一例突发性耳聋病人的治疗体会 关键疾病:右耳突发性耳聋 【一般资料】 男性,31岁,农民 【主诉】 右耳听力下降伴耳鸣3天。 【现病史】 患者于3天无明显诱因开始右耳听力下降,伴右耳持续性耳鸣,呈“嗡嗡”声,安静时加重,伴右耳闷胀感,无眩晕、恶心呕吐,无睡眠障碍、烦躁等,无耳流脓、耳心痛、耳出血,无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑,起病后病情持续性发作,院外口服药物具体不详,上述症状未缓解,为进一步诊治来我院就诊,行纯音听阈示:右耳高频下降型感音神经性听力下降。左耳听力未见明显异常。声导抗示:右耳中耳呈“C”型。左耳呈“A”型。耳内镜示:双耳鼓膜膨胀不全。结构性鼻炎。在门诊拟诊断为“右耳突发性耳聋;右耳耳鸣;双耳鼓膜膨胀不全;结构性鼻炎”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。 【既往史】 否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.2℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:138/77/mmhg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率90次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛。 鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,稍肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔不规则偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。 颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。 【辅助检查】 2021.01.19门诊纯音听阈示:右耳高频下降型感音神经性听力下降。左耳听力未见明显异常。声导抗示:右耳中耳呈“C”型。左耳呈“A”型。耳内镜示:双耳鼓膜膨胀不全。结构性鼻炎。 【初步诊断】 1.右耳突发性耳聋 2.右耳耳鸣 【诊断依据】 1.患者青年男性,起病急,病程短。 2.患者因右耳听力下降伴耳鸣3天入院 3.查体见:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛。 4.辅助检查:2021.01.19门诊纯音听阈示:右耳高频下降型感音神经性听力下降。左耳听力未见明显异常。声导抗示:右耳中耳呈“C”型。左耳呈“A”型。耳内镜示:双耳鼓膜膨胀不全。结构性鼻炎。 【鉴别诊断】 本病当与"听神经瘤"相鉴别:听神经瘤常表现为单耳高频听力下降伴耳鸣为主要症状,主要原因为肿瘤出血、周围组织水肿等压迫耳蜗神经,引起神经传导阻滞;或者肿瘤压迫动脉导致耳蜗急性缺血,引起突发性感音神经行聋。进一步行内听道CT检查排除。 【诊治经过】 入院后常规完善头颅MRI:颅内未见明显异常。排除颅内占位性病变,以及听神经瘤等可能。结合患者听力下降程度,给予改善微循环、活血化瘀、营养神经、糖皮质激素消肿、巴曲梅降纤等对症治疗。同时配合鼓室内注射,配合针灸治疗。经对症治疗后,患者自觉听力有明显缓解。但是患者耳鸣症状仍有反复,稍有改善。 【临床诊断】 1.右耳突发性耳聋 2.右耳耳鸣 【分析总结】 突发性耳聋是临床上常见疾病,具体发病原因不明,可能和内耳毛细血管痉挛、缺血,或血管栓塞有关。根据听力下降的程度可以分为:轻度、中度、重度。根据听力下降类型可以分为:低频、高频、平坦型。每一种类型及程度治疗原则及用药不相同。(低频区轻中度听力下降,主要考虑内耳血液循环障碍以及内淋巴积液有关。高频区中、重度听力下降:考虑血液循环障碍或者血管栓塞。) 此患者属于高频区为主,中度。考虑原因:与内耳毛细血管痉挛导致为主,不除外合并血管栓塞。治疗用药方面:使用了前列地尔改善微循环、配合葛根素治疗。糖皮质激素使用:地塞米松注射液 10mg qd。同时配合地塞米松注射液行鼓室内注射。使用了巴曲梅降纤治疗。配合针灸治疗(右听宫穴、右蘙风)。经过积极对症治疗。患者临床疗效满意。
