肺血栓栓塞症患者都有三联征表现吗 关键疾病:1.急性肺血栓栓塞症(中高危组)I型呼吸衰竭 2.左下肢深静脉血栓形成 3高血压病3级很高危 【一般资料】 女性,71岁,农民 【主诉】 活动后气短10余天,一过性晕厥2天。 【现病史】 患者10余天前无明显诱因出现活动后气短,伴心悸、乏力,无胸痛、咯血,无明显咳嗽、咳痰,无发热,伴双下肢水肿,未予重视。2天前无明显诱因出现一过性晕厥,无抽搐,无肢体活动不利,无大小便失禁,无恶心、呕吐。摔伤头部,左侧额头可见磕伤,约4分钟后转醒,意识清醒后出现恶心、呕吐,非喷射性,呕吐物为胃内容物,就诊于当地医院完善肺动脉CTPA提示肺动脉广泛肺栓塞,考虑诊断“肺栓塞”,为求进一步诊治就诊于我院急诊,查D-二聚体升高,双下肢静脉彩超示左小腿肌间静脉血栓形成,心脏彩超示右心功能不全,予以低分子肝素钠5000IU皮下注射治疗,除外新冠肺炎后,以“肺栓塞”收入院。 【既往史】 “高血压病”病史10余年,血压最高达200/110mmHg,平时应用“吲达帕胺2.5mg”日一次,血压控制在140/90mmHg左右。 【查体】 T:36.2℃,P:96次/分,R:24次/分,BP:134/70mmHg。发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,神志清楚。查体合作。左侧额头可见皮肤破损,已结痂。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正圆等大,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无明显发绀,颈软无抵抗,甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常,双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界不大,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2>A2。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,柔软,无抵抗,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性,颈强直阴性。 【辅助检查】 肺动脉CTPA(2021-09-07,县医院):肺动脉广泛肺栓塞,主动脉及冠状动脉硬化。 头颅CT+肺部CT(2021-09-07,县医院):1.脑内多发缺血灶。2.老年脑改变。3.双肺多发条索影。4.双肺异常密度改变,考虑坠积性病变。 (2021-09-07,我院)D-二聚体0.90ug/ml,纤维蛋白原降解产物 9.64ug/ml; 血常规(2021-09-07,我院):白细胞计数12.69*10/L,血红蛋白 119g/L,血小板计数272*10/L; 心脏彩超(2021-09-07,我院):EF 54%,双房扩大,肺动脉压力增高,右心功能减低,三尖瓣反流(轻+),升主动脉增宽,主肺动脉增宽。 双下肢静脉彩超(2021-09-07,我院):左小腿肌间静脉血栓形成,余下肢深静脉未见血栓形成。 新冠病毒核酸检测(2021-09-07,我院):阴性。 入院时血气分析:Fi02 21%,PH:7.45,P02:43mmHg,PC02:33mmHg,HC03-:22.9mmol/L, Lac:1.0mmol/L,BE-1.1mmol/L,K 3.5mmol/L。 【初步诊断】 1.急性肺血栓栓塞症(中危组) I型呼吸衰竭 2.左下肢深静脉血栓形成 3.高血压病3级很高危 【诊断依据】 1.急性肺血栓栓塞症(中危组) I型呼吸衰竭:患者老年女性,急性起病,肺动脉CTA示肺动脉栓塞,结合血气分析:氧分压43mmHg,血氧饱和度84%(未吸氧),D-二聚体升高,结合患者心脏彩超示右心功能、结构障碍,故诊断。 2.左下肢深静脉血栓形成:依据双下肢静脉彩超示血栓形成。 3.高血压病3级很高危:依据既往多次测量血压升高,最高达200/110mmHg,且患者高龄,存在陈旧性脑梗死,故可诊断。 【鉴别诊断】 1.冠心病:该患者为老年女性,高血压病史,如冠心病因冠状动脉供血不足,可表现为胸闷、心绞痛样胸痛,但心电图无ST-T改变,心肌酶正常,无典型活动剧烈时胸闷、胸痛、乏力症状,暂不考虑。 2.自发性气胸:该病表现为胸痛、呼吸困难,需警惕该病,但常好发于瘦高青壮年,于运动后发病,患侧叩诊鼓音,该患者老年女性,双肺叩诊清音,暂不考虑此病。 3.心功能不全:该患者老年女性,高血压病史,但无活动耐力下降病史,此次发病表现为胸闷、气短,但心脏彩超无左心扩大、射血分数下降表现,除外该诊断。 4.肺炎:患者表现为胸闷、气短,但患者无发热、咳嗽、咳痰等表现,结合肺部 CT,除外。 【诊治经过】 1.报病重,I级护理,平卧位,心电、指脉氧监测,氧气吸入2L/min。 2.完善肝肾功能、离子、血脂了解一般情况,完善肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶分级,完善抗核抗体谱系统性血管炎、类风湿四项、抗磷脂谱3项、腹部彩超、泌尿系彩超、头颅CT等检查。 3.入院当天开始予以低分子量肝素钙5000AXaIU日二次皮下注射抗凝。共应用7天。 4.入院当天考虑患者白细胞计数升高,给予左氧氟沙星片0.5g日一次口服抗感染。 5.结合患者高血压病史,氨氯地平5mg日一次口服降压、阿托伐他汀10mg每晚口服调脂稳定斑块。 6.与患者商议后,患者同意出院后应用华法林抗凝,于入院第五天加用华法林3mg每晚口服,因INR值调整困难故将抗凝方案改为利伐沙班15mg日二次抗凝治疗,经过治疗患者气短明显好转,复查血气分析(未吸氧)PH:7.46,P02:64mmHg,PCO2:36mmlg,HCO3-25.7mmol/L。经过以上治疗,患者病情明显好转,经上级医师查房,准许出院。出院医嘱:1.避免劳累及感染。2.继续应用:利伐沙班15mg日二次,总应用时间3周后改为20mg日一次,总应用时间至少3个月,注意观察鼻出血、呕血,黑便、尿血,皮肤瘵点、瘀斑,如有上述症状,立即停止用药,并及时就诊。3个月后复查肺动脉CTA、心脏超声,BNP,心电图,平均每周复查血常规、肝肾功能、凝血功能,呼吸内科随诊:关于下肢静脉血栓,禁止揉捏左下肢,3个月复查下肢静脉超声,血管疝外科随诊;3.继续口服苯磺酸氨氯地平片5mg日一次,监测血压。 【诊断结果】 1.急性肺血栓栓塞症(中高危组)I型呼吸衰竭 2.左下肢深静脉血栓形成 3高血压病3级很高危 【分析总结】 肺血栓栓塞症三联征:呼吸困难、胸痛、咯血,尤其以呼吸困难、活动后呼吸困难加重为突出表现。三个主要症状全都具备的病例不足三分之一。易发因素有很多,包括久坐或分娩、外伤后长时间卧床等影响静脉回流的因素;内皮损伤或功能障碍;肿瘤患者、长期口服激素、避孕药等潜在高凝、易栓状态;大手术、需要较长时间手术的患者术后容易出现肺栓塞。该患者无明显易发因素,但症状较典型,尤其有晕厥,但就诊后监测血压未再明显降低,心电图无“SIQIIITIII”表现,心脏彩超有右心扩大、肺动脉高压表现,病例比较典型,分型属于中高危组,因患者入院时血压、生命体征较平稳,未再出现晕厥,仅皮下注射低分子量肝素、重叠后改为口服药物抗凝治疗即获得很好的疗效。特殊需要交代的是,口服华法林监测凝血较困难,国人普遍依从性较差,尤其农村患者,难以正规监测INR值,有的抗凝效果不佳,有的出现出血倾向,甚至严重消化道出血。所以近年较多采用利伐沙班抗凝,无需严格监测凝血功能、抗凝效果确切。
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老年患者风湿性心脏病伴瓣膜功能不全引发房颤、心衰手术还是保守如何选择? 关键疾病:风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭(心功能IV级)心律失常 持续心房颤动 三度房室传导阻滞 高血压病3级(很高危) 2型糖尿病伴多并发症 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成(亚急性)高钾血症 【一般资料】 男性,68岁,退休人员 【主诉】 间断胸憋1年,加重13天。 【现病史】 患者自1年前劳累后出现胸憋,无胸痛、咽部紧缩感,无出汗、气短、心悸,无头晕、黑朦,无恶心、呕吐等,持续10分钟自行缓解。此后间断出现上述症状,性质同前,多于活动后出现,每次持续10分钟缓解,未重视。13天前晚上10时准备睡觉时出现胸憋、胸痛,伴出汗,无气短、咽部紧缩感,无心悸,无头晕、黑朦,无恶心、呕吐等,持续1小时缓解。此后每日发作1次,性质同前,多于睡前出现,严重时自服“速效救心丸3-5粒”10分钟后缓解。半月前就诊于市第一人民医院,诊断“风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣中-重度狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心功能IV级(NYHA分级)心律失常 心房颤动 三度房室传导阻滞高血压病3级(很高危)2型糖尿病 糖尿病足血小板减低症带状疱疹 前列腺增生症”,给予对症治疗,建议尽快行心脏瓣膜置换术和心脏永久起搏器置入术,但患者拒绝心脏瓣膜置换术。现为行起搏器植入收入我科。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠好,每日大便1-2次,不成形,小便困难,口服“非那雄胺、坦索罗辛”,体重未见明显改变。 【既往史】 32年前诊断“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”,无明显症状,未治疗,6年前发现持续性心房颤动,未用药。高血压病6年,最高可达120/70mmHg,口服“拉西地平片4mg 1次/日;沙库巴曲颂沙坦钠片 25mg 日2次”,血压控制110/50mmHg。糖尿病史6年,口服“阿卡波糖片50mg 3次/日”,未监测血糖。1991年因车祸外伤导致左侧胫胖骨骨折,目前未遗留左下肢活动障碍,4月前左下肢外伤后伤口未愈。否认肾脏病史,无脑血管意外疾病史。否认手术史,有输血史,否认肝炎史,否认结核病史,无传染病病史,预防接种史不详,否认食物过敏史,无药物过敏史。 【查体】 T:36.2℃,P:53次/分,R:21次/分,BP:108/53mmHg。一般情况:发育正常,营养良好,体型中等,自主体位,自己步入病房,正常面容,表情忧虑,意识清晰,精神状态良好,查体合作。 无蜘蛛痣及肝掌,无皮下结节,胸前、左腋下、左后背可见破溃,双下肢可见色素沉着。 全身浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 颈部:颈软无抵抗,颈动脉正常,颈静脉正常,肝颈静脉反流征阴性,气管居中。 胸部:胸廓外形正常,胸廓对称,胸壁静脉充盈,无皮下气肿,胸壁无压痛,肋间隙正常,双乳对称,双乳头无凹陷,无乳头溢液,双乳无肿块。 肺脏:视诊:双肺呼吸运动一致,呼吸节律均匀。触诊:语颤正常,未触及胸膜摩感。叩诊:双肺叩诊呈清音。听诊:双肺呼吸音减弱,双肺可闻及湿啰音,未闻及明显干啰音,语音共振无减弱,未闻及胸膜摩擦音。 