】诊疗计划：1、抗炎、止血治疗；2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图等； 3、必要时全麻下手术止血。完善鼻药相关检查后备血急诊入室，静脉快速顺序诱导，长托宁0.2mg，舒芬太尼25ug，依托咪酯乳剂20mg，顺苯14mg。助手压迫环状软骨处，可视喉镜下插入ID7mm加强型气管导管，立即套囊充气，听诊双肺呼吸音清晰对称后接麻醉机行控制呼吸，术中小剂量吸入七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼丙泊酚及小剂量右美托咪定维持麻醉，术中平顺，快速输悬浮少白细胞红细胞3.5u。术毕停药待患者完全苏醒后吸尽气管及咽腔口腔内分泌物后拔管，停止吸氧10min饱和度95%以上送入ICU继续观察治疗。手术简要经过：1.仰卧位，全麻成功后，常规消毒、包头、铺巾。导入喉镜，检查见咽部较多血性分泌物，有凝血块，会厌舌面左侧创面有活动性出血。棉球压迫止血后电凝术创止血。术中出血量约100ml。术中急查动脉血气分析示血红蛋白血红蛋白 60 g/L，红细胞压积 20 %。急查血常规：红细胞 1.03×10^12/L、血红蛋白 26 g/L、红细胞压积 9.2 %、平均血红蛋白量 25 pg、平均血红蛋白浓度 286 g/L、中性细胞比率 78.60 %、淋巴细胞数 0.52×10^9/L、淋巴细胞比率 14.50 %、嗜酸性粒细胞 0.01×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板压积 0.05 %、平均血小板体积 8.30 fl、大血小板数目 9.00×10^9/L。示患者急性失血，重度贫血，术中紧急输入浓缩红细胞 3.5U，经过顺利，患者无明显输血不良反应。ICU给予吸氧、补液、抗炎止血护胃降压降脂等治疗。继续输入冰冻血浆300ml。观察有无咽部出血、输血不良反应。术后一周痊愈出院。【临床诊断】 1.术后咽部出血 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉支架植入后状态 4.痛风 5.脑梗死个人史【分析总结】 1，这是一PCI术后会厌囊肿术后出血的麻醉病例。 2，会厌囊肿是喉囊肿的一种，目前临床上对有症状的会厌囊肿主要实施手术治疗，术后2周左右创面伪膜脱落。常用的手术方式有二氧化碳激光、低温等离子刀以及传统的手术方式，目前上低温等离子刀切除会厌囊肿比较有优势。术后咽痛程度较其他手术方式轻，恢复快。术后伪膜脱落的时间和术后饮食也有关，术后避免进食坚硬食物及辛辣刺激食物，适宜进食半流软食，以免进食硬物刮伤创面，造成伪膜强行剥离出现出血。 3，本例患者基础疾病较多，罹患高血压、冠心病、脑梗、痛风、胃出血等病史，2018年、2019年两次安置心脏支架（右冠近中段置入4.0*35mm¡4.0*20mm支架两枚），长期服用双抗（氯吡格雷，拜阿司匹林肠溶片）及口服硝苯地平缓释片，马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙等药物，行会厌囊肿切除术前停止口服抗血小板制剂1周，出院后继续服用上述药物，血压控制不佳，加上术后饮食未遵医嘱，导致术后出血，患者精神紧张，情绪低落，给予心理疏导后拟在全麻下行手术，按照饱胃处理，因会咽部手术，清醒插管有困难，准备吸引器，实施快速诱导，助手按压环状软骨封闭食道入口，快速插管后套囊充气，接麻醉机行控制呼吸，术毕患者完全清醒肌力恢复后才拔除气管导管，停止吸氧10min，SPO295%以上送回ICU继续观察治疗。 4，对于本例麻醉的体会是：急性大出血患者常常情绪紧张，急查血常规术前准备同时应该进行心理疏导安抚情绪，按照饱胃处理，清醒插管困难时实施气管插管时由助手给予按压环状软骨封闭食道口避免肌松剂生效后返流误吸，拔管时机必须待患者清醒，可自行吞咽咳嗽后拔管，严禁深麻醉下拔管。另外口服双抗药物患者的麻醉严格按照指南进行，必要时动态监测凝血功能血常规。

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妊娠剧吐伴有酮症及电解质紊乱的处理关键疾病：妊娠剧吐伴酮症及电解质失衡【一般资料】女性,39岁岁,农民【主诉】孕3月余，呕吐2月余，加重20天。【现病史】平素月经规则，末次月经为2020年02月24日，停经1月余测尿HCG阳性，孕后有明显恶心、厌食、软困等早孕反应，偶有腹痛及腰胀。孕前孕后均未服用过叶酸。恶心等症状一直未消失，最近2月余开始出现呕吐，进食减少，近20天来呕吐变频繁及加重，进食后即发生呕吐，吐出物均为胃内容物，无咖啡样物及胆汁样物，伴有软困无力及头晕，无上腹部疼痛、无腹泻、无发热及阴道流血，曾在外院住院治疗，症状均未见明显好转，今日到我院就诊并要求住院治疗。拟“妊娠剧吐”收入院，入院时一般情况：神清，精神欠佳，有呕吐，乏力，偶有下腹胀痛及腰酸，睡眠不良，二便正常。【既往史】既往有胃病史，否认有“高血压”、“糖尿病”及“冠心病”等慢性及重大疾病病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。夫妻感染和睦，居住环境尚好，无不良生活嗜好。 14岁月经初潮，经期4天，周期30天左右。LMP2020-2-24，月经量及色均正常，无痛经。离异再婚，孕3产2，前两孩与前夫所生，分别生于2002年（顺产）及2008年（剖宫产），人流1次。二孩子及家人体健。【查体】 T:36.8℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:112/60/mmhg。一般情况：神清，精神欠佳，倦怠面容，自动体位，问题切题，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部甲状腺等均未查及异常。胸廓外形正常，双侧乳房对称，乳头无凹陷、未触及包块，无压痛。心肺四诊未及异常。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹隆起增大如孕月，下腹可见一横向陈旧性手术疤痕长约12cm，全腹无压痛，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹部可及宫缩，肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。外生殖器、肛门、会阴：女性外生殖器，肛门会阴未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾，双下肢轻度水肿。四肢肌力及肌张力正常神经系统:生理反射存，病理反射未引出。专科情况：子宫增大，质软，无压痛，宫高脐上一指，腹围88cm，胎心音150次/分，外阴发育正常，无异常分泌物，无异味，已产型，未行内检。【辅助检查】 2020年06月11日我院门诊胎儿B超检查：宫内妊娠，胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周，脐带插入口位于胎盘边缘。胎儿双顶径2.8cm，股骨1.9cm，羊水最大暗区3.5cm，厚度1.4cm。【初步诊断】 1、妊娠剧吐 2、球拍状胎盘 3、高龄经产妇 4、剖宫产史的妊娠 5、孕4产2孕15周【诊断依据】 1、孕妇39岁，年龄≥35岁，为高龄孕妇。末次月经2月24日。曾顺产及剖宫产娩两孩，人流1次。因孕3月余，呕吐2月余，加重20天入院，入院前进食即吐。 2、查体：子宫增大与孕月相符，宫高耻骨联合上二横指，腹围88cm，胎心音150次/分。 3、06月11日我院门诊胎儿B超检查：胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周，脐带插入口位于胎盘边缘。【鉴别诊断】妊娠剧吐主要与葡萄胎、以及其他可能引起呕吐的疾病如肝炎、急性胃肠炎等相鉴别。 1、葡萄胎：通过B超检查可见雪花状回声，未见正常胎儿进行鉴别。 