一例较为特别的垂体危象案例 关键疾病:垂体瘤术后、垂体前叶功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退症、垂体危象 【一般资料】 女性,32岁,职员 【主诉】 垂体瘤术后2年余,恶心、呕吐3天,意识障碍1天。 【现病史】 患者2年半前产后1个月出现复视、视物模糊、视力下降,无头痛、恶心、呕吐,无手足增大,无溢乳,无脸变圆红、体重增加。无性欲减退、怕冷、反应慢、心悸、手抖。当地医院垂体MRI提示垂体占位,并于我院行垂体切除术。术后未应用药物替代治疗及复查垂体MRI、激素水平。术后视力有所改善,术后半年月经来潮,月经规律、量少。1年前逐渐出现月经不规律、量减少,性腺减退、怕冷、乏力、食欲减退、血压及血糖偏低,未重视。后因恶心、呕吐曾就诊于我院、口服泼尼松治疗,用药不规律,呕吐症状有所改善,但仍有怕冷、食欲减退表现。3天前牙龈感染后出现极端恶心、呕吐,口服左氧氟沙星治疗,效果不明显。1天前出现意识障碍,当地医院考虑低血糖,静点葡萄糖后5-6个小时意识转清,当地医院化验肝功能异常,我院急诊查钠121.65mmol/l,氯93.16mmol/l,血糖2.1mmol/l,纠正低血糖、3%氯化钠注射液静点,复查钠115.37mmol/l,氯83.98mmol/l,请内分泌科会诊,先后予氢化可的松琥珀酸钠250mg静点,复查钠104.76mmol/l,氯80.44mmol/l,后出现抽搐,予镇静治疗,查头颅DWI+MRI双侧侧脑室周围脑白质改变,不除外脱髓鞘可能,松果体区异常信号,脑实质略肿胀。患者逐渐出现昏迷。收入内分泌科住院治疗。 【既往史】 既往体健。否认心脑肾等慢性疾病病史,否认肝炎、结核病史,否认其他手术史,无输血史、外伤史。 【查体】 T:36.2℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:96/75/mmhg。发育正常,营养不良,无力体型,平车推入病房,贫血貌。昏迷状态。查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔不等大,左:右=3.0:2.0mm,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无发绀,伸舌不能。颈软无抵抗,甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常,双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,柔软,无抵抗,肝脾未触及,扣鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腋毛脱落,阴毛稀疏,肛门外生殖器未见异常。左上肢疼痛刺激下无活动,右上肢疼痛刺激下可见伸展动作。双下肢疼痛刺激下可见膝关节屈曲,左下肢动作幅度较对侧小,左侧Babinski征可疑阳性,右侧Babinski征阴性,颈强直阴性。 【辅助检查】 血常规:红细胞计数3.70*10^12/L,血红蛋白114g/L,红细胞压积31.6%,平均血红蛋白浓度361.00g/L。 生化全项:总蛋白54.82g/L,白蛋白33.30g/L,谷丙转氨酶93.03U/L,谷草转氨酶109.10U/L,甘油三酯3.97mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.54mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.0.mmol/L,钠121.65mmol/L,氯93.16mmol/L,钙1.95mmol/L,镁0.67mmol/L,肌酸激酶400.24U/L,肌酸激酶同工酶17.33U/L,肌酐33.00umol/L。 凝血七项:凝血酶原时间14.90秒,抗凝血酶III 34.90%,活化部分凝血活酶时间39.40秒。血浆氨测定:血氨9.57umol/L。 肺部CT:双肺少许索条,右肺下叶点状钙化,轻度肺间质改变。 全腹部CT:肝脏低密度影,考虑囊肿请结合超声检查,双侧附件区改变请结合临床,盆腔少量积液。 复查离子:钠115.37mmol/l,氯83.98mmol/l,钙1.89mmol/l,磷0.77mmol/l,镁0.58mmol/l。 血气分析(吸氧2L/min):PH 7.36,PO2 114mmHg,PCO2 30mmHg,HCO3- 17.1mmol/l,Lac 5.1mmol/l。 垂体磁共振平扫及增强:符合垂体术后改变,术区未见明显异常强化,请结合临床。 头颅弥散加权成像DWI+头颅磁共振平扫:双侧侧脑室周围脑白质改变,不除外脱髓鞘可能,松果体区异常信号,脑实质略肿胀。脑内未见明显弥散受限病灶。 【初步诊断】 1、垂体瘤术后、垂体前叶功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退症、垂体危象、继发性甲状腺功能减退症? 低促性腺激素性性腺功能减退症, 2、低钠低氯血症, 3、低血糖症, 4、贫血, 5、肝损伤, 6、低蛋白血症, 7、低钾血症, 8、高甘油三脂血症。 【诊断依据】 1.