心脏:视诊:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动正常。心尖搏动最强点位于第5肋间,锁骨中内0.5cm,肠鸣音正常,肠鸣音3~5次/分。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱生理弯曲存在,脊柱无压痛,四肢活动自如,无畸形,腰骶部水肿,双下肢无浮肿,双上肢肌力4级,双下肢肌力2级。关节无红肿,无压痛,双侧足背动脉搏动可,双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。双侧生理性反射正常,双侧病理性反射未引出。 【辅助检查】 X线:“二尖瓣”型心脏 双侧下肢超声:左侧腘静脉血栓形成后部分再通(亚急性) 左小腿一支肌间静脉血栓形成后部分再通(亚急性)左侧大隐静脉反流 双下肢动脉未见明显异常 心脏彩超:风湿性心脏病 二尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(轻度) 主动脉瓣狭窄(中-重度)伴关闭不全(轻-中度) 左心、右房扩大 室间隔轻度增厚 三尖瓣大量反流 肺动脉高压(中度)左室收缩功能正常 EF:78% 动态心电图:平均心率41bpm,分析的心搏数为58458个。最慢心率是35bpm,最快心率是96bpm。室性早搏有25个,其中有21个单发室早,1阵室速,1阵室性二联律。最长RR间期时1.718秒。监测全程未心房颤动 时伴缓慢心室率 偶发多源室性早搏 时呈二联律形成1阵短阵性室性心动过速(由4个心搏组成)间歇性三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律 ST-T改变。 心电图:房颤合并三度房室传导阻滞。 血常规:白细胞数3.3×109/L 红细胞数3.74×1012/L 中性粒细胞百分比30.44% 淋巴细胞百分比41.14% 单核细胞百分比23.34% 嗜酸性粒细胞百分比1.54% 嗜碱性粒细胞百分比3.74%。血红蛋白121g/L,血小板计数85×109/L. 心梗四项:NT-proBNP:4043pg/ml  肌酸激酶83U/L 肌酸激酶同工酶9U/L 血清肌钙蛋白Ⅰ测定0.01ng/ml。 【初步诊断】 风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心 右房扩大 心力衰竭(心功能IV级) 心律失常 持续心房颤动 三度房室传导阻滞 高血压病3级(很高危) 2型糖尿病伴多并发症 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成(亚急性) 【诊断依据】 1.危险因素:患者男性,存在年龄、高血压、糖尿病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣重度狭窄等多种基础疾病。 2.症状:胸憋、胸痛,伴出汗,无气短、咽部紧缩感,持续1小时缓解 3.体征:心率53次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音,主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音双下肢皮肤色素沉着,呈暗黑色,双足背动脉搏动弱。 4.辅助检查: 心脏彩超:风湿性心脏病,二尖瓣、主动脉瓣狭窄   X线:“二尖瓣”型心脏 双侧下肢超声提示:双下肢静脉血栓形成(亚急性) 动态心电图示:心律失常、持续心房颤动、三度房室传导阻滞 心电图:房颤合并三度房室传导阻滞。 心梗四项:NT-proBNP升高,心肌坏死标记物正常水平。 【鉴别诊断】 1.不稳定型心绞痛 表现为体力劳动、情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)、饱食、寒冷、吸烟等情况下诱发胸痛,常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,可波及心前区,有手掌大小范围,放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部,休息或者含服硝酸甘油,持续3~5分钟缓解,发作时可出现心电图ST-T改变,肌钙蛋白不升高。 2.主动脉狭窄 主要表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。①呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状,见于90%的有症状患者。进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。②心绞痛见于60%的有症状患者。常由运动诱发,休息后缓解。主要由心肌缺血所致,极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。部分患者同时患冠心病,进一步加重心肌缺血。3.晕厥或接近晕厥见于1/3的有症状患者。多发生于直立、运动中或运动后即刻,少数在休息时发生,由于脑缺血引起。该患者存在主动脉瓣狭窄病虫考虑心排量减少心绞痛症状可能。 【诊治经过】 10月8日 1.入院病情评估:该患者存在多种基础疾病,主要因“间断胸憋1年,加重13天”入院,目前诊断:风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭(心功能IV级)心律失常 持续心房颤动 三度房室传导阻滞 高血压病3级(很高危)2型糖尿病伴多并发症 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成(亚急性),向家属告知随时可能出现阿斯综合征、猝死等危及生命。 2.急查血常规、肾功能、凝血检查、心梗四项、血气; 3.完善相关检查(心脏彩超、胸部CT、胸腔彩超、动态心电图); 4.制定初始药物治疗方案:给予抗凝(低分子肝素钙注射液)、利尿(肤塞米、螺内酯)、扩血管、改善心室重塑(沙库巴曲缬沙坦钠片)、强心(芪苈强心胶囊)、降糖(阿卡波糖)、改善循环(注射用二丁酰环磷腺普钙)、治疗前列腺增生(非那雄胺、坦索罗辛)等对症支持治疗。 5.再次建议行心脏瓣膜置换术,患者拒绝。 6.择期行起搏器置入术。 10月9日 1.患者自觉小便困难,小便时出现大便失禁,考虑本身存在前列腺增生,小便用力导致肛门括约肌松弛,出现大便不自主排出,给予非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊。 2.复查电解质,血钾高,血肌酐升高,考虑心肾综合征,停用氯化钾缓释片,加用葡萄糖与胰岛素极化液、呋塞米注射液降钾治疗,并动态监测电解质。 3.患者化验血象升高,胸部CT提示有肺部感染,给予头孢他啶抗感染治疗。 4.化验有高尿酸血症,嘱低嘌呤饮食,因肾功能异常,加用小剂量非布司他对症治疗。 10月10日,患者自觉口服芪苈强心胶囊出现皮疹,停用芪苈强心胶囊 10月13日,行永久左束支起搏器置入术。 10月18日,患者无不适主诉,一般情况可。出院检查大致正常,根据病情请示主任医师同意出院。 【诊断结果】 风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭(心功能IV级)心律失常 持续心房颤动 三度房室传导阻滞  高血压病3级(很高危)  2型糖尿病伴多并发症 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成(亚急性)高钾血症 【分析总结】 心脏病变不论是狭窄还是关闭不全,比较轻微的话,往往不需要任何治疗。如果达到中度以上,就可能需要手术治疗。如果病变达到重度,外科瓣膜置换术是不可避免的,单纯的药物治疗无法解除瓣膜病变。本病例中,老年男性,存在年龄、高血压、糖尿病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣重度狭窄等多种基础疾病,此次主要表现为胸憋、出汗,心电图提示房颤伴三度房室传导阻滞,肌钙蛋白正常,BNP稍高,胸腔彩超未见胸腔积液,结合患者症状、体征及辅助检查,目前诊断:风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣中度关闭不全 左心、右房扩大 心力衰竭(心功能IV级)心律失常 持续心房颤动合并三度房室传导阻滞 高血压病3级(很高危)2型糖尿病伴多并发症 呼吸道感染 糖尿病足 双下肢静脉血栓形成(亚急性)血小板减低症 带状疱疹 高尿酸血症 电解质紊乱 高钾血症 前列腺增生 肾功能异常,考虑本身存在主动脉瓣重度狭窄导致心排量减少,房颤合并三度房室传导阻滞导致心排出量进步下降,导致胸憋症状,因目前心室率慢,建议先行起搏器植入后,再行外科换瓣手术。但是患者考虑自身患有多种基础病,肾功能储备差,体外循环创伤大,患者与家属商量考虑后拒绝外科换瓣手术。
不稳定型心绞痛的发病机制及主要采取哪些治疗措施 关键疾病:冠状动脉粥祥硬化性心脏病 不稳定心绞痛 高血压3级(很高危) 双侧颈动脉斑块形成 脑梗死 右侧脑动脉狭窄 【一般资料】 男性,70岁,农民 【主诉】 间断晕厥、气短2年,加重半月余。 【现病史】 2年前散步过程突然出现晕厥,伴心慌、气短,伴出汗,无胸憋、肩部放射痛,无咽部紧缩感,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻等,持续半小时症状缓解。启就诊于市人民医院,诊断为“脑梗死 高血压3级(极高危)双侧颈动脉斑块形成心律失常 不完全性右束支传导阻滞”,给予“拜阿司匹林片 阿托伐他汀钙片 左旋氨氯地平片 坎地沙坦酯胶囊”药物治疗。1年前无明显诱因再次出现上述症状,性质同前,持续半小时症状缓解。后就诊于市中心医院,行冠脉造影示三支血管病变,诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛 高血压2级(极高危),给予“阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 琥珀酸美托洛尔缓释片 单硝酸异山梨酯片 苯磺酸氨氯地平片”药物治疗,当时因家中母亲突发去世,故未行冠脉支架植入。此后间断出现气短,多于爬楼时出现,休息10分钟缓解,未重视。半月前下棋过程中再次出现上述症状,性质同前,口服“2粒速效救心丸”,持续半小时缓解。此后间断出现上述症状,性质同前,每天发作3-4次,每次口服”速效救心丸2-6粒”,持续10分钟症状缓解。就诊我院急诊,心电图大致正常,肌钙蛋白正常,拟“冠心病不稳定心绞痛”收入我科。患者自发病以来,精神、食欲可,睡眠一般,大小便正常,体重未见明显改变。 【既往史】 高血压30年,最高血压达170/110mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平片5mg”日1次,平素控制血压140/95mmHg。50年前因左手骨折行手术治疗。脑梗死10年,昨日在我院行头颅核磁双侧大脑半球多发腔隙梗死及缺血改变,右侧大脑中动脉2段、双侧大脑后动脉部分管腔狭窄。否认糖尿病病史;否认肾脏病史,2020年在市中医院行冠脉造影术。否认肝炎史,否认结核病史,无传染病病史,预防接种史不详,否认食物过敏史,无药物过敏史。 