2、急性阑尾炎：可以有恶心或伴有呕吐，但多见伴持续性腹痛，且多从上腹部开始，经脐周转至右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，通过体格检查及病史可鉴别； 3、急性胰腺炎：可有进食后短时间内出现上腹部痛，恶心、呕吐、发热和血胰酶升高，查体及实验室检查、B超检查可鉴别。 4、妊娠合并急性胃肠炎：除恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛，肠道感染伴有腹泻，发热，大便检查可鉴别。【诊治经过】一、完善相关检查检验：血尿常规，肝肾功能、电解质等项目，了解有无酮症及低钾等异常，有无肝功能损害等。二、通过检查明确存在酮症及低钾，肝肾功能无明显的异常。因呕吐剧烈，不能进食，入院后先予以禁食，减轻食物对消化道的刺激，减少呕吐，通过静脉输液补足每天生理需要液量以及营养物质需求、监测尿量变化、记录24小时出入量，减轻患者心理紧张度。药物方面： 1、5%葡萄糖液500ml+维生素C 2g+维生素B6 0.2g+10%氯化钾液1.5g 静滴 Bid(注意监测尿量） 2、复方氯化钠液500ml 静滴 Qd 3、0.9%氯化钠液250ml +碳酸氢钠液5g 静滴 Qd 4、乳酸钠林格液500ml、转化糖电解质液250ml、20%脂肪乳液250ml分别静滴，Qd。 (注：1-4为长期医嘱用量） 5、入院第1个24小时内，因未能进食，额外临床医嘱静脉补液量：5%葡萄糖氯化钠液500ml、5%葡萄煻注射液1000ml、乳酸钠林格注射液500ml，第1天入量为4500ml，监测尿量正常。入院第2天，呕吐症状稍有减轻后，尝试进食少许流质，不限制进食时间，以进食后不发生呕吐为度。输液量维持长期医嘱的2250ml量。至入院后第4天呕吐症状明显缓解，已经能稍正常进食半流质食物，当天液量入毕，停止静脉补液。 6、入院后当天即开始予中药：生姜、陈皮、姜半夏、硝仁、姜竹茹各10g粉剂混合后调成膏进行内关穴、足三里穴、中脘穴等贴敷，每天一次，也对缓解呕吐程度起到了很好的作用。住院治疗8天，痊愈出院。【临床诊断】 1、妊娠剧吐伴酮症及电解质失衡 3、妊娠合并中度贫血 4、高龄经产妇 5、剖宫产史的妊娠 6、球拍状胎盘 7、孕4产2孕17周【分析总结】 1、妊娠剧吐发生的原因不明。本例患者孕早期即有恶心呕吐等早孕反应，至孕11周左右出现剧烈的呕吐表现，可能和孕妇年龄较大、曾有过剖宫产史、再婚生育，而导致精神紧张、焦虑、忧虑等心理因素的影响有关系。患者有慢性胃病史，呕吐也有可能和维生素缺乏、幽门螺杆菌感染等有关系。因此治疗上除药物外，还要给予孕妇一定的心理疏导，嘱咐家人关心孕妇的感受，避免言语上的刺激，使情绪保持一个较好的状态，有利于减轻呕吐症状。 2、入院时有酮症酸中毒、电解质紊乱、中度贫血等表现，（尿常规酮体3+、血钾3.12mmol/L、血常规HGB98.1g/L），治疗上予以输液静脉补充水分、能量以及维生素，补钾等，纠正酸中毒及电解质平衡。每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上，预防酮症酸中毒等症状加重而导致胚胎发育受损。补钾期间注意尿量的变化。 3、治疗期间需要注意是否有维生素B1缺乏以及维生素K缺乏的并发症，必要时用药物补充相关的营养素。 4、结合中医穴位贴敷、艾灸等治疗，对妊娠剧吐的缓解也起到了很好的作用。 5、球拍状胎盘属于脐带附着位置异常的情况，一般不影响母体和胎儿，目前B超检查未提示有血管前置的情况存在，做好后继的孕期B超检查评估胎盘功能，嘱孕妇注意有无阴道出血情况，避免过度使用腹压及做剧烈运动等。

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一例宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的护理分享关键疾病：子宫内膜息肉高血压病Ⅰ级【一般资料】女性,65岁,退休人员【主诉】出现下腹部不适2天。【现病史】该患者老年女性，绝经12年。昨天因下腹部不适，就诊于我院妇科门诊，经彩超检查提示：内膜厚约0.4cm，宫腔线分离，宽0.45cm。可见0.7cm×0.4cm偏强回声团，未见明显血流信号。为求进一步治疗，今日来我院门诊要求住院，门诊遂以子宫内膜病变收入院。现偶有下腹部不适，无发热，饮食欠佳，睡眠欠佳，大便正常。【既往史】高血压病10年，最高血压150 / 85mmHg，现口服硝苯地平1片，每日3次，血压控制平稳。心脏不适1个月余，口服丹参滴丸10粒，每日2-3次口服，参芍片4片，每日2次口服。发现躯体化症状10余年，口服盐酸丁螺环酮2片，每日2次口服，盐酸舍曲林片1片，每日1次口服。否认糖尿病病史。无药物及食物过敏史；否认肝炎等传染病史。有计划免疫接种史。【个人史】出生吉林省榆树市，不吸烟，不饮酒。22岁结婚，初潮18岁，每次行经5天，末次月经日期53岁，月经周期30天，无痛经，经量一般，经期规则。配偶已故，父母已故，子女情况体健。【查体】 T:36.3℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:145/90/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。专科情况：妇科检查：外阴已婚型，阴毛分布稀疏，阴道通畅，粘膜萎缩，分泌物量少，色白，稀薄、无异味。宫颈光滑，萎缩，子宫前位，萎缩，活动度尚可，压痛（-），双侧附件未触及明显异常。【辅助检查】妇科超声：（经阴道）子宫前位，大小约3.7cm×3.0cm×2.8cm。轮廓：欠规则。肌壁回声：欠均匀。内膜厚约：0.4cm，宫腔线分离，宽0.45cm。可见0.7cm×0.4cm偏强回声团，未见明显血流信号。宫颈前后径：2.4cm，内回声欠均匀，右侧卵巢显示不清，左侧卵巢大小约1.8cm×0.9cm，左侧附件区可见大小约2.1cm×2.0cm囊性回声。超声提示：宫腔内改变，建议进一步检查或复查，左侧附件区囊性回声，请结合临床。【初步诊断】子宫内膜息肉高血压病Ⅰ级【诊断依据】 1、妇科检查：外阴已婚型，阴毛分布稀疏，阴道通畅，粘膜萎缩，分泌物量少，色白，稀薄、无异味。宫颈光滑，萎缩，子宫前位，萎缩，活动度尚可，压痛（-），双侧附件未触及明显异常。 2、妇科超声：（经阴道）子宫前位，大小约3.7cm×3.0cm×2.8cm。轮廓：欠规则。肌壁回声：欠均匀。内膜厚约：0.4cm，宫腔线分离，宽0.45cm。可见0.7cm×0.4cm偏强回声团，未见明显血流信号。宫颈前后径：2.4cm，内回声欠均匀，右侧卵巢显示不清，左侧卵巢大小约1.8cm×0.9cm，左侧附件区可见大小约2.1cm×2.0cm囊性回声。超声提示：宫腔内改变。建议进一步检查或复查，左侧附件区囊性回声，请结合临床。 3、高血压病10年，最高血压150 / 85mmHg。【鉴别诊断】 1、子宫内膜息肉，有月经多或不规则阴道流血，可有白带增多，行超声检查，宫腔镜检查及诊断性刮宫以明确诊断。现结合患者检查，此病可能性大。 2、子宫粘膜下肌瘤，根据患者病史及超声报告，暂可排除子宫粘膜下肌瘤的诊断。 3、子宫内膜恶性肿瘤与宫腔内异常增厚的内膜，需刮宫后待病理检查明确诊断，根据患者病史及检查，有此病可能性，待术后病理。【诊治经过】入院后患者完善相关检查，给予5%葡萄糖250ml加入喜炎平注射液250mg静点；口服硝苯地平1片，每日3次；口服丹参滴丸10粒，每日2-3次口服；参芍片4片，每日2次口服；口服盐酸丁螺环酮2片，每日2次口服；盐酸舍曲林片1片，每日1次口服。排除手术禁忌症，给予一级护理，术前备皮，术晨禁食水，于入院两天后在静脉全麻下行宫腔镜电切术，手术顺利，切除组织送病理，术后病理回报为内膜组织呈息肉样改变。术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢米诺钠2.0g静点，替硝唑氯化钠注射液100ml静点，以预防感染。经治疗病情好转后出院，出院后注意休息，加强营养，禁盆浴及性生活1个月。