垂体瘤术后 垂体前叶功能减退 继发性肾上腺皮质功能减退症 垂体危象 继发性甲状腺功能减退症? 低促性腺激素性性腺功能减退症:依据患者青年女性,2年前行垂体瘤手术,诊断垂体瘤术后;依据患者垂体瘤术后查皮质醇减低,可诊断继发性肾上腺皮质功能减退症;依据患者出现低血糖、严重低钠、低氯,意识障碍,考虑垂体危象。依据患者垂体瘤术后出现乏力、怕冷,但未查甲状腺功能,初步诊断甲状腺功能减退症,待完善甲状腺功能后明确诊断。依据患者垂体瘤术后1年未有月经来潮,性欲减退,考虑诊断低促性腺激素性性腺功能减退症,进一步完善激素六项。依据化验离子血钠、血氯、血糖、血钾、蛋白、甘油三酯、转氨酶水平,诊断2.低钠低氯血症 3.低血糖症 4.贫血 5.肝损伤 6.低蛋白血症 7.低钾血症 8.高甘油三脂血症。 【鉴别诊断】 关于低钠血症原因进行鉴别:1.慢性原发性肾上腺皮质功能减退症:有典型的皮肤、黏膜色素沉着,而性器官萎缩及甲状腺功能减退的表现不明显,对促肾上腺皮质激素不起反应,失钠现象比较严重,与本病不符。2.原发性甲状腺功能减退症:该病粘液性水肿外貌更为显著,血胆固醇水平增高更明显,心脏往往扩大,一般不伴有低钠血症表现,需完善甲状腺功能明确。 【诊治经过】 入院后予内科特级护理,监护、吸氧、间断吸痰、留置导尿,监测血糖。报病重。继续纠正电解质紊乱、低血糖等对症处理。入院后患者出现室速、室颤,经电除颤、心肺复苏术,患者恢复窦性心律,经家属同意,气管插管、呼吸机辅助呼吸、转重症医学科继续治疗。继续纠正电解质紊乱、低血糖、酸碱失衡、预防应激性溃疡等对症治疗外,予静点氢化可的松100mgQ6小时(依据监测血钠水平调整用量)。查甲状腺功能五项:血清三碘甲状腺原氨酸:0.58nmol/l,血清甲状腺素46.11nmol/l,血清游离甲状腺素6.68nmol/l,血清游离三碘甲状原氨酸:1.85nmol/l。补充诊断继发性甲状腺功能减退症。查凝血七项:D-二聚体3.20ug/ml,纤维蛋白原1.382g/l,纤维蛋白原降解产物22.27ug/ml,抗凝血酶III 44.20%,予静脉补充血浆及冷沉淀。APACHE-II评分31分,预计死亡率80.2%。监测NTpBNP最高升至6050.00ng/ml,心脏彩超:EF 29%,心功能不全。后患者反复室颤,反复心肺复苏,胺碘酮等抗心律失常药物无效,家属放弃治疗,签字退院。 【临床诊断】 1、垂体瘤术后、垂体危象、垂体前叶功能减退 、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症、低促性腺激素性性腺功能减退症、低血糖症, 2、心脏骤停、心肺复苏后、心源性休克, 3、电解质紊乱-低钠、低氯、低钾、低钙血症 , 4、肝功能损伤, 5、低蛋白血症, 6、贫血 , 7、高甘油三脂血症, 【分析总结】 患者为年轻女性,2年前出现复视、视物模糊、视力下降,诊断为垂体瘤,行垂体瘤手术,术后半年月经恢复,1年前逐渐出现月经不规律、量减少,性腺减退、怕冷、乏力、食欲减退、血压及血糖偏低,未正规治疗。此次以呕吐、意识障碍发病,当时考虑低血糖症、低钠血症,下级医院转至我院,急诊就诊后考虑垂体前叶功能减退,予纠正电解质紊乱、纠正低血糖、请内分泌科会诊静脉补充糖皮质激素治疗,但患者仍有低血糖发作,监测离子钠、氯进行性下降,该患者对静点激素治疗亦无明显反应。 提示病情危重。转至内分泌科后出现室颤,经心肺复苏后恢复窦性心律,但血压低、自主呼吸差,呼吸机辅助呼吸、升压药物维持血压等抢救措施治疗,监测凝血功能差、心脏彩超提示心力衰竭,使本就危重的病情更加雪上加霜,后患者反复出现室颤,抗心律失常药物无效,家属对病情理解,最终虽经积极救治,亦未能逆转病情,实属遗憾。经验教训:垂体瘤术后患者应严密观察垂体功能减退症状,比如淡漠、乏力、怕冷、性欲减退、低血压、低血糖等症状,长期激素替代治疗下,定期复查激素水平、垂体MRI。
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一个高身材女孩的秘密 关键疾病:单纯性肥胖,家族性高身材 【一般资料】 女,6岁,无 【主诉】 身高增长迅速2年 【现病史】 患儿6岁女孩,从小生长快速,身材较同龄儿童高,每年身高增长7CM,一直没有引起家长重视,4岁时检查身高124CM,今日检查身高141.5CM。病来患儿精神状态正常,食欲、睡眠可,二便正常,无相关药品治疗史。 【既往史】 体健,按时预防接种。否认进补史及烷化剂使用史,否认颅脑外伤史、抽搐史及放射线照射史;否认肝炎、结核接触史、否认肝肾、肾上腺、糖尿病等疾病史、否认食物、药物过敏史 【查体】 T:36.8℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:88/60/mmhg。