【查体】 T:37.1℃,P:69次/分,R:19次/分,BP:155/84mmHg。一般情况:发育正常,营养良好,体型中等,自主体位,自己步入病房,正常面容,表情安静,意识清晰,精神状态良好,查体合作。 颈软无抵抗,颈静脉无充盈,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓外形正常无畸形,胸廓对称,胸壁静脉充盈,无皮下气肿,两肺呼吸音正常,未闻及干湿性罗音。 心率69次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。 血管: 桡动脉:节律齐,无脉搏短拙,血管紧张度正常。 股动脉:动脉搏动正常,节律不齐,未闻及血管杂音。 足背动脉:搏动正常。 周围血管征:无水冲脉,无枪击声,无往返杂音。 腹软,腹壁紧张度正常,全腹无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音正常,肠鸣音3~5次/分。 肛门、直肠、外生殖器未检查。 脊柱生理弯曲存在,脊柱无压痛, 四肢:活动自如,无畸形,无肌肉萎缩,双下肢凹陷性水肿,关节无红肿,无压痛,双侧足背动脉搏动可,双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。 神经系统:双侧生理性反射正常,双侧病理性反射未引出。 【辅助检查】 心脏彩超(市人民医院 2019-03-03):左室舒张功能减低。 双侧颈动脉彩超(市人民医院2019-03-07):1.双侧颈动脉斑块形成;2.右侧颈总动脉内中膜增厚。 颅脑MRI(市人民医院 2019-03-07) 1.多发性脑梗死;2.双侧上颌窦炎 凝血功能、BNP、尿常规、甲状腺功能(市中心医院 2020-08-05):大致正常。 动态心电图(市中心医院 2020-08-06):1.窦性心律;2.偶见室早;3.偶见房早;4.ST-T正常;5.心率变异性分析:正常范围。 心脏彩超(临汾市中心医院 2020-08-06):1.二、三尖瓣少量反流;2.左室舒张功能Ⅰ级。 胸部CT (市中心医院 2020-08-06):1.慢性支气管炎;2.双肺上叶肺气肿;3.右肺上叶小结节,请随诊;4.左肺上叶钙化灶;5.双肺下叶间质性改变;6.主动脉及冠状动脉钙化。 头颅血管MRI(市中心医院 2020-08-08)。左侧大脑前动脉A1段轻度狭窄;左侧大脑中动脉111段轻度狭窄;左侧大脑中动脉P2段轻度狭窄;左侧大脑后动脉P3段重度狭窄。 冠脉造影(市中心医院2020-08-10)冠脉分布呈右冠优势型。左主干起源走行形正常,未见明显狭窄病变;前降支近段弥漫狭窄,最重30%,累及D1开口60%狭窄,前向TIMI血流3级;回旋支中段50%管状狭窄,前向TIMI血流3级;右冠起源、走形正常,中段80%狭窄,前向TIMI血流3级。 直立倾斜试验(市中心医院 2020-08-11):基础试验阴性(-),药物试验阴性(一) 颅脑、脑动脉MRI(省人民医院 2021-10-20);1.双侧大脑半球多发腔隙梗死及缺血改变;2.双侧上颌窦炎; 3.右侧大脑中动脉12段、双侧大脑后动脉部分管腔狭窄;双侧大脑中动脉远端分支减少。 心电图(省人民医院2021-10-20):大致正常。 【初步诊断】 冠状动脉粥祥硬化性心脏病 不稳定心绞痛 高血压3级(很高危) 双侧颈动脉斑块形成 脑梗死 右侧脑动脉狭窄 【诊断依据】 危险因素:患者存在年龄、高血压、不稳定型心绞痛、脑梗死等心血管危险因素。 症状:间断出现晕厥,伴心慌、气短,伴出汗,持续半小时缓解。 颅脑、脑动脉MRI提示脑梗死 心电图:大致正常。 心梗四项:心肌坏死标记物大致正常 【鉴别诊断】 1.不稳定型心绞痛 表现为体力劳动、情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)、饱食、寒冷、吸烟等情况下诱发胸痛,常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,可波及心前区,有手掌大小范围,放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部,休息或者含服硝酸甘油,持续3~5分钟缓解,发作时可出现心电图ST-T改变,肌钙蛋白不升高。 2.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)增高。 3.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。 【诊治经过】 1.入院病情评估:该患者存在年龄、高血压、不稳定型心绞痛、脑梗死等心血管危险因素,主要表现为间断晕厥、气短,持续半小时症状缓解,心电图:大致正常,目前考虑:冠心病 不稳定心绞痛 高血压2级(很高危)双侧颈动脉斑块形成脑梗死右侧脑动脉狭窄,特告知家属。 2.完善胸部CT、心脏彩超、动态心电图等相关检查。 3.患者反复活动后气短,完善肺功能,评估肺通气、换气、弥散功能。 4.初步药物治疗方案:(1)给予抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯叱格雷片):阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷 A2(TXA2)的合成发挥抗血小板聚集的作用为首选抗血小板药物。阿司匹林通过不可逆地抑制COX‑1从而阻止血栓素A2的合成及释放,抑制血小板聚集。《冠心病合理用药指南》指出,阿司匹林是抗血小板治疗的基石,如无禁忌证,所有患者均应长期口服阿司匹林。硫酸氢氯吡格雷为P2Y12 受体抑制剂,该类药物通过干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化发挥抗血小板聚集作用。指南指出,一旦诊断ACS,均应尽快给予P2Y12受体抑制剂,除非有极高出血风险等禁忌证,应在阿司匹林基础上联合应用1 种P2Y12受体抑制剂,并维持至少12个月。(2)扩血管(单硝酸异山梨酯片):单硝酸异山梨酯:为硝酸酯类药物,为内皮血管扩张剂,通过扩张冠状动脉及其侧支循环,增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量,减少回心血量,降低心室前负荷,减少心肌耗氧量,改善心肌灌注,缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物药物目前仍是治疗ACS心绞痛的常规用药之一。单硝酸异山梨酯片属于长效硝酸酯类药物,用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可增加运动耐量。(3)调脂稳斑(阿托伐他汀钙片):阿托伐他汀钙片为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂,不仅可有效抑制总胆固醇和LDL-C合成,远期还有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防血栓形成的多重功效。《冠心病合理用药指南》指出,对于所有患者,只要无禁忌证,无论血脂水平如何,均应尽早启动他汀治疗,并长期维持。(4)减慢心率(美托洛尔缓释片):《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》指出,β受体阻滞剂可作为无禁忌证的ACS、SCAD以及合并心力衰竭、高血压、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一线或首选药物。β受体阻滞剂可与硝酸酯类药物联合应用,抑制硝酸酯类药物可能引起的压力感受器介导的反射性心动过速和收缩力增强。(5)降压(贝尼地平):患者高血压,入院前规律服用贝尼地平,血压控制尚可,继续降压治疗。 5.检查有高甘油三酯血症,嘱低盐低脂饮食,治疗上加用阿昔莫司分散片降脂治疗。 6.检查同型半胱氨酸升高,提示心血管疾病危险因素危险性增加。高浓度的同型半胱氨酸可对血管内壁造成损害,使血管内膜增厚、粗糙、斑块形成,管腔狭窄甚至阻塞管腔,动脉供血不足,导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。建议患者多食绿色蔬菜,必要时补充叶酸促进同型半胱氨酸代谢。 7.针对高血压,心脏彩超提示左室壁对称性增厚,考虑高血压导致心脏损害,治疗上加用雷米普利改善心室重塑。 8.活动后气短,胸部CT可见肺气肿、肺大泡,肺功能提示轻度阻塞型通气功能障碍,支气管舒张试验阴性,除外支气管哮喘,加用信必可都保平喘治疗。 9.10月24日行冠脉介入诊疗术,穿刺右桡动脉建立通路,用5F共用型造影导管行多体位投照,透视下可见冠脉呈右优势型,左主干末端斑块形成,约30%狭窄;前降支近端斑块形成,近端约30%狭窄,中段约60%狭窄,;回旋支未见明显狭窄;右冠脉斑块形成,未见明显狭窄。冠脉前降支中段狭窄程度在60%,病变为单支简单病变。未达到支架置入适应症,暂药物保守治疗。经连续多日治疗,患者胸部无明显不适,应患者出院要求,经主任同意后办理出院 【诊断结果】 冠状动脉粥祥硬化性心脏病 不稳定心绞痛 高血压3级(很高危) 双侧颈动脉斑块形成 脑梗死 右侧脑动脉狭窄 【分析总结】 在本病例中,患者存在年龄、高血压、不稳定型心绞痛、脑梗死等心血管危险因素。本次入院主要是在下棋过程中间断出现晕厥,伴心慌、气短,伴出汗,持续半小时缓解。心电图大致正常。血中心肌坏死标记物测定大致正常范围,诊断“不稳定型心绞痛”合理。不稳定型心绞痛,一般都是在冠心病的基础上发展而来,主要是冠状动脉内的斑块不稳定。这种斑块受到了损伤,有斑块的破损,血液中的血小板非常容易在破损的斑块周围聚集,形成血栓,堵塞血管,从而造成急性心肌梗死发生。对不稳定型心绞痛,要积极采取措施进行治疗。除了使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂改善供血,减少心肌耗氧量以外,还需要使用抗血小板药物阿司匹林或者氯吡格雷。必要时还可以选择抗凝药物肝素进行治疗。通过这些积极治疗措施,可以促进斑块的稳定,抑制血小板聚集,从而减少心肌梗死的发生。