定期复查妇科彩超，病情有变化随诊。【临床诊断】子宫内膜息肉；高血压病Ⅰ级【分析总结】子宫内膜息肉是女性常见的妇科疾病，主要是由于激素水平过高、长期妇科炎症刺激导致的子宫内膜异常增生。子宫内膜息肉对女性的危害比较大，容易导致月经周期紊乱、经血量增加、经期延长、不规则阴道出血、不孕等并发症。如果息肉直径小于1cm，没有任何伴随症状，可随访观察，如果息肉比较大，出现阴道异常出血，分泌物有异味的症状时，就需要进行手术治疗。本例患者发现子宫内膜病变，结合妇科超声检查为子宫内膜息肉，治疗方案选择行宫腔镜电切术。宫腔镜手术是一种高科技的微创手术，可以直接检视宫腔内病变，手术会更精准，并且对子宫内膜的创伤小，术后出血少，恢复的比较快。术后一定要注意外阴的护理，做完宫腔镜手术后会出现阴道流血的现象，需要每天用碘伏擦洗外阴1-2次，并且勤换卫生巾、勤换内裤、避免感染。同时需要严密观察阴道流血量的多少，以及是否有异常疼痛、发热的现象。一般术后阴道流血3-5天就会干净。如果阴道流血多，要及时通知医生。术后需要卧床休息2天，保持外阴清洁干燥。一个月内禁止同房，不能洗盆浴，不能做重体力劳动。术后需要多吃富含蛋白质和维生素的食物，不要吃辛辣刺激性食物，以免加重病情。息肉术后复发率相对较高，需要定期进行复查。

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右锁骨中段粉碎性骨折手术治疗分享关键疾病：右锁骨粉碎性骨折【一般资料】男性,55岁,无业人员【主诉】外伤后右肩肿痛，活动受限1小时。【现病史】该患者诉于1小时前不慎滑倒，伤及右肩关节，导致肿痛，畸形，活动受限，急来我院，经门诊检查并拍片后诊断为右锁骨粉碎性骨折，并以右锁骨粉碎性骨折收入院。现症：右肩关节肿痛，活动受限，饮食、二便、睡眠均可。【既往史】既往身体健康，否认药物及食物过敏史，否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。正常接种。【个人史】出生吉林省长春市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。25岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。【查体】 T:36.5℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:140/86/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步态正常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；无听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率68次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。专科情况：右肩关节软组织肿胀，压痛（+），活动受限，锁骨中段处可触及骨擦感，末梢血运良，各手指活动正常，皮肤感觉正常。【辅助检查】右肩X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。【初步诊断】右锁骨粉碎性骨折【诊断依据】 1、外伤后右肩肿痛，活动受限1小时。 2、右肩关节软组织肿胀，压痛（+），活动受限，锁骨中段处可触及骨擦感，末梢血运良，各手指活动正常，皮肤感觉正常。 3、右肩X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。【鉴别诊断】骨折应与软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。【诊治经过】患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在臂丛神经阻滞麻醉下行右锁骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定手术治疗，术中可见肩骨折断端分离移位较重，可见多块游离骨块，给予复位，钢丝固定，并植入肽质钢板固定，于骨缺损处植入人工骨，活动右肩关节见骨折固定牢靠，手术顺利。术后给予0.9%氯化钠注射液250ml加入克林霉素1.20g静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.0g静点，0.9%氯化钠注射液50ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10 ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠60mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液150mg静点。定期换药，两周后拆线，切口甲级愈合，病情好转，右肩关节置于肩肘带外固定，末梢血运良好，各手指活动正常，办理出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。【临床诊断】右锁骨粉碎性骨折【分析总结】锁骨粉碎性骨折大部分是由于高能量损伤，比如高速坠落、车祸外伤以及重物砸伤导致的。由于锁骨骨折后不容易进行固定，保守治疗后容易出现骨折畸形愈合、肩关节活动受限等问题，在临床上都建议采用切开复位钢板内固定治疗。本例患者外伤后右肩肿痛，活动受限，锁骨中段处可触及骨擦感，X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。治疗方案选择行右锁骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定术。该患者骨折比较严重，采取植骨及钢板内固定术可以加强骨折处的稳定性，使内固定坚强，可以使骨折部位肌肉及邻近关节部位进行早期主动活动，防止出现肌肉废用性萎缩、深静脉血栓的形成，有利于骨痂生成及功能恢复。手术一个月后需要适当的进行肩关节功能练习，逐渐恢复关节的正常功能。三个月内不能进行剧烈活动，不能够提重物。三个月后拍片复查，需要根据骨折愈合情况再决定劳动强度。

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慢性腹泻，自行用药导致肝损害，并发肛周脓肿保守治疗1例关键疾病：肛周脓肿腹泻【一般资料】男性,24岁,警察【主诉】间断性腹泻5年，乏力、厌油腻半月，肛周肿痛3天。【现病史】患者5年前无明显诱因出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，无粘液脓血便，无腹痛，无里急后重及肛门下坠感，无发热。曾于当地诊断为“胃肠炎”，予口服“诺氟沙星”等治疗，症状略缓解，后每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，药物治疗缓解，长期反复发作，间断用药，自诉肠镜检查未见异常。半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，自行口服药物治疗，效果不佳，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，无寒战、高热、黄疸，未引起重视。3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛，无寒战、高热，无便血，为求系统诊治故来我院就诊，门诊以"肛周脓肿"收入院。【既往史】既往慢性腹泻病史5年，间断口服药物治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。