突发右上腹疼痛、黄疸病程短也要引起重视及详细诊治经过 关键疾病:1.胰腺癌2.急性胆囊炎3..十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变4.梗阻性黄疸 【一般资料】 男性,48岁,农民 【主诉】 上腹持续性疼痛阵发性加剧4天,发现黄疸2天。 【现病史】 缘于4天前无明确诱因出现右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,剧烈难以忍受,向右侧肩背部放射,伴恶心呕吐10次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,共吐约2000毫升,吐后腹痛无减轻,无发冷发热,于当地抗炎药物治疗,具体用药、剂量不详,未见好转。2天前出现周身皮肤及巩膜黄染,伴浓茶色尿,未排便,腹痛进行性加重,现为进一步诊治,而来我院,门诊以"急性胆囊炎、黄疸"收入院。 【既往史】 既往体健,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.3℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:136/86mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,右上腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阳性,双肾及输尿管走行区叩击痛(-),叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -)。 【辅助检查】 血常规:WBC:6.09*10^9/L。中性粒细胞比率:76.00%,淋巴细胞比率:17.30%;中性粒细胞数4.63*10^9/L,淋巴细胞数:1.05*10^9/L,血红蛋白159.00g/L。生化回报示:ALT:415.2U/L,AST:149U/L,AST/ALT:0.36,TBIL190.0umol/L,DBIL108.5umol/L,IBIL81.80umol/L。肿瘤标志物示:糖类抗原19-9>1000U/mL,铁蛋白759.18ng/mL,糖抗原CA50>180U/mL,CT示:1.肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆囊炎 2.十二指肠降段及水平段周围脂肪间隙模糊,右肾前筋膜增厚,炎性病变? 【初步诊断】 1.急性胆囊炎2. 胆管下段肿瘤性病变?胰腺肿瘤性病变?3.十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变?4.黄疸 【诊断依据】 1.中年男性,急性病程; 2.4天前出现右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,剧烈难以忍受,向右侧肩背部放射,伴恶心呕吐10次,药物治疗未见好转。2天前出现周身皮肤及巩膜黄染,伴浓茶色尿;3.查体:腹平坦,右上腹及上腹正中局限性压痛,腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分;4.CT示1.肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆囊炎 2.十二指肠降段及水平段周围脂肪间隙模糊,右肾前筋膜增厚,炎性病变? 【鉴别诊断】 1.上消化道穿孔:该病多为突然发病,且呈刀割样剧痛,迅速弥散至全腹。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈“板状腹”,听诊肠鸣音消失,立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者4天前出现右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心呕吐,2天前出现周身皮肤及巩膜黄染,伴浓茶色尿;查体:腹平坦,右上腹及上腹正中局限性压痛,CT示1.肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆囊炎 2.十二指肠降段及水平段周围脂肪间隙模糊,右肾前筋膜增厚,炎性病变?可以鉴别。 3.急性化脓性梗阻性胆管炎:该病主要表现为寒战、高热,右上腹疼痛,黄疸,低血压,休克,精神神经症状。本例患者4天前出现右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心呕吐,2天前出现周身皮肤及巩膜黄染,伴浓茶色尿;查体:腹平坦,右上腹及上腹正中局限性压痛,CT示1.肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆囊炎  【诊治经过】 患者入院后完善各项检查,初步诊断为1.急性胆囊炎;2. 胆管下段肿瘤性病变?胰腺肿瘤性病变?3.十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变?4.梗阻性黄疸。 予禁食水,考虑大肠杆菌及混合菌感染,应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次;注射用间苯三酚120毫克,加入0.9%氯化钠注射液250毫升,静点日一次,解痉止痛治疗。应用5%葡萄糖注射液2000毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液,10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡,治疗7天,疼痛减轻,黄疸进行性加重,考虑系胰腺癌导致黄疸可能性大,由于传统减黄手术损伤大,建议患者上一级医院微创减黄,进一步明确诊断、治疗,上一级医院反馈示:胰腺癌,行胰十二指肠切除手术治疗,来院复查,疼痛消失,黄疸消失。 【诊断结果】 1.胰腺癌2.急性胆囊炎3.十二指肠降段及水平段、右肾前筋膜炎性病变4.梗阻性黄疸 【分析总结】 1.本例患者4天前出现右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,伴恶心呕吐,2天前出现周身皮肤及巩膜黄染,伴浓茶色尿;查体:腹平坦,右上腹及上腹正中局限性压痛,CT示1.肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆囊炎,上一级医院手术治疗症状消失。2.患者入院后予禁食水,应用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点日二次抗感染;注射用间苯三酚静点日一次解痉止痛治疗,以及维持水电解质及酸碱平衡等治疗,疼痛减轻,手术治疗后症状消失。 3.通过本例患者,总结经验如下:胰腺癌,起病隐匿,早期不易发现,临床表现为上腹痛、饱胀不适、黄疸、消瘦等等。黄疸出现的早晚,和肿瘤的位置有关,越靠近胆总管,黄疸出现越早,如果患者出现黄疸,多数提示病情已达中晚期。本例患者病史仅4天,实属少见。故临床上出现上腹疼痛、不适的患者,应引起足够重视,避免延误治疗。化验检查CA19-9对于胰腺癌的辅助诊断及术后随访有一定的临床意义。
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重症肺炎常见病因及相关对症治疗方式详细分析 关键疾病:1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒 【一般资料】 女性,68岁,农民 【主诉】 反复咳嗽、咳痰10余年、喘息5年,加重1周。 【现病史】 患者自诉于10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽以晨起明显,咳嗽症状较轻,咳少量白色泡沫痰,无心悸、气促、胸痛、咯血等。患者自觉症状不重,未经诊治上述症状自行缓解。此后上述咳嗽、咳痰症状反复发作,多以晨起及秋冬季感冒受凉后明显,在当地社区医院予抗感染、解痉治疗后好转出院。于5年前患者除上述症状外开始出现活动后喘息,病初以走上坡及上楼后明显,随病程进展,上述喘息症状逐渐加重,渐于缓解期平路慢走亦觉喘息。病情加重时曾多次于“大坪医院”就诊,行肺功能检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,予抗感染、解痉治疗后好转出院。近3年开始吸入“舒利迭1吸 2/日”治疗,平素能耐受日常活动。此次1周前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息症状加重,咳黄色脓痰,自觉发热,未测体温,无畏寒、寒战、盗汗,无头昏、头痛、流涕、鼻阻,无胸痛、咯血、心悸、心前区压榨感,无夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸、大汗淋漓,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛。自行口服“头孢类”药物,上述症状无好转。为进一步诊治,今日遂至我院门诊就诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者此次病情再发以来精神、睡眠、饮食欠佳,大小便如常,体重无明显变化。 【既往史】 平素体质一般。30年前在当地医院行“输卵管结扎术”,术后恢复可。既往使用“氨茶碱”,出现“心悸等不适”,停用后心悸缓解。否认“肝炎、结核、疟疾”等其它传染病史,预防接种不详。否认外伤史,否认输血及输入血液制品史,否认食物中毒及过敏史,否认药物过敏史。无"高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾炎、脑卒中"等其它慢性病史,余系统回顾无特殊。 【个人史】 生于重庆市涪陵区,久居重庆市涪陵区。系重庆市涪陵区增福乡黄龙村3组农民。长期烧柴,接触烟尘。否认新冠病毒流行病学接触史。否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。 【查体】 T:38.2℃,P:120次/分,R:31次/分,BP:117/70mmHg。未吸氧,经皮氧饱和度80%,吸氧3L/分,经皮氧饱和度90%,神志清楚,精神差,急性病容,全身浅表淋巴结未扪及肿大,球结膜无水肿,口唇紫绀,咽喉部无充血、水肿,扁桃体无肿大;颈静脉无充盈;桶状胸,呼吸运动减弱,肋间隙增宽,呼吸规整,语颤减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,双肺闻及散在哮鸣音,双下肺闻及湿啰音,未闻及明显胸膜摩擦音;心率 120次/分,律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音 4次/分;双下肢无水肿。 【辅助检查】 胸部CT平扫:考虑双肺支气管扩张伴感染,与2019.7.7胸部CT片比较双肺支扩明显加重,建议治疗后复查;纵隔淋巴结肿大、部分钙化;主动脉、冠脉壁钙化斑;脾脏钙化灶;请结合临床及相关检查。 血气分析(吸氧3L/分):PH值 7.45 ,碳酸氢根 32.0(mmol/L) ,氧分压 81(mmHg)↓,二氧化碳分压 46(mmHg)↑。血常规+超敏CRP:HR:血红蛋白 127.00(g/L) ,超敏C反应蛋白 119.14(mg/l)↑,HR:白细胞 17.30(10^9/L)↑,HR:血小板 284(10^9/L) ,中性细胞比率 80.40(%)↑,HR:红细胞 4.26(10^12/L)。心电图:窦性心动过速。 痰培养:铜绿假单胞菌;假单胞菌属,对庆大霉素、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感,哌拉西林中介,亚胺培南、头孢他啶耐药。 血培养(需氧):需氧培养120小时无菌生长。血培养(厌氧):厌氧培养120小时无菌生长。 【初步诊断】 1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒 【诊断依据】 1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染 依据:患者老年女性,社区获病,以咳嗽、咳痰、喘息、发热为主要表现,入院查体:T 38.2℃,P 120次/分,R 31次/分,双肺闻及哮鸣音,双下肺闻及湿啰音,血象及超敏C反应蛋白升高,胸部CT提示双肺支气管扩张伴感染,肺炎诊断明确。重症依据:胸部CT平扫报告考虑双肺感染性病变(多叶浸润),呼吸31次/分(呼吸频率≥30次/分),氧合指数245mmHg(氧合指数≤250mmHg),已达3项次要标准,故诊断,查痰检、肺炎五联检等进一步明确诊断。 3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期  依据:老年,既往长期烧柴,接触烟尘,临床表现为咳嗽、咳痰及喘息、气促,喘息、气促呈进行性加重趋势,反复于受凉后上述症状加重;查体:桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减弱,双肺闻及散在哮鸣音,双下肺闻及湿啰音。故临床诊断。1周前受凉后上述症状加重,查体肺部闻及哮鸣音及湿啰音,故考虑急性加重期。完善肺功能检查进一步明确诊断。4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒 依据:患者有重症肺炎、支气管扩张并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期基础,呼吸运动增快。入院查体:呼吸31次/分,双肺呼吸音减低,双下肺闻及湿啰音。血气分析(吸氧3L/分):PH值 7.45 ,碳酸氢根 32.0(mmol/L) ,二氧化碳分压 46(mmHg)↑。Ⅰ型呼吸衰竭依据:氧合指数245mmHg(氧合指数≤300mmHg),二氧化碳分压<50mmHg。根据酸碱失衡公式计算诊断代谢性碱中毒。 【鉴别诊断】 1.肺结核  支持点:老年女性,有慢性咳嗽、咳痰病史,胸部CT未见多发渗出病灶,需考虑,不支持点:该患者否认咯血、胸痛、乏力、消瘦、午后低热、盗汗等症状。完善结核涂片+结核荧光染色+结核夹层杯+结核快培+罗氏培养+初步鉴定等检查协助鉴别。 2.新型冠状病毒肺炎  支持点:目前处于新冠肺炎疫情期间,临床有咳嗽、发热症状,需鉴别,不支持点:患者否认相关流行病学史,血常规淋巴细胞绝对值无明显下降,胸部CT改变为非磨玻璃样病灶,门诊新冠病毒核酸检测为阴性,故不支持该诊断。 【诊治经过】 患者重症肺炎,呼吸衰竭,血象及超敏C反应蛋白升高,胸部CT提示双肺感染,院外使用“左氧氟沙星”治疗效果差,选用注射用头孢米诺钠2g 静脉滴注 1/8h抗感染,二羟丙茶碱0.5g 静滴 1/日,布地奈德2mg 雾化吸入 2/日 减轻气道炎症,苏黄止咳胶囊1.35g 口服 3/日 宣肺止咳及对症等治疗。抗感染治疗5天效果不佳,痰培养结果回示铜绿假单胞菌,对庆大霉素、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感,故选用美罗培南1g 静脉滴注 1/8h抗感染,余治疗同前,经上述治疗,患者感染控制,呼吸道症状缓解,出院。 【诊断结果】 1.重症肺炎 双肺;2.支气管扩张伴感染;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;4.Ⅰ型呼吸衰竭 代谢性碱中毒 【分析总结】 患者有慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张基础,本次因为呼吸道耐药细菌感染,引起重症肺炎,导致慢性阻塞性肺疾病急性加重,急性呼吸衰竭。前期经验选用头霉素类抗菌药头孢米诺抗感染效果不佳,痰培养结果出来后,根据药敏选用敏感抗菌药,美罗培南抗感染后,患者病情逐渐缓解。患者出院时,建议患者使用吸入,舒利迭控制慢性阻塞性肺疾病病情,同时注意预防呼吸道感染,秋冬季节可以考虑接种流感以及肺炎疫苗预防呼吸道感染。支气管扩张患者可能有呼吸道定植细菌,患者痰培养为耐药的铜绿假单胞菌,考虑可能是因为既往反复呼吸道感染,反复使用抗菌药后形成的耐药菌,患者抵抗力减弱或者受凉等因素可以导致定值菌大量生长,形成致病菌,可以根据药敏选用敏感抗菌药针对性治疗
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右肺小细胞癌多处转移晚期失去手术机会后详细病情分析 关键疾病:1.右肺小细胞癌伴胸膜转移 右侧恶性胸腔积液;2.社区获得性肺炎 【一般资料】 男性,71,退休职工 【主诉】 咳嗽、气促6月,加重1周 【现病史】 6月前患者无明显诱因出现咳嗽、气促,咳嗽无昼夜规律,干咳为主,程度较轻,偶有少许白色粘痰,气促以活动后出现,活动耐量较前明显下降,上坡即感气促,休息可缓解,无发热、胸痛、咯血、呼吸困难、反酸、呃逆、头昏等不适,起初未重视,后症状进行性加重,4月前就诊于重庆市沙坪坝区人民医院,行胸CT平扫等检查诊断“右肺肿瘤 右侧胸腔积液”予以胸腔闭式引流治疗后气促症状较前减轻好转,胸水液基细胞检查诊断“小细胞癌”转入重庆市肿瘤医院,行病情评估后未予以化疗、放疗、靶向治疗,予以中药辅助治疗至今(具体用药情况不详),病程中患者反复因右侧胸腔积液致气促,多次行胸腔闭式引流,每次引出胸水均大于1000ml,气促症状可减轻,但平路行走大于100m仍感气促,长期卧床状态,1周前患者气促较前进一步加重,步行小于50m即感气促,伴纳差,患者未重视未特殊处理,后症状进行性加重,近2日出现恶心、呕吐、无力、头昏,几乎不能进食,为进一步治疗入我院,急诊以“肺癌 胸腔积液”收入我科。患者此次发病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便未见明显异常,近半年体重减轻约10kg。 【既往史】 患者平素身体一般,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 【个人史】 生于出生地,久居本地,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟50年,每日20支左右,戒烟6月;饮酒40余年,每日2-3两白酒,戒酒6月,无冶游史。 【查体】 T:36.5℃,P:115次/分,R:28次/分,BP:150/97mmHg。发育正常,营养恶病质,体型消瘦,自主体位,表情自如,急性面容,神志清楚,轮椅推入病房,语言清晰,查体合作。颈部对称,软,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、包块、血管杂音。胸廓对称、无畸形,胸骨无叩痛,肋间隙无增宽、变窄,呼吸规整,语颤右侧减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。右侧叩诊实音,余肺叩诊清,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗,可闻及湿罗音,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,内0.5cm,无震颤及心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率144次/分,律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。桡动脉:脉率115次/分,脉律规整。腹部叩诊呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱正常生理弯曲,无畸形、压痛、叩击痛,活动度正常,四肢无畸形,肌力、肌张力正常,关节活动度正常,下肢无水肿,无静脉曲张。痛、温、触觉正常,肌肉无萎缩、无瘫痪,无共济失调。腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性,脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 2021-10-30 血气分析(吸氧2L/分钟):PH值 7.34↓,碳酸氢根 18.9(mmol/L)↓,氧分压 89(mmHg) ,二氧化碳分压 35(mmHg); 2021-10-30 血常规+超敏CRP:血红蛋白 123.00(g/L)↓,超敏C反应蛋白 35.49(mg/l)↑,白细胞 12.89(10^9/L)↑,血小板 400(10^9/L)↑,中性细胞比率 90.00(%)↑,HR:红细胞 6.53(10^12/L)↑,中性细胞数 11.61(10^9/L)↑。 床旁+超声心动图,1.室间隔及左室后壁增厚。2.室间隔搏动减弱。3.三尖瓣轻度反流,TI法估测PASP:31mmHg。4.心包腔积液。5.左心功能减低(LVEF:47%)。 床旁胸片(卧位):右肺门影增大,右肺不张、伴斑片影,右侧胸腔大量积液 【初步诊断】 1.右肺小细胞癌伴胸膜转移  右侧恶性胸腔积液;2.社区获得性肺炎 【诊断依据】 1.右肺小细胞癌伴胸膜转移  右侧恶性胸腔积液 依据:患者有咳嗽、气促临床表现,伴消瘦,既往外院胸CT+胸水液基细胞学检查明确诊断右肺小细胞肺炎 右侧胸腔积液,故诊断。2.社区获得性肺炎 依据:患者社区获病,有乏力、纳差、咳嗽、气促临床表现,入院查白细胞、中性比、超敏CRP升高,胸X片提示右肺斑片影,故诊断此病。 【鉴别诊断】 新型冠状病毒肺炎 支持点:患者以咳嗽、咳痰为主要表现,不支持点:患者否认新冠病毒感染者接触史,否认疫区、有确诊病例报告社区的旅游史及居住史,否认接触过来自确诊病例报告社区的发热、上呼吸到症状的患者,门诊新冠核酸病毒阴性,故暂不考虑。 肺脓肿 支持点:患者以咳嗽、咳痰为主要表现,不支持点:无发热,痰少,胸X片未见气液平空洞,故可能性小,暂不考虑。 【诊治经过】 患者及其家属要求姑息治疗,针对恶心、呕吐,近2日几乎不能进食,故予以葡萄糖、氨基酸、脂肪乳,维生素,电解质(钠,氯,钾,钙)静脉输注营养支持,甲氧氯普胺肌注止吐、鸦胆子肿瘤辅助治疗。针对肺部感染,选用注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠静脉滴注抗感染。经上述治疗,患者肺部感染减轻,但一般情况进行性恶化,签字出院。 【诊断结果】 1.右肺小细胞癌伴胸膜转移  右侧恶性胸腔积液;2.社区获得性肺炎 【分析总结】 患者有肺癌伴多处转移,属于肺癌晚期,已失去手术治疗机会,可考虑放疗、化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、中医中药等综合治疗措施,但患者及其家属拒绝放疗、化疗、靶向药物治疗、免疫治疗,要求对症姑息治疗,减轻患者痛苦。故以止吐,止痛,营养支持等对症治疗为主。因肺癌并转移进行性发展,最终预后极差,随时可能出现生命危险。与患者及其家属充分沟通病情,取得患者及其家属理解,尊重患者及其家属治疗意愿。该患者治疗效果差,病情进行性加重,但患者痛苦有所缓解,家属对治疗效果无异议,最终签字出院。