【查体】 T:36.3℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:128/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：视诊：膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。指诊：包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，患者惧怕疼痛，未行肛门镜检查。【辅助检查】血常规示：白细胞：6.52*10^9/L,中性粒细胞比率52.60%,淋巴细胞比率40.70%,中性粒细胞数3.44*10^9/L,淋巴细胞数2.65*10^9/L。肝功能回报示：ALT：180.2U/L，AST101 U/L。肛周B超示：膝胸卧位肛周3点距表皮1.7cm可见一大小0.8*0.4cm低回声包块，边界欠清晰。提示：左侧低回声包块。【初步诊断】慢性腹泻药物性肝损害肛周脓肿【诊断依据】 1.青年男性，慢性病程，急性发作； 2.患者5年前出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，长期反复发作，间断用药。半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛； 3.查体：膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷； 4. 血常规示：白细胞：6.52*10^9/L,中性粒细胞比率52.60%,肝功能回报示：ALT：180.2U/L，AST101 U/L，肛周B超提示：左侧低回声包块。【鉴别诊断】 1.肛周皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，与肛门距离不等，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变轻浅，与肛门无管道相通，本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，指诊包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，故可鉴别。 2.肛周疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肛周肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感，破溃不形成肛瘘。本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，肛周碘伏消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，20毫升一次性注射器抽吸淡黄色脓液2毫升，患者疼痛锐减。考虑大肠杆菌感染，应用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。肝功能回报示肝损害，予甘草酸二胺150毫克，加入10%葡萄糖注射液250毫升，静点日一次，患者症状逐渐减轻。但腹泻进行性加重，每日大便10余次，少量粘液，无脓血。据患者精神可，腹泻，便次增多，舌质淡，苔白，脉沉细，中医诊断：腹泻，辨证属脾肾两虚。治宜温补脾肾。方药如下：党参15 g、白术30 g、茯苓15 g、陈皮15 g、半夏10 g、枳壳15 g、补骨脂15 g、干姜6 g、山药15 g、内金10 g、炙甘草6g。水煎取汁100毫升，日三次口服，5剂腹泻消失，继服5剂巩固疗效。【临床诊断】中医诊断：腹泻脾肾两虚西医诊断：慢性腹泻药物性肝损害肛周脓肿【分析总结】 1.患者青年男性，慢性病程，急性发作；5年前出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，长期反复发作，半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛；查体膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷；肝功能回报示：ALT：180.2U/L，AST101 U/L，肛周B超提示：左侧低回声包块，诊断明确。 2.患者慢性腹泻病史，腹泻进行性加重，每日大便10余次，少量粘液，无脓血。据患者精神可，腹泻，便次增多，舌质淡，苔白，脉沉细，中医诊断：腹泻，辨证属脾肾两虚。治宜温补脾肾，予中药水煎，取汁100毫升，日三次口服，腹泻消失。 3.根据本例总结经验如下：肛周脓肿，多由大肠杆菌及混合菌感染导致，长期腹泻，可能是诱因，脓肿形成，手术根治可以彻底治愈，如存在手术禁忌症，可以暂时抽吸脓液，减轻症状，待病情稳定，三个月左右瘘管形成，再次行根治手术。术后联合应用广谱抗菌药物，控制感染，促进吸收。患者自行应用药物，致肝功能受损，应用甘草酸二胺，可以快速降低转氨酶，同时配合休息，清淡饮食，一周内降至正常。本例患者长期慢性腹泻，药物治疗效果不佳，予中医中药治疗，迅速好转，但需辨证用药，效果更佳。

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一例脊髓型颈椎病的手术治疗分享关键疾病：颈椎病【一般资料】男性,74岁,退休【主诉】双下肢乏力10余天【现病史】患者10余天前无明显诱因下出现双下肢乏力，不能正常行走，行走不稳，需搀扶，双手又麻木感，稍感头昏，诉有记忆力下降，近事记忆下降，双下肢无明显麻木感，无口齿不清，无饮水呛咳，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无四肢抽搐，无大小便失禁，今来我院就诊查头颅未见明显的梗塞，检查颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。为进一步诊治，门诊拟“颈椎椎间盘突出症，颈椎椎管狭窄”收住入院，患者病程中无畏寒发热，无头痛，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无耳鸣，无听力下降，无晕厥黑朦，发病以来食纳、睡眠一般，大小便正常。【既往史】否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病，癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【查体】 T:36.0℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:113/60/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，正常面容，轮椅推入病房，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3.0mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。神经系统：详见专科查体。专科情况颈椎无明显红肿，压痛，四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，触觉、痛觉、温度觉正常，位置觉、振动觉正常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。【初步诊断】颈椎病（脊髓型）颈椎椎管狭窄【诊断依据】患者为老年男性，无明显诱因出现双下肢乏力伴行走困难，主诉：双下肢乏力10余天，专科检查：颈椎无明显红肿，压痛，四肢肌力5-级，四肢肌张力正常，触觉、痛觉、温度觉正常，位置觉、振动觉正常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征等病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。结合辅助检查：颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。