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HIV阳性患者麻醉时要特别注意什么? 关键疾病:左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 HIV阳性 Ⅰ期梅毒 【一般资料】 男性,17岁,学生 【主诉】 左下肢外伤三天伴疼痛 【现病史】 患者诉三天前跑步时不慎摔伤左下肢,当即感患部疼痛,活动受限,不伴肢体麻木,无头痛,无昏迷呕吐史,无胸痛,腹痛,未作特殊治疗,今感左踝部胀痛较前加重,遂来我院就诊,门诊拍片后以左腓骨下端骨折伴踝关节脱位收入院,病程中精神好,大小便正常。 【既往史】 自诉既往体健,无高血压,糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、疑似病例及无症状感染者接触史。有不洁性交史。 【查体】 T:36.5℃,P:75次/分,R:18次/分,BP:131/73mmHg。神清,头面部无异常,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软伸舌居中,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音清,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及异常心音,腹平软,无压痛反跳痛。 专科情况:被动体位,推车入院,痛苦貌,左踝关节青紫肿胀,压痛,活动受限,可查及骨擦感,患肢末梢血循正常,脊柱呈正常生理弯曲,无压痛,腰椎活动无受限,肢体无麻木,余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。 【辅助检查】 门诊及院外重要检查结果:左踝关节X片示:左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 免疫学:乙肝五项全阴性  HIV待确认  梅毒螺旋体抗体阳性  省级疾控中心确认 HIV阳性 EKG示窦性心律不齐   X线示双肺未见明显异常 【初步诊断】 左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 HIV阳性 梅毒 【诊断依据】 17岁男性,学生,有明确外伤史,既往体健,有冶游史。查体:疼痛、肿胀,反常活动,辅助检查:X线诊断左踝关节X片示:左腓骨下端骨折伴踝关节脱位,免疫学HIV(+),梅毒螺旋体抗体(+) 【鉴别诊断】 该疾病需注意与病理性骨折相鉴别,其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致,多于骨折发生前有相应原发病症状,如发热,疼痛,皮肤红肿、溃烂等,并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。 【诊治经过】 诊疗计划:1.完善相关检查; 2.行急诊骨牵引,抗感染活血治疗3.观察病情变化,4.向上级医师汇报病情;向病人及家属交待病情。 排除新冠后入院完善相关检查,发现免疫学HIV(+)可疑,梅毒螺旋体抗体(+),立即上报院方,县疾控中心重新采取血标本送省疾控中心确认。向患者家属交代可能病情,若确诊HIV(+),需承担手术麻醉相应风险,我院虽为AIDS救治定点医院,但与省内传染病医院比无论经验设备处置均处于低水平建议转省级医院,患者家属拒绝,强烈要求在我院手术,遂上报院感科,联系麻醉科手术室,术前准备。 麻醉前访视:患者及家属已获知病情,保护患者隐私,保护未成年人,实施人文关怀,进行术前宣教,解除患者紧张情绪。 麻醉简要经过:患者入室前手术间做如下安排:尽可能手术排在最后一台或专用手术间;不必要仪器设备清理,只留下必要设备;尽可能一次性防护衣、布和用具。 患者去除骨牵引后妥善包扎处理踝部,入室常规监护,麻醉医师和巡回护士做好防护,开放静脉补液,患者摆侧卧位,于L3-4做硬膜外穿刺,成功后注入腰麻药(0.5%左布12mg),头向置管3.5cm畅,妥善固定导管备用,术中静脉补液,泵注右美托咪定维持镇静。术毕拔除硬膜外导管,接PCIA。脱防护服,更换手套,送患者回病室。后消毒手术间,清理用物进行消毒处理。 手术简要经过:椎管内麻醉成功后让患者取仰卧位,左大腿缚扎好止血带,常规活力碘消毒,部无菌手术巾。取左小腿外侧切口长约8.0cm,依次切开皮肤,皮下组织及筋膜层(注意保护好腓浅神经),切开并剥离骨膜显露出骨折端,见左腓骨下端长斜型骨折,骨折端错位明显,清除骨折端淤血及软组织成分,行骨折端复位成功后以钢板加压固定。确定固定牢靠后冲洗创面,严密术野止血,依次复合至皮肤,术后伤口加压包扎。患者术中未诉不适,安返病房。 术毕给予抗炎止血及支持对症处理,请皮肤性病科会诊给予长效青霉素肌注治疗梅毒,待康复后疾控中心指导抗病毒药物治疗。一周后患者出院,嘱按时换药拆线,不适随诊。 【诊断结果】 左腓骨下端骨折伴踝关节脱位 HIV阳性 Ⅰ期梅毒 【分析总结】 1.这是一HIV阳性梅毒阳性患者罹患左腓骨下端骨折伴踝关节脱位的麻醉处理; 2.随着艾滋病的传播和蔓延,HIV阳性患者也不断增加,如何对此类患者进行正确麻醉处理已成为麻醉医师不可逃避的问题。HIV阳性患者不同于AIDS患者,属于病理不同,前者损伤免疫系统较轻,不损害人体应激系统,麻醉耐受力与普通患者无明显差别。后者晚期免疫系统遭受严重破坏,其他器官系统也受损,麻醉耐受力较差。HIV阳性患者对麻醉和手术刺激仍然敏感,需要麻醉有足够深度,避免应激损伤。免疫系统受损的HIV阳性患者在麻醉和手术过程中应严格注意无菌操作,术前术后要有足够抗生素和抗病毒治疗,防止继发严重感染和发展成AIDS。尽量避免输血,因输血会增加病毒毒力。 3.HIV阳性患者的麻醉选择与普通患者同,根据手术需要进行麻醉选择,据研究椎管内麻醉神经阻滞并不会使神经系统感染HIV感染。本例患者感染早期,器官系统未受损,麻醉选择椎管内麻醉,麻醉效果优,术中泵注右美托咪定镇静,术毕拔除硬膜外导管接PCIA回病房交班。患者未诉特殊不适。 4.HIV阳性患者麻醉操作时医护人员要做好防护,树立正确的医德观,对HIV阳性和AIDS患者既不能过分恐惧也不能麻痹大意,应认真对待此类病人,不歧视之,若带有不同态度和害怕心理,往往会使麻醉出差错或错过正确处理时机。
青少年重度抑郁症的治愈详细经过及事后总结 关键疾病:伴有精神病性症状的重度抑郁发作 【一般资料】 男性,17岁,学生 【主诉】 心烦、悲观伴妄闻1年余 【现病史】 患者于1年余前因压力大渐起病,常感心烦,闷闷不乐,不愿和人交流,夜晚睡不好,学习成绩逐斩下降。在母亲严格要求下成绩有所提升,但仍心情不好,渐出现想法悲观,认为人生没乐趣,活着没意思,曾欲用锐器划伤手臂,被家人发现后阻止,曾多次在学校“听”到父母评价自己做的不好的声音,经常无端看到别人说话时认为在议论自己、做事针对自己。经常说身上这里不舒服、那里不舒服,让母亲带他去医院看病,均未查有明显的躯体疾病。曾出现过1次离家出走,后自行返回。 今年5月份曾就诊于我院精神科门诊,具体诊断不详,服用“舍曲林、阿戈美拉汀、坦度螺酮、佐匹克隆”等治疗,渐病情好转,曾在服药中出现历时7-8天的活动多,不安心在家学习,而是出去帮人干活,和陌生人也聊得多,自感心情好。后自行减药为仅服“安眠药”,渐病情加重,经常心烦,认为人生没乐趣,生活没意思,未来没希望,变得少语、少动,不愿再去学校学习,和母亲说活着没意思,是家人的负累,说“住院吧,不知道还能不能熬到明天”,今日却记不起说过这话。为系统治疗入我院。患者病前无头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状;无精神活动物质及非成瘾物质长期应用史。病后进食、睡眠差。大小便正常。体重无明显变化。 【既往史】 既往史:童年时曾因烫伤右食指而行手术治疗,无严重感染、中毒、高热、惊厥、昏迷史。无高血压病、糖尿病及冠心病病史。无乙肝、丙肝、结核等传染病史及接触史。无食物、药物过敏史。无药物滥用史。预防接种史不详。 【查体】 T:36.4℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。体格检查:发育正常,营养中等,自主体位,体检合作。其右食指内侧有烫伤瘢痕,余无明显异常。 精神检查:患者在其母亲陪同下步入病室,入病室后表现安静。仪表整,貌龄相称。问话少答,接触被动。对检查、治疗、护理被动合作。生活自理能力可,无拒食、异食、暴食、抢食等情况。意识清,时间、地点、人物定向力均正常,自我定向力正常。与周围环境接触可,精神活动的连续性与完整性可。无感觉增强、减退及内感性不适,存在听幻觉。语量少,语音、语速适中,无明显的思维逻辑障碍,有悲观厌世观念,认为活着没什么意思,还不如死了好,存有关系妄想。注意力可。记忆无增强及减退,远、近记忆、即刻记忆均正常。近期有时有遗忘症状,对说过的话次日便无法回忆,错构、虚构及潜隐性记忆。智能一般,其理解力、计算力、分析判断力、逻辑推理能力均符合其阅历水平及所受教育水平。情感低落,焦虑,情感反应与内心体验协调。意志活动减退,不愿上学,不愿出门,不愿和人交流。对疾病有部分认识, 【辅助检查】 头颅CT检查未见明显异常。 【初步诊断】 伴有精神病性症状的重度抑郁发作 【诊断依据】 症状以情绪持续低落,精力减退,愉快感丧失为主,且存在幻听症状。病程超过14天。已经对患者正常学习人际交往造成明显损害。脑影像学检查,体格检查等排除器质性疾病引起的精神障碍。 【鉴别诊断】 精神分裂症:精神分裂症常见幻觉、妄想,本患者虽然有幻听,比如凭空听到父母评价他学习不好,但是幻听建立在情绪低落基础上,且幻听和妄想内容和情绪低落、想法消极、悲观相协调,妄想内容不泛化、不荒谬。情感反应是鲜明和协调的。而精神分裂症突出症状表现是精神活动的不协调,所以可以排除精神分裂症诊断。 【诊治经过】 入院后结合患者入院前所服药物。考虑患者青少年,因为舍曲林对青少年更安全,其他抗抑郁药对未成年人多为禁忌。所以应用新型抗抑郁药舍曲林改善情绪。考虑患者有幻觉、妄想症状,所以加用抗精神病药阿立哌唑对症治疗。经过6天的时间,逐渐将舍曲林加到治疗量,患者情绪好转不明显。考虑患者发病有明显的社会心理因素,所以合并心理治疗方法,采用认知行为治疗,每周2次,逐渐帮助患者认识到他的认知上的偏差,通过有代表性的例子及现实经历给予检验,帮助患者改善不良认识,对自己的评价更客观。患者情绪逐渐好转,和周围人交往增加。住院第18天左右时患者情绪已经接近往常,说已经很久没再凭空听到“声音”了,和父母的交流也变多了。 【诊断结果】 伴有精神病性症状的重度抑郁发作 【分析总结】 本病例有一定的迷惑性,但也有一定的典型意义。其一,在诊断上他有幻听、多疑表现,而且得病后和周边人交往很差,有误诊精神分裂症的可能,但是通过多种方法和患者沟通后可以挖掘到患者的真实体验,他情绪低落是持续的,对现实生活的检验能力还是存在的;其二在治疗上,青少年往往面临自我同一性的形成关键时期,自我意识强,学习压力大,所以很多时候单纯药物治疗效果并不一定好,只要患者能配合就应尽可能的合并心理治疗方法。最后,虽然患者病情好转比较理想,但是抑郁症容易复发,如果父母的教育模式不改变,将是引起抑郁症复发的主要原因之一,所以医生和家属之间应该多沟通,家长应该通过孩子住院反思自己的教育方式和沟通模式,出院后多提供心理支持。