故颈椎病（脊髓型）颈椎椎管狭窄诊断明确。【鉴别诊断】 1.骨骼肌病变：患者一般四肢近端有酸痛，但患者大多数有肌酶增高，多发性肌炎暂时不考虑。 2.神经肌接头疾病（重症肌无力）：患者发病发病早期常浸犯局部骨骼肌，不对称，有波动性，活动后加重休息后减轻以及晨轻暮重特点，暂时不考虑。 3.周围神经系统疾病（吉兰-巴雷综合征）：患者发病前一般有上呼吸道或胃肠道感染史，四肢瘫多从下肢开始，可有客观或主观的感觉障碍，常有植物神经功能障碍，本例患者不支持。【诊治经过】患者入院后完善相关术前检查，血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等，予卧床休息甘露醇250ml＋地塞米松5mg消肿治疗，术前检查无异常，相关检查无明显手术禁忌症，结合术前颈椎CT示：C3-7椎间盘突出伴部分钙化及椎管狭窄。有手术指征，于入院后第3天在全麻下行颈3-颈7单开门减压+内固定术，术后给予颈托外固定，避免活动颈椎，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，甘露醇250ml＋地塞米松5mg，qd消肿，口服弥可保胶囊营养神经治疗，头孢唑林2.0，bid抗感染治疗，术后复查X片示原“C3-7椎间盘突出症”行椎管减压及内固定后，现复查示：内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。【临床诊断】颈椎病（脊髓型）颈椎椎管狭窄【分析总结】多节段脊髓型颈椎病是临床并不常见的颈椎病，往往症状较重，保守治疗效果不佳，部分患者是需要考虑进行手术治疗，目前常用的手术方法是采用颈椎后路手术，其中比较常用的是颈椎后路的椎板单开门的成形术。本例患者就是一个多节段的颈椎椎间盘突出症伴钙化和椎管狭窄的现象，目前患者出现了明显的下肢的症状，下肢乏力伴不能行走。结合患者的颈椎的CT，有明确的手术指征。一般使用磨钻于椎板的开门侧和门轴侧制备纵形骨槽，开门侧结合超薄椎板钳咬透全层，门轴侧磨透外侧皮质即可，椎板全层向门轴侧掀起，开门角度大约30度，后使用微型钢板固定保持开门角度。术后需要使用颈托进行外固定3个月的时间。个人认为单开门椎板成形术在进行椎管减压的同时保留了患者颈椎的活动度，术后生存质量明显高于减压融合术。另外单开门术术中不破坏小关节，尽量保留颈椎的肌肉附力点，同时微型钢板重建椎管为椎板提供支撑，最终使得轴性疼痛的发生率明显降低，微型钢板的固定同时也减小了再关门的几率，该术式值得临床广泛推广。

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左侧输尿管结石左肾积水1例关键疾病：输尿管结石肾积水【一般资料】男性,42岁岁,居民【主诉】左侧腰腹部间断疼痛1月余，疼痛加重1天【现病史】缘于入院前1月余患者无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，疼痛呈阵发性，向下腹部放射，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，现患者疼痛明显，此次为求彻底诊治门诊以“左侧输尿管结石”住院治疗。【既往史】既往半年前行体外冲击波碎石。否认高血压、脑梗塞、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。【查体】 T:36.9℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:124/70/mmhg。一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。肛门及外生殖器部位脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，右上肢活动受限，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛。右肾区及输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。【辅助检查】入院前检验（- -）影像检查（- -）西安凤城医院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水。入院后检验（- -）尿常规：尿常规(20180828): 白细胞计数 30.9 ↑ /ul,白细胞 +- ！ ,余正常。生化全项(20180828): 乳酸脱氢酶 256 ↑ U/L,胆碱脂酶 11837 ↑ U/L,肌酐(酶法) 113 ↑ μmol/L,尿酸 478 ↑ μmol/L,甘油三酯 3.60 ↑ mmol/L,载脂蛋白A1 1.08 ↓ g/L,余正常。血常规、凝血五项、感染十项未见明显异常。影像检查（- -）双肾、输尿管CT平扫：左侧肾盂及左侧输尿管上段扩张，扩张输尿管与正常输尿管移行处管腔内结石。右肾及右侧输尿管CT平扫未见明显异常。 [泌尿系水成像MRU,水成像（MRU）]左侧输尿管中段结石，左侧肾盂及输尿管上段扩张积水；右肾异常信号，小囊肿？ [泌尿系平片KUB]左侧输尿管结石碎石DJ管置入术后。【初步诊断】 1.左侧输尿管结石；2.左肾积水【诊断依据】 1、患者中年男性，慢性病程。 2、病史：左侧腰腹部间断疼痛1月余，疼痛加重1天。 3、体征：左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。 4、辅助检查：西安凤城医院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水。【鉴别诊断】 1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛的特征，伴有恶心、呕吐等消化道症状，有明显的右下腹固定点压痛，化脓时继发腹膜炎，可出现反跳痛及肌紧张，彩超检查可见肿大的阑尾，可与本病相鉴别。 2、泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞。【诊治经过】麻醉方式:全麻手术方式:左侧输尿管镜下钬激光碎石术手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。留置F12尿管，气囊注水3ml，尿道内置F6-7.5wolf输尿管镜，膀胱内未见结石及肿瘤，向左侧输尿管内置入斑马导丝，沿导丝缓慢进镜，上行至左侧输尿管上段可见一大小约为1.3*0.7cm，结石将管腔堵塞，周围肉芽组织增生明显，置入钬激光探针，将结石击碎至0.2cm以下，查无活动性出血及副损伤，向左侧输尿管内置入F6 260DJ管，撤除F12尿管，尿道内置F18三腔尿管，气囊注水10ml，持续膀胱冲洗。手术顺利，术后安返病房。术中诊断:1.左侧输尿管结石；2.左肾积水术后处理措施:术后给予抗炎、补液、止血、膀胱冲洗等对症治疗术后应当特别注意观察的事项:生命体征，尿管引流颜色及冲洗液是否通畅【临床诊断】 1.左侧输尿管结石；2.左肾积水【分析总结】 1、输尿管结石病因：绝大多数输尿管结石来源于肾脏。肾结石移行至输尿管。或者肾结石碎石治疗后，散落的结石下落到输尿管。一些输尿管疾病，可导致尿液瘀滞在输尿管，尿液积聚处可形成结石。如：肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管息肉、输尿管口囊肿、输尿管肿瘤、输尿管狭窄、输尿管憩室、巨输尿管症。 2、诊断输尿管结石医生根据临床表现、尿常规、影像学检查可诊断本病。 ①临床表现：腰腹部疼痛、血尿，并伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等症状。 ②辅助检查：尿常规：常见镜下红细胞，感染时可见白细胞。影像学检查：腹部X线平片可在输尿管走行区域发现阳性结石致密影。 B超可用作筛选方法，但结石太小时不能看见。一般可见患侧肾脏积水、输尿管上段扩张，看到输尿管上段及膀胱壁段结石。 3、输尿管结石治疗治疗目的为：缓解疼痛、解除梗阻、清理结石、改善肾功能和预防复发。输尿管结石的治疗包括保守（对症治疗、药物治疗）；手术（冲击波碎石术及微创手术治疗等。） ①保守治疗大量饮水。增加饮水量可以降低尿内结石形成成分的浓度，减少沉淀成石的机会，促使小结石的排出，也有利于感染的引流。对症治疗：解痉药（阿托品、山莨菪碱）可以有效缓解肾绞痛。药物治疗：常用的排石治疗药物包括利尿剂、扩张输尿管平滑肌药物。对于直径＜10毫米的输尿管结石、无明显尿路梗阻及感染者，可选择药物排石治疗。 ②手术治疗不同部位的结石有不同的治疗方式，选择的手段也有所不同。主要包括：体外冲击波碎石术、输尿管软镜技术、输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术。

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腹腔脓肿1例关键疾病：腔脓肿十二指肠残端瘘感染性发热胃间叶源性恶性肿瘤骨外间叶性软骨肉瘤【一般资料】男性,56岁,居民【主诉】发热1天【现病史】患者缘于1天前无明显诱因出现发热，伴恶寒，周身酸痛，偶有头痛，无咳嗽咳痰，无咽干咽痛，无胸闷憋气，遂就诊于我院发热门诊，相关检查回报中性粒细胞百分比:78.20%,↑; 淋巴细胞百分比:12.90%,↓; 嗜酸性粒细胞百分比:0.10%,↓; 有核红细胞百分比:0%,; 中性粒细胞绝对值:7.08×10^9/L,↑; 单核细胞绝对值:0.78×10^9/L,↑; 嗜酸性粒细胞绝对值:0.01×10^9/L,↓; 有核红细胞绝对值:0×10^9/L,; ★血红蛋白浓度:128g/L,↓; ★红细胞压积:0.382,↓; 血沉:94mm/h,↑; 超敏C反应蛋白:221.4mg/L,↑; ★白细胞:10.23×10^9/L,↑; 中性粒细胞百分比:81.80%,↑; 淋巴细胞百分比:8.80%,↓; 嗜酸性粒细胞百分比:0.30%,↓; 有核红细胞百分比:0%,; 中性粒细胞绝对值:8.37×10^9/L,↑; 淋巴细胞绝对值:0.90×10^9/L,↓; 单核细胞绝对值:0.88×10^9/L,↑; 有核红细胞绝对值:0×10^9/L,; ★血红蛋白浓度:126g/L,↓; ★红细胞压积:0.388,↓; 血沉:35mm/h,↑; 超敏C反应蛋白:103.0mg/L,↑; 降钙素原:0.52ng/mL,↑; 血清淀粉样蛋白A:1092.4mg/L,↑; 为求进一步诊治门诊以“感染性发热”收入我科。【既往史】既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；1月前行远端胃切除术，术后病理提示胃间叶源性恶性肿瘤，骨外间叶性软骨肉瘤。否认外伤史，；否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。【查体】 T:37℃ ,P:83次/分,R:21次/分,BP:107/73/mmhg。一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率83次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：肛门正常，外生殖器正常肛门及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况神志清楚，精神可，面色少华，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肾区无叩击痛，双下肢无水肿。【辅助检查】入院前检验（- -）血常规：中性粒细胞百分比:78.20%,↑; 淋巴细胞百分比:12.90%,↓; 嗜酸性粒细胞百分比:0.10%,↓; 有核红细胞百分比:0%,; 中性粒细胞绝对值:7.08×10^9/L,↑; 单核细胞绝对值:0.78×10^9/L,↑; 嗜酸性粒细胞绝对值:0.01×10^9/L,↓; 有核红细胞绝对值:0×10^9/L,; ★血红蛋白浓度:128g/L,↓; ★红细胞压积:0.382,↓; 血沉:94mm/h,↑; 超敏C反应蛋白:221.4mg/L,↑; ★白细胞:10.23×10^9/L,↑; 中性粒细胞百分比:81.80%,↑; 淋巴细胞百分比:8.80%,↓; 嗜酸性粒细胞百分比:0.30%,↓; 有核红细胞百分比:0%,; 中性粒细胞绝对值:8.37×10^9/L,↑; 淋巴细胞绝对值:0.90×10^9/L,↓; 单核细胞绝对值:0.88×10^9/L,↑; 有核红细胞绝对值:0×10^9/L,; ★血红蛋白浓度:126g/L,↓; ★红细胞压积:0.388,↓; 血沉:35mm/h,↑; 超敏C反应蛋白:103.0mg/L,↑; 降钙素原:0.52ng/mL,↑; 血清淀粉样蛋白A:1092.4mg/L,↑。影像检查（- -）入院后检验（- -）B型尿钠肽前体:355.7pg/ml,↑; 纤维蛋白原:4.11g/L,↑; D-二聚体:0.80mg/L,↑; ★总蛋白:60.5g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):36.0g/L,↓; ★碱性磷酸酶:182U/L,↑; ★谷氨酰转肽酶:289U/L,↑; ★钾:3.47mmol/L,↓; 隐血试验:阳性,异常; ★钾:3.22mmol/L,↓; 超敏C反应蛋白:172.4mg/L,↑; 血清淀粉样蛋白A:1310.6mg/L,↑; 影像检查（- -）心脏彩超：肺动脉瓣反流；左室舒张功能减低。腹部CT提示腹腔脓肿上下腹部盆腔CT:胃术后改变；腹腔低密度，局部假性囊肿形成，不除外并感染性病变，请结合临床；腹腔脂肪间隙模糊；双肺下叶条索；双侧胸膜增厚，左侧胸膜局部钙化。腹腔穿刺置管术：患者仰卧位，常规皮肤消毒、铺巾，超声择点定位，2%的利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下以18G PTC针刺入上腹部包裹性积液内，拔出针芯置入导丝，拔出针鞘，扩张管扩张后将导管置入上腹部包裹性积液内，拔出导丝，包扎固定，病人无明显不适。上消化道造影：食管下段憩室？胃肿瘤术后；考虑十二指肠残端瘘，请结合临床。心电图：1、窦性心律 2、T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低平倒置，请结合临床）【初步诊断】感染性发热胃癌术后【诊断依据】 1.中年男性，急性病程。2.发热1天。3.体格检查：神志清楚，精神可，面色少华，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肾区无叩击痛，双下肢无水肿。4.辅助检查：同上。【鉴别诊断】 1、上呼吸道感染：起病急，多伴有流涕、喷嚏、咽痒、咽痛等不适，查体以鼻腔、咽部粘膜充血水肿为主要体征，血象可正常或升高。该患者除发热，无其他上感伴随症状，不支持。　　2、下呼吸道感染：多急性起病，有发热、咳嗽、咳痰等症状，体征肺部可闻及湿啰音，血常规可见血白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，肺部影像学检查可见炎性渗出影，但部分患者可以间质改变为主，甚至还有部分小叶性肺炎患者由于炎症病灶局限于肺小叶可为影像学检查所忽略。本患者目前不能排除肺炎可能，需进一步检查明确。　　3、泌尿系感染：可有发热、寒战，常伴尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，患者尿常规镜检未见白细胞，需进一步检查明确。【诊治经过】 1.内科I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。 2.入院查尿常规、便常规等以了解病情。生化全项了解心肝肾功能及血糖血脂情况；查感染九项明确患者有无传染性疾病，查BNP、心电图明确心脏情况，查凝血五项明确有无出血风险。 