31岁患者盆腔炎性疾病,抗炎治疗无明显好转,怎么办? 关键疾病:盆腔炎性疾病 左侧输卵管脓肿 左侧卵巢黄体囊肿 盆腔粘连 宫颈炎 中度贫血 瘢痕子宫 【一般资料】 女性,31岁,教师 【主诉】 下腹胀痛伴发热1天 【现病史】 患者平素月经欠规律,4-5/30-40,LMP 2021-09-18,经量正常,无痛经。1天前无明显诱因出现下腹胀痛,疼痛剧烈,呈持续性,伴有发热,体温最高37.5℃,无恶心、呕吐、腹泻、阴道流血等症状。昨夜就诊于我院,行彩超示:左附件囊性团块。患者活动后自觉腹痛减轻,回家观察。今晨腹痛加重,伴有发热,体温最高38℃,急来我院就诊,行妇科检查示:宫颈举痛明显,子宫及双侧附件区压痛明显。现为求进一步治疗入院,门诊以“急性盆腔炎  卵巢囊肿扭转?”收入院。患者自发病以来,饮食好,睡眠欠佳,体重无明显减轻。 【既往史】 2012及2018行子宫下段剖宫产术,无乙肝、结核等传染病史及密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无外伤史。无药物、食物过敏史及输血史,预防接种史不详。 【个人史】 生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或无症状感染者接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。21岁结婚,配偶身体健康。 月经生育史: [14/4-5/30-40/2021-09-18] ,月经周期欠规律,血量中等,无血块,无痛经。育有2子,儿子身体健康。避孕方式:避孕套。家族史:父母健在,1姐体健。否认家族性遗传病史。 【查体】 T:38℃,P:120次/分,R:22次/分,BP:99/77mmHg。T 38℃  P 120次/分 R 22次/分  Bp 99/77mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,表情自如,正常面容,自主体位,步入病房,查体合作。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率120次/分,率整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。无异常血管征。腹平软,下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。肛门直肠未见异常,外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,四肢活动自如,关节无红肿热痛,肌力和肌张力正常,双下肢无浮肿。肢体感觉、运动正常,生理反射存在,病理反射未引出。 妇科检查:已婚型外阴,阴道畅,分泌物量正常,无异味,宫颈光滑,无接触性出血,宫颈举痛,宫体前位,正常大小,有压痛,活动受限,双附件区压痛明显。 【辅助检查】 2021-10-14 子宫附件阑尾区彩超:左侧附件囊性团块(31*28mm) 阑尾区未见异常团块回声。 新冠核酸检测阴性。 【初步诊断】 盆腔炎性疾病;卵巢囊肿蒂扭转?瘢痕子宫 【诊断依据】 1.2012及2018行子宫下段剖宫产术。   2.下腹胀痛伴发热1天。   3.查体所见:T38℃ P120次/分 R22次/分 Bp99/77mmHg,心肺未及异常,腹平软,下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。妇科检查:已婚型外阴,阴道畅,分泌物量正常,无异味,宫颈光滑,无接触性出血,宫颈举痛,宫体前位,正常大小,有压痛,活动受限,双附件区压痛明显。 4.辅助检查:2021-10-14 子宫附件阑尾区彩超:左侧附件囊性团块(31*28mm) 阑尾区未见异常团块回声。 【鉴别诊断】 1.卵巢囊肿扭转:既往有卵巢囊肿病史,多为剧烈活动或体位变化时突然发病,妇科检查盆腔可触及包块,压痛明显,超声可提示附件肿物,可伴盆腔少量积液,目前暂不排除。   2.急慢性阑尾炎:有慢性阑尾炎病史,表现为转移性右下腹痛,麦氏点压痛,血象升高,与本例不符,可排除。   3.泌尿系统结石:表现为突发下腹痛,血尿,与月经无关。超声可协助排除。 【诊治经过】 患者入院后完善相关辅助检查:血常规示:白细胞:15.12×10^9 /L,中性粒细胞计数:12.83×10^9 /L,血红蛋白:121g/L。超敏C反应蛋白:99.70mg/l。降钙素原:0.136ug/L。心电图示:心动过速。胸片、感染四项、凝血五项、肝肾功血糖、尿分析无明显异常。双下肢静脉彩超:右侧股总静脉远心端局部扩张。予头孢曲松+甲硝唑抗炎治疗,体温升高时予布洛芬口服降温。用药48小时,体温38.4℃。妇科检查:已婚型外阴,阴道畅,宫颈光滑,双侧附件区压痛明显,以右侧为主,宫体轻压痛,宫颈举痛不明显。血常规示:白细胞:10.91×10^9 /L,中性粒细胞计数:8.62×10^9 /L,淋巴细胞百分比:13.2%。降钙素原:<0.1ug/L。血钾:3.47mmol/L,血钠:133.9mmol/L。给予宫颈分泌物培养+细菌培养、支原体培养+药敏、衣原体抗原检查,盆腔CT提示左附件囊实性团块约76x42x55mm,较前增大。考虑为输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿可能性较大,具备手术指征,遂完善术前准备,于2021-10-19 在气管插管全麻麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。手中:患者麻醉成功后,平卧于手术台,常规碘伏消毒术野皮肤,取下腹脐部上缘横切口1cm,切开皮肤,皮下,传入10mmtrocar,置镜,形成气腹。于左右下腹部麦氏点处各穿入5mmtrocar,平脐左旁3cm穿入5mmtrocar。探查见:子宫正常大小,表面充血,左侧输卵管呈腊肠样改变,输卵管伞部及左侧卵巢粘连包裹于左侧髂窝处,子宫直肠陷凹处表面可见炎性膜性增生,右侧输卵管及卵巢无明显异常。双极分离粘连,抓钳提起左侧输卵管系膜及峡部,双极电凝切除左侧输卵管,切除输卵管过程中输卵管破裂,可见灰白色脓性液体流出,取脓液15ml送细菌培养,吸引管清除脓液,创面电凝止血。继续分离粘连,暴露左侧卵巢,可见左卵巢有大小约3*4cm囊性肿物,抓钳提起左卵巢,剪开皮质,钝性剥离囊壁,将囊壁完整剥除,剥除过程中有暗红色血液流出,囊壁送快速病理检查示:(左侧)卵巢良性囊肿伴有炎症。双极电凝创面止血。取出标本送常规病理。温盐水冲洗盆腔,探查上腹未见异常,甲硝唑氯化钠注射液200ml冲洗盆腔,术尔泰50ml盆腔灌入预防盆腔粘连,引流管一根自右下腹引出,暂夹闭,术后6小时打开,术毕。手术顺利,术后给予生命监护、抗炎等对症及补液治疗,手术切口定时换药,术后恢复好。术后病理示:1.(左侧)卵巢黄体血肿。2.(左侧)化脓性输卵管炎。术后24小时去除导尿管,48小时排气,72小时腹腔引流色清量少,遂拔出。饮食睡眠好,体温术后正常,宫颈分泌物解脲支原体:>10^4 /L阳性;人型支原体:48h无生长。宫颈分泌物培样:肺炎克雷伯菌3个菌落生长(头孢曲松敏感)。术后复查血常规示:白细胞:11.78×10^9 /L,血红蛋白:97g/L。D-二聚体测定:0.650mg/L。电解质示血钾:4.16mmol/L。HPV检测阴性。宫颈TCT示:宫颈炎中度,未查见上皮内病变。患者血培养(双侧双瓶)提示:五天培养无细菌生长。术后5天复查血常规示:白细胞4.99×10^9 /L,血红蛋白:85g/L。患者无不适。查体无异常,刀口甲级愈合,嘱出院,继续口服抗生素一周。 【诊断结果】 盆腔炎性疾病;左侧输卵管脓肿;左侧卵巢黄体囊肿;盆腔粘连;宫颈炎;中度贫血;瘢痕子宫 【分析总结】 盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎,输卵管炎,输卵管卵巢脓肿,盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位。也可同时累计多个部位,以输卵管炎,输卵管卵巢炎最常见,多发生于性活跃的生育期妇女,多由于下生殖道的性传播疾病或者细菌性阴道病上行感染所致。盆腔炎性疾病的病原体多为需氧菌,厌氧菌和性传播的病原体。主要通过阴道宫颈上行感染引起。盆腔炎性疾病一经确诊,应当给与经验性抗生素应用,本患者给与头孢曲松+甲硝唑抗炎治疗,血象虽有改善,体温,体征,症状均未见明显好转,进一步检查,提示盆腔包块,遂给与手术治疗:盆腔粘连松解术+左侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术,术后给予抗生素继续应用,盆腔引流,患者体温,体征,均在术后第一天恢复正常。血常规提示白细胞术后渐降至正常。这些都证实了我们的处理是正确的。盆腔炎性疾病的预防主要是注意性生活卫生,减少性传播疾病。及时治疗下生殖道的炎症,预防上行感染。
麝香保心丸在不稳定性心绞痛应用中的疗效观察 关键疾病:冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能II级 【一般资料】 女性,58岁,退休 【主诉】 间断胸痛、胸闷气短3个月,加重半个月 【现病史】 该患缘于3个月前于活动时出现胸痛,性质为闷痛,范围约手掌大小,可放散至左侧肩背部,胸痛持续时间最长约30分钟,休息后可缓解,伴有胸闷、气短症状,每天发作1-2次,口服银丹心泰滴丸3-5分钟后上述症状多可缓解。就诊于我院,诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”,出院后规律口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、银丹心泰滴丸”,上述症状间断发作。半个月前无明显诱因上述症状加重,轻微活动后即出现胸痛及胸闷气短,口服药物治疗缓解不明显。现为进一步明确诊治,来我院,门诊以\"冠心病、不稳定型心绞痛\"收入院。病程中无发热,无咳嗽、咳痰,无晕厥,无头晕,饮食、睡眠欠佳,二便如常。 【既往史】 无高血压及糖尿病病史。无肝炎病史及其密切接触史,无结核病史及其密切接触史,无手术史,无外伤史,无血制品输注史,有虾类过敏史,预防接种史按计划进行。 【个人史】 原籍出生,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,无缺乏体力活动等不健康生活习惯,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史,无性病史。 【查体】 T:36℃,P:73次/分,R:16次/分,BP:123/86mmHg。神志清楚,双肺听诊呼吸音粗,双肺底未闻及干湿性啰音,心率73次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,肝区叩痛阴性,双下肢无浮肿。 【辅助检查】 肺CT:双肺纹理增强,心脏超声提示左房增大,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能减低。心电图:窦性心律,ST段改变。血常规未见特殊异常;新冠抗体阴性。血凝五项,BNP正常。心肌三项正常。 【初步诊断】 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能II级 【诊断依据】 患者为中老年女性,存在动脉硬化危险因素,有与活动相关的胸疼,胸闷,气短症状,休息后可以缓解,心电图提示窦性心律,ST-T改变。心脏超声提示左室舒张功能减退。 【鉴别诊断】 1.急性心肌梗死:本病具有突然发作持续性胸痛,胸闷,气短大于30分钟,心电图检查提示动态ST段抬高,心肌酶进行性升高。