3.予以头孢噻肟抗感染治疗，予以葡萄糖氯化钠注射液补液治疗防止脱水，予法莫替丁抑酸护胃治疗。考虑感染性发热，今日完善血常规、SAA、CRP等指标，提示感染进一步加重，更换抗生素为哌拉西林钠舒巴坦钠，完善全腹部CT检查，明确感染原因，密观。腹部CT提示腹腔脓肿，我科会诊后考虑术后腹腔积液形成脓肿，建议转科治疗超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术记录操作前，完善相关检查，查凝血功能未见明显异常，向患者家属交待超声引导下腹腔脓肿穿刺置管引流术的风险，表示理解，同意治疗，签订知情同意书。患者于彩超一科，平卧位于床上，由超声科高峰医师任操作，穿刺前超声定位穿刺点，术区常规消毒铺无菌单巾，1%利多卡因局部浸润，超声引导下定位穿刺点，进穿刺针，穿刺抽出灰白色脓性液体，伴有恶臭，给予完全抽出脓液约80ml，然后使用甲硝唑氯化钠100ml冲洗后，出现淡血性液体，连接引流管接引流袋持续引流，无菌纱布包扎，清点器械无误，操作结束，安返病房。患者无明显不适反应，观察病情变化。穿刺抽出液送常规、生化，淀粉酶及细菌培养检查。继续抗炎治疗。腹部引流管通畅，引流暗褐色液体约15ml。给予甲硝唑氯化钠冲洗引流管，可见少量浑浊液体，继续持续引流，明日复查消化道造影，查看十二指肠残端瘘愈合情况，观察病情变化。【临床诊断】腔脓肿,十二指肠残端瘘,感染性发热,胃间叶源性恶性肿瘤,骨外间叶性软骨肉瘤【分析总结】腹腔脓肿是指脓液在腹腔内聚集，被腹壁、肠管、网膜、肠系膜等包裹形成。常见的有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿等。 1、诱因：感染是造成腹腔脓肿的主要原因。例如引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和腹部外伤。临床表现：顽固性呃逆，腹部胀痛，肠梗阻，里急后重等。查体：腹部压痛、肺肝浊音界扩大，患侧下肺呼吸音减弱或消失。肛门指诊可及波动感。腹腔脓肿可引发机体消耗以至衰竭，也可腐蚀消化道引起肠瘘、出血、脓毒血症等并发症。 2、腹腔脓肿的诊断医生根据病史、体格检查、血液检查、超声、影像学检查诊断本病。病史：急性腹膜炎、腹腔、盆腔脏器感染性疾病，腹腔、盆腔术后，腹部外伤后，无其他感染原因等病史，出现持续发热或体温下降后又复上升。临床表现：顽固性呃逆，腹部胀痛，肠梗阻，里急后重等。查体：腹部压痛、肺肝浊音界扩大，患侧下肺呼吸音减弱或消失。肛门指诊可及波动感。血液检查：白细胞数升高、中性粒细胞比例升高、出现核左移、C-反应蛋白升高。 CT定性定位诊断腹腔脓肿，超声检查可以诊断腹腔脓肿，并行超声引导下穿刺引流。 3、腹腔脓肿的治疗：腹腔脓肿的治疗有非手术治疗、经皮穿刺置管引流术及手术治疗。病情较轻：非手术治疗（抗生素治疗、全身支持治疗等对症治疗。经皮穿刺置管引流术与腹壁靠近的、局限性单房脓肿可在超声引导下置管引流。）病情较重手术治疗保守治疗无效或引流不畅时应考虑手术清除脓液并置管引流。

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股骨颈骨折术后股骨头坏死行全髋关节置换手术关键疾病：股骨头坏死股骨颈骨折骨折【一般资料】女性,64岁, 【主诉】左髋部疼痛伴活动受限6个月【现病史】患者入院前6个月出现左髋部疼痛伴活动受限，患者5年前曾因左侧股骨颈骨折性闭合复位空心钉内固定。患者为治疗来我院门诊，门诊拍摄骨盆正位及左髋侧位X光片，髋关节CT检查示：患者左侧股骨颈骨折术后，股骨头坏死。患者不伴头痛头晕、恶心呕吐等症状。门诊以“左侧股骨头坏死，左股骨颈骨折术后”收入院。患者自患病以来神志清，精神可，二便无异常。【既往史】患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【查体】 T:36.4℃ ,P:69次/分,R:15次/分,BP:120/81/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，自主体位，轮椅推入院，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率69次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。专科情况：左髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，左腹股沟区压痛，左髋外侧叩击痛明显，左髋活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。【辅助检查】骨盆正位及左髋侧位X光片，髋关节CT检查示：患者左侧股骨颈骨折术后，股骨头坏死【初步诊断】左侧股骨头坏死左股骨颈骨折术后【诊断依据】 1.患者既往股骨颈骨折性闭合复位空心钉内固定病史 2.查体：左髋部皮肤和粘膜无红肿及破损，左腹股沟区压痛，左髋外侧叩击痛明显，左髋活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学：骨盆正位及左髋侧位X光片，髋关节CT检查示：患者左侧股骨颈骨折术后，股骨头坏死【鉴别诊断】诊断明确，无需鉴别。【诊治经过】患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行左股骨颈骨折术后内固定取出术+左髋关节置换术，手术顺利，术后安返病房，予以凯纷缓解疼痛，甘油果糖消肿，低分子肝素抗凝，头孢呋辛钠抗炎预防感染，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。【临床诊断】左侧股骨头坏死；左股骨颈骨折术后【分析总结】股骨颈骨折后出现股骨头坏死，是股骨颈骨折后常见的并发症。对于老年人股骨颈骨折一般来说65岁以下可以尝试采用闭合复位空心钉内固定治疗，对于大于65岁的老年股骨颈骨折一般一期行髋关节置换。股骨头坏死后对于年龄相对年轻患者建议行全款关节置换手术，可以延长假体的寿命，如果是高龄患者可以采用半髋关节置换手术。该例患者使用的是陶瓷的关节假体，股骨柄采用生物型。术前根据假体模板进行测量，术后达到即时压配的效果，安装假体完成后检查髋关节活动无明显脱位，术后转天即可嘱患者在辅助器情况下下地进行功能锻炼。避免长时间卧床导致的并发症。术后早期避免侧卧盘腿髋关节屈曲过大

lifengbo89520 外科骨科 浏览：387

囫囵吞栗致胃内异物取出术一例关键疾病：胃内异物【一般资料】女性,22岁,学生【主诉】胃痛胃胀8小时【现病史】患者8小时前不慎吞入整个板栗出现胃痛胃部胀满不适，伴恶心，无胸闷心痛，喝水后出现呕吐，急来我院就诊，拟行胃镜检查以明确。【既往史】既往体健，无重大病史可载，否认有药物及食物过敏史。【查体】 T:36.5℃ ,P:96次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率96 次／分, 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音【辅助检查】胃镜示：胃内见一大小约1.5x2.0cm板栗。【初步诊断】胃内异物【诊断依据】患者入院前有明确的误吞板栗病史，行胃镜检查可见板栗完好无损，患者出现胃痛胃胀的症状，诊断明确。【鉴别诊断】 1.植物性胃石：后者主要由各种未能消化的植物成分组成，如鞣酸、纤维素、果胶、胶质等物质成分。我国最常见的是植物性胃石，以山楂。柿子最常见。患者在空腹进食大量柿子后，很有可能产生胃石。大量进食黑枣、山楂等也有可能出现结石。通过胃镜检查可以鉴别。如若胃石较大需要行内镜下碎石术治疗。 2.胃溃疡：后者是消化性溃疡的一种，是一种常见的消化道疾病。上腹部疼痛是本病的主要症状，多位于上腹部，也可出现在左上腹部、胸骨及剑突后。常表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。并且胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，主要是餐后疼痛，应用抑酸剂有效。而本病不是慢性消化性疾病，服用抑酸剂效果常常不佳，可以应用胃镜联合取石，最终鉴别诊断依靠胃镜及组织病理学检查。 3.胃癌：早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病的症状相似，与本病的鉴别诊断主要依靠组织病理学检查结果。【诊治经过】经与患者本人沟通协商，决定行内镜下粉碎治疗，术中应用应用圈套器将板栗切割成小块，可以顺利通过幽门，进入肠腔，整个操作过程顺利，用时10分钟。【临床诊断】胃内异物【分析总结】由于摄入了某些植物成分或吞入毛发、某些矿物质，如碳酸钙、钡剂、铋剂等，还包括一些金属，如纽扣电池、硬币等，在胃中既不能消化，又不能及时进入肠道，在胃内凝结而形成的异物。病人可以完全无症状，也可以有上腹不适、食欲不振或不同程度的腹胀、腹痛。临床中如遇到这种情况，建议首先完善一下术前评估，做好病情沟通，将手术风险和必要性交待清楚，然后术者通过娴熟的诊疗技术，可以使患者减轻病痛，为患者造福。胃结石较大、坚硬难溶，经内科治疗、内镜下碎石治疗未能成功者，或并发较严重胃溃疡出血、穿孔或梗阻者，采用外科手术治疗为宜。但是外科手术治疗创伤较大，术后可能发生肠粘连的可能性。胃石症经过有效、规范的治疗均可治愈，可维持正常的生活质量。积极配合医生治疗后，大多数患者可治愈，患者坚持定时复诊，该疾病一般不会影响患者的自然寿命。

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膀胱脱垂诊治1例关键疾病：膀胱脱垂【一般资料】女性,66岁,居民【主诉】发现外阴脱出物2年【现病史】患者2年前来无明显诱因出现阴道有肿物脱出，如鹌鹑蛋大小，肿物多于下蹲、久站、活动时明显，平卧及休息后可自行还纳，有摩擦感，无腰酸腹坠。近日患者自觉脱出物增大如鹅蛋大小，无尿急，偶有咳嗽后溢尿，无尿不尽感，无大便困难，今日为求系统治疗来院就诊，由门诊拟“膀胱脱垂”收入院。【既往史】既往15年前患者因子宫脱垂于外院行手术切除；发现高血压10余年，口服利血平控制血压。9年前右侧腮腺感染于外院行手术切除。“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认冠心病、糖尿病病史；无其他手术及输血史；青霉素过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。【查体】 T:36℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:159/91/mmhg。一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率74次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：肛门正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征右阴性。专科情况外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，嘱患者憋尿后查体，用力咳嗽未见尿液溢出，棉签试验阴性，阴道前壁脱出处女膜缘3cm 。【辅助检查】入院前无入院后检验（- -）生化全项(20170724): 碱性磷酸酶 154 ↑ U/L,尿酸 386 ↑ umol/L,总胆固醇 6.06 ↑ mmol/L,甘油三酯 3.2 ↑ mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.02 ↓ mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.63 ↑ mmol/L,余正常。血常规、凝血五项、感染十项未见明显异常。影像检查（- -）[泌尿系常规+肾血流+残余尿] 双肾、输尿管及膀胱结构未见明显异常。双下肢血管彩超：双侧下肢深静脉未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣少量返流、左室舒张功能减低心电图：正常【初步诊断】 1.膀胱脱垂 2.阴道前壁脱垂 3. 高血压 4.子宫切除术后【诊断依据】 1.患者，老年女性，慢性病程 2.主因发现外阴脱出物2年 3.查体：外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，嘱患者憋尿后查体，用力咳嗽未见尿液溢出，棉签试验阴性，阴道前壁脱出处女膜缘3cm 。【鉴别诊断】 1.阴道壁肿物：阴道壁肿物一般位于阴道壁内，固定、边界清楚，与本患者查体不符。 2、宫颈延长症：生理性的宫颈较长，但子宫阴道膀胱位置无下移，经过妇科检查有助于鉴别。【诊治经过】麻醉方式:椎管内麻醉手术方式:前盆底重建术+膀胱镜检查术手术简要经过:麻醉成功后，取膀胱截石位常规消毒，铺巾展单，于尿道内留置F16双腔尿管。阴道前壁膨出为主，行前壁修复，于距尿道口下方2cm处，肾上腺盐水注入黏膜下，在阴道前壁黏膜做一纵行切口约6cm，钝锐结合分离黏膜与膀胱间隙，深达闭孔内肌，近端接近两侧坐骨棘水平。在双侧腹股沟区皱褶内侧平尿道外口水平为网片远臂各做一约0.5cm切口（腹股沟内上切口），平坐骨棘水平为网片近臂各做一约0.5cm切口（腹股沟内下切口）。将导引针尖端插入内下切口内，通过闭孔筋膜，针尖端朝向坐骨棘，轻旋导引器穿过闭孔肌，利用阴道内手指引导针尖端通过筋膜壁，于近阴道顶处穿出，打开导引器套圈，将网片近臂穿过套圈，收回套圈，撤出导引针，拉出网臂，始终注意网片臂不扭曲。观察尿管引流尿液颜色为黄色。同样于对侧拉出网片近臂。调整网片使两近臂中央部位于阴道顶，确认网片无张力，将导引针尖端插入内上切口内，通过闭孔筋膜，针尖端朝向膀胱顶，利用阴道内手指引导针尖端通过闭孔内肌，打开导引器圈套，将网片远臂穿过套圈，收回套圈，撤出导引针，拉出网片臂，始终注意网片臂不扭曲，同样于对侧拉出网片远臂，调整网片使两远臂中央部靠近膀胱颈，确认网片无张力，修剪网片边缘，将网片中央部置于膀胱下方，松弛、平展、无过多张力，再次观察尿管引流尿液颜色，呈淡黄色。尿道内置F19.5Olympus膀胱镜，双侧输尿管开口清晰可见。膀胱黏膜光滑，无明显出血及副损伤。于距网片边缘约1cm无张力固定网片，3-0可吸收线连续缝合关闭阴道前壁切口，于皮下剪断网片臂末端，留置F16双腔尿管，缝合个切口，外敷无菌敷料，手术顺利，清点器械纱布无误后，阴道内置碘伏纱布。患者安返病房。术中诊断:1.膀胱脱垂 2.阴道前壁脱垂 3. 高血压 4.子宫切除术后术后处理措施:卧床、心电监测，吸氧抗炎补液对症治疗。术后应当特别注意观察的事项:监测生命体征，卧床休息3天，观察术区恢复情况。【临床诊断】 1.膀胱脱垂 2.阴道前壁脱垂 3. 高血压 4.子宫切除术后【分析总结】膀胱脱垂是指膀胱全部或部分经尿道脱出的一种疾病。常发生于女性。发病率较低，主要病因是各种因素导致的膀胱周围固定和支撑组织以及尿道松弛。膀胱脱垂如果无法回缩，可发生绞窄，并发坏死及感染等。 1、怎样诊断膀胱脱垂的？主要依据病史、临床表现和超声检查；有分娩，产伤，盆腔手术等病史；临床表现：尿道口有红色肿物脱出。合并感染时有尿频，尿急，尿痛等症状。发生绞窄时，局部剧烈疼痛。尿道口可见肿物脱出，呈淡红色，表面光滑。有时可见膀胱三角区和输尿管口，膀胱黏膜水肿或充血。超声检查：鉴别脱出的是膀胱还是肿瘤。 2、膀胱脱垂的治疗原则是消除诱因，根据病情选择手法复位或手术治疗。消除诱因：因为长期咳嗽导致的患者予以止咳药物治疗咳嗽。由于便秘原因导致的患者口服通便药物治疗便秘。伴发的尿路感染的患者予以抗生素抗炎治疗。手术治疗：手法或者膀胱镜下膀胱复位。膀胱悬吊术：适用于复位失败或反复复发者。

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