2.肺栓塞:患者无长期卧床等下肢深静脉血栓形成危险因素,无持续胸痛及呼吸困难症状,心电图无典型SIQIIITIII表现,D二聚体正常,故除外本病。3.主动脉夹层:患者无高血压病史,无持续性胸背部疼痛,双侧血压正常对称,结合胸部CT可除外本病。 【诊治经过】 治疗:给予口服阿司匹林100mg(日一次)、氯吡格雷75mg(日一次)抗血小板,瑞舒伐他汀10mg(日一次)口服。完善冠脉造影检查示:左主干正常,前降支近段狭窄30-40%,D1支近段狭窄90%,血管直径>2mm,TIMI血流Ⅲ级,回旋支内膜不光滑,TIMI血流Ⅲ级,右冠大致正常,TIMI血流Ⅲ级,冠状动脉分布呈均衡型。建议对D1支行PTCA支架术治疗,病人本人表示拒绝。术闭拔除导丝、导管、鞘管,局部加压包扎,安返病房。家属要求药物保守治疗。患者术后仍有活动时胸痛及胸闷、气短发作,原方案基础上加用中药联合治疗,中药选择麝香保心丸2粒,3次/日口服。 加用麝香保心丸后,症状较前减轻,规律服用5天后,未再发生胸痛及胸闷、气短症状,活动耐量逐渐增加,住院7天后出院。 【诊断结果】 冠状动脉粥样硬化性心脏病;不稳定型心绞痛 ;心功能II级 【分析总结】 患者入院后结合患者的病史,症状,体征以及相关辅助检查,考虑冠状动脉狭窄导致心肌供血不足,完善冠脉造影检查提示:前降支近段狭窄30-40%,D1支近段狭窄90%。建议对D1支行PTCA支架术治疗,病人本人表示拒绝。家属要求药物保守治疗。术后继续给予阿司匹林,氯吡格雷,比索洛尔及瑞舒伐他汀治疗,患者对硝酸酯药物不耐受,患者术后仍有活动时胸痛及胸闷、气短发作,原方案基础上加用中药联合治疗,中药选择麝香保心丸2粒,3次/日口服。 加用麝香保心丸后,症状较前减轻,规律服用5天后,未再发生胸痛及胸闷、气短症状,活动耐量逐渐增加。考虑与麝香保心丸具有稳定易损斑块,改善内皮功能,促进血管新生,从而能够达到快速缓解心绞痛,提高运动耐量有关。麝香保心丸的应用可以有效减少临床事件的发生。尤其是对于应用硝酸酯药物不能耐受的患者又多了一个选择。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊治方式有哪些? 关键疾病:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度 D组;2.社区获得性肺炎 【一般资料】 男性,74,退休教师 【主诉】 咳嗽、咳痰、气促22年,加重2天 【现病史】 22年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳嗽以晨起明显,咳嗽症状较轻,咳少量白色泡沫痰,约20-30ml/天,伴活动后气促,无心悸、胸痛、咯血,无双下肢及颜面部水肿、夜间端坐呼吸、阵发性呼吸困难等。患者自觉症状不重,未经诊治上述症状自行缓解。病初以走上坡及上楼后气促明显。此后上述症状反复发作,多以晨起及秋冬季感冒受凉后明显,每次患者均自行口服“感冒药、抗生素”(具体药物不详)治疗后症状好转,一直未正规诊治。病情加重时曾多次于当地医院、西南医院、重医附属医院等就诊,行胸部CT、肺功能(未见报告)后诊断“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病,双肺肺大疱”,并吸入“沙美特罗替卡松50/500ug 吸入 2/日+噻托溴铵18ug 吸入 1/日,间断丙卡特罗50ug 口服 2/日”等治疗,平素间断家庭氧疗,随病程进展,上述气促症状逐渐加重,渐于缓解期平路慢走仍感气促,并间断出现双下肢水肿。平均每年因受凉加重2-4次,2020年1月、6月、8月、12月、2021年1月、2月、3月、7月、9月因急性加重反复于我科住院,期间合并口腔真菌感染,予以“莫西沙星0.4g qd抗感染、氟康唑200mg qd抗真菌、茶碱类药物解痉”等治疗后好转出院,调整为“布地格福气雾剂344ug 2/日”吸入,出院后可耐受平路行走,可缓慢爬天桥,偶有咳嗽,无明显咳痰。2天前患者因受凉后再发加重,咳嗽无明显时间规律,咳黄色粘痰,量约20ml/天,气促较前加重,安静休息状态下即感喘累气促,无发热,无盗汗、胸痛、胸闷、心悸,无头昏、头痛、流涕、鼻阻,无咯血、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸、大汗淋漓、双下肢水肿,自行口服“莫西沙星片0.4g 1/日”,现为进一步诊治来我院,门诊完善新冠病毒核酸后以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者此次病情再发以来神志嗜睡,睡眠、饮食差,大小便如常,体重无明显变化。 【既往史】 无特殊 【个人史】 生于四川省资阳市安岳县,久居本地,否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。 【查体】 T:36.6℃,P:93次/分,R:22次/分,BP:132/80mmHg。发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,表情自如,慢性病容,神志清楚,步态正常,语言清晰,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,皮下无水肿,毛发分布正常,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕,毛发分布正常。眉毛正常,睫毛正常,无眼睑水肿,结膜无充血、无苍白,眼球无震颤,巩膜无黄染,角膜正常,瞳孔等大同圆,对光调节反射正常。外耳道无畸形,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,无鼻中隔偏曲及穿孔,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤,齿龈无肿胀、无出血。咽部粘膜无充血,扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称,软,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、包块、血管杂音。桶状胸,乳房发育正常,胸骨无叩痛。呼吸运动双侧增强,肋间隙增宽,呼吸规整,语颤双侧减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊过清音,双肺呼吸音清晰,语音传导正常,双下肺闻及少量湿性啰音,未闻及干性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,内0.5cm,无震颤及心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率93次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。桡动脉:脉率93次/分,脉律规整。无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。腹部平坦,对称,无腹壁静脉显露,无胃肠型和蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脾肋下未触及,Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,3次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱正常生理弯曲,无畸形、压痛、叩击痛,活动度正常,四肢无畸形,肌力、肌张力正常,关节活动度正常,下肢无水肿,无静脉曲张。痛、温、触觉正常,肌肉无萎缩、无瘫痪,无共济失调。腹壁反射正常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性,脑膜刺激征阴性。 【辅助检查】 胸部CT:符合慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染表现。左下肺炎症改变。 血气分析:极重度混合性通气功能障碍,小气道功能障碍,支气管舒张试验阴性。 血常规:白细胞14.14×109/L,中性粒细胞百分比85%。 【初步诊断】 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度 D组;2.社区获得性肺炎 【诊断依据】 老年,有吸烟史,临床反复咳嗽、咳痰及气促,受凉后加重,气促呈进行性加重趋势,伴喘息;查体:桶状胸,双肺叩诊过清音,听诊呼吸音减低;入院查胸部CT及肺功能均支持慢性阻塞性肺疾病的诊断,胸部CT提示肺部感染。近期上述症状较平素加重,查体肺部闻及湿啰音,血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高,故考虑急性加重期。进一步完善痰涂片、痰培养等协助寻找病原学诊断依据 【鉴别诊断】 1.肺结核  支持点:老年男性,有慢性咳嗽、咳痰病史,需考虑。不支持点:该患者否认咯血、乏力、消瘦、午后低热、盗汗等症状。查胸部CT未见多发渗出病灶,必要时完善抗酸染色、结核DNA、结核集菌等检查协助诊断。     2.支气管哮喘 支持点:患者有反复发作的气促、喘息症状,需鉴别,不支持点:非幼年起病;否认过敏史,但需除外其它疾病所引起的喘息,支气管舒张实验阴性,不支持。 【诊治经过】 入院后按内科常规护理,Ⅱ级护理,普食;吸氧(1-2L/分);完善相关检查。予以头孢呋辛1.5g 静滴 1/8小时抗感染,二羟丙茶碱0.5g 静滴 1/日+沙丁胺醇5mg 雾化吸入 2/日 解痉平喘,布地奈德2mg 雾化吸入 2/日  减轻气道炎症,苏黄止咳胶囊1.35g 口服 3/日 宣肺止咳,甲泼尼龙40mg 静滴 1/日抗炎,橘红痰咳液口服20ml 口服 3/日祛痰,及对症等治疗。经上述治疗1周后患者咳嗽咳痰明显减轻,咳少量白泡痰,日常活动无明显喘息,气喘,出院。嘱患者平时规律吸入舒利迭50/500 每天两次 每次2吸控制病情。 【诊断结果】 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度 D组;2.社区获得性肺炎 【分析总结】 慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗应遵循个体化原则:该患者急性加重期的原因考虑为急性呼吸道感染,根据患者的症状、体征及辅助检查(血常规及胸部CT)考虑细菌感染可能性较大,社区起病,肺炎链球菌等细菌感染可能性较大,患者近1年反复住院,多次实用抗菌药,故抗菌药需兼顾革兰氏阴性杆菌感染,故选择二代头孢抗感染。扩张气道:使用β肾上腺素受体激动剂,茶碱类。减轻气道炎症:糖皮质激素。低浓度吸氧:可用鼻导管吸氧,给氧浓度为25%~30%。密切观察病情变化,当慢阻肺患者发生急性呼吸衰竭时,如无绝对禁忌证,无创机械通气应为首选机械通气模式,这是因为无创通气可以改善通气、减少呼吸功和气管插管率、缩短住院时间、提高生存率。平时需规范使用吸入激素,β受体激动剂,胆碱能受体拮抗剂等药物控制病情,减少急性加重发生几率。
钟城垚 内科 呼吸科 浏览:5009
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