身高141.5CM,体重36KG,身材匀称,神志清楚。面容无特殊,面色正常,周身皮肤无皮疹,无出血点及黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正,双瞳孔等大正圆,光反应灵敏,甲状腺未触及肿大,双侧乳房无发育,心率100次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,不胀,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,末梢温,外生殖器幼童状。神经系统查体无异常。 【辅助检查】 IGF-1 307.73nm/ml (偏高) IGFBP-3 4.9ug/ml 生长激素(GH)(电化学发光法) 5.79ng/ml 17a-羟基孕酮(17a-OHP)(化学发光法) 0.49ng/ml LH:0.03mIU/ml E2:42.46pmol/L T:0.27nmol/L PRL:233.36mIU/L FSH 0.97mIU/ml P: 【初步诊断】 儿童高身材 【诊断依据】 1、6岁女孩 2、高身材:>+3SD 3、体重大:>+3SD 4、骨龄大:>+3岁 辅助检查正常 【鉴别诊断】 1、GH过多 垂体性巨人症、IGF-1升高,现在匀称不支持 2、Klinefelter综合征 雄性激素缺乏、青春期延迟,女性患者不支持 3、卡尔曼综合征 无嗅觉缺失、性腺功能减退 4、马凡综合征 无关节过度伸展、脊柱侧弯 5、SOtos综合征 无三角脸、生长过度 【诊治经过】 饮食调整,运动调理,动态监测 【临床诊断】 单纯性肥胖, 家族性高身材 【分析总结】 身高、体重大于同年龄同性别人群+2标准差(SD)以上可以考虑是高身材,主要病因:生理性和病理性。生理性:家族性的高身材以及肥胖引起的过度生长。病理性:包括暂时性和永久性的。而暂时性高身材包括1、性早熟:性发育过早、过度生长,2、先天性肾上腺皮质增多症(CAH)阴毛生长过早、过度生长二者终身高会低于正常水平。与内分泌相关因素有:垂体性巨人症:GH分泌过多、性早熟及男性化征、甲状腺功能亢进、糖尿病母亲的婴儿。 此病主要是排他性诊断,正确判断病因,大部分不需要干预限制身高增长,性腺发育异常的要干预,大剂量性激素用于治疗过度生长,从而降低身高。但仍有不确定性,长期治疗的安全发生和有效性有待于进一步研究。 高身材和过度生长性疾病。在儿童分泌学中相对罕见。与矮身材一样也是异常生长,也需要综合评估,正确判定病因,早期诊断,早期决定是否治疗。
一例全喉切除病例分享 关键疾病:喉鳞状细胞癌声门型 【一般资料】 男性,46岁,农民 【主诉】 反复声音嘶哑2+月,加重伴喉部疼痛1+月。 【现病史】 患者于2+月前无明显诱因,开始出现声音嘶哑,伴说话费力,无无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻,起病后病情持续性发作,院外口服药物(具体不详),上述症状未缓解,1+月前开始出现喉部疼痛不适,声音嘶哑进一步加重;半月前喉部疼痛加重,咯黏痰、偶有痰中带血,无吞咽梗阻及进食呛咳,无明显呼吸不畅,4+天前为诊治遂于当地住院治疗,CT提示喉部肿瘤,为进一步诊治遂转来我院就诊,在门诊拟诊断为“喉肿瘤”收入院,患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重减轻,小便正常,大便正常。 【既往史】 30年左下肢外伤后骨折行手法复位治疗,现左侧下肢跛行。30+年前右肱骨骨髓炎行手术治疗,2+年前右侧锁骨骨折行手术治疗。前否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认输血史,否认过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.3℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:136/84/mmhg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率85次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。右侧锁骨区,右上臂见手术瘢痕。脊柱正常,活动度正常,左下肢跛行,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。 鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,不肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔基本居中,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。 咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑。喉腔见菜花样新生物生长,累及右侧披裂及喉室,声门区狭窄,左侧披裂动度好,余喉腔结构无法窥及。 颈部:右侧甲状软骨板局部膨隆,扪及一实性包块,质地硬,活动度差,局部轻微压痛,喉体动度欠佳,颈软无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。 【辅助检查】 2021.1.14当地喉镜示:喉Ca?。CT示:右侧声带明显增粗,局部呈软组织团块状改变,长径约4.8cm,向周围膨隆,累及前、后联合及声门上、下,声门及喉部狭窄,右侧杓状软骨、甲状软骨及邻近环状软骨骨质破坏,多系肿瘤性占位病变可能大。 【初步诊断】 1.喉部新生物:Ca? 2.喉梗阻I度 【诊断依据】 1.患者中年男性,起病隐匿。 2.以反复声音嘶哑2+月,加重伴喉部疼痛1+月入院。 3.查体:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑。喉腔见菜花样新生物生长,累及右侧披裂及喉室,声门区狭窄,左侧披裂动度好,余喉腔结构无法窥及。 4.辅助检查:2021.1.14当地医院喉镜示:喉Ca?。CT示:右侧声带明显增粗,局部呈软组织团块状改变,长径约4.8cm,向周围膨隆,累及前、后联合及声门上、下,声门及喉部狭窄,右侧杓状软骨、甲状软骨及邻近环状软骨骨质破坏,多系肿瘤性占位病变可能大。 【鉴别诊断】 本病当与"喉结核"相鉴别,喉结核病变多位于喉的后部,表现为喉粘膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡,如虫蚀状。也可出现一侧声带充血和增厚,但会厌、杓状会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。肺部x片有助于鉴别诊断。最终仍有赖于活检。 【诊治经过】 入院后行电子喉镜检查,并取病理活检提示:(喉部)鳞状上皮重度异型增生,原位癌形成, 浸润性癌不能除外。完善颈部增强CT评估肿瘤范围,考虑肿瘤已突破至甲状软骨外侧缘,颈部有淋巴结肿大。完善术前评估,术前T分期为T4期,故而拟安排全喉切除术。 于全麻下行了“气管切开+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫+喉咽功能重建+永久性气管造瘘术”。 术中见:右侧喉室、室带、声带及声门下见巨大菜花样新生物生长,大小约5.0*4.0*3.0cm,侵及右侧杓区、披裂,声带前联合及左侧前1/2声带及室带;双侧梨状窝,环后区粘膜未见侵犯;侵及右侧甲状软骨板中份,骨质破坏,突破甲状软骨伴侵犯右侧咽缩肌,舌骨、环状软骨、颈前带状肌及右侧甲状腺上极未见侵及。喉前淋巴结肿大,双侧颈部多发淋巴结肿大,右侧为甚,最大者位于右侧II区,大小约1.5*2.0cm。 手术过程:1.患者取平卧垫肩位,常规消毒铺巾,局麻下行气管切开,插入麻醉气管套管。插管成功后遂即行静脉吸入复合麻醉。2.全麻成功后,再次消毒铺巾,作颈前〃U形〃皮肤切口,切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面,使用电刀切开皮下组织深达颈阔肌深面,制作皮瓣,并掀起固定。3.双极电凝止血。4.先做右侧颈淋巴结清扫,清扫范围(II-IV区),保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织,冲洗检查,并止血,同法行左侧颈淋巴结清扫,清扫范围(II-IV区),冲洗检查,并止血,行左侧胸导管结扎。5.超声刀自舌骨下缘切断颈前带状肌群,向下翻开颈前带状肌(备用),分离舌骨上下肌群,切除舌骨。6.超声刀切断咽缩肌群,松动喉体。7.游离食道粘膜,至环状软骨下缘切开气管,保留第一气管环,进入喉腔,见如上述。8.保留食道粘膜,完整切除喉体及会厌,扩大切除右侧受侵咽缩肌。9.冲洗术区,行切缘冰冻病理检查,冰冻结果回示:“食道入口”、“声门下”、“舌根”、“右侧梨状窝”、“左侧梨状窝”均未见癌累及。10.再次冲洗术区,双极电凝行术前止血,检查无活动性出血,置入成人胃管,置入深度55cm,固定,用3-0可吸收缝线将食道入口、双侧梨状窝及舌根粘膜对位间断缝合,重建喉咽功能。11.用粘膜下肌层间断缝合,加固喉咽腔,颈前带状肌复位与舌骨上肌群间断缝合再次加固喉咽腔。12.双侧颈部安放负压引流管,固定,更换麻醉气管插管,使用超声带切断甲状腺峡部,游离气管前壁,用第一气管环与颈部皮瓣间断缝合,作永久性气管造瘘术。13.分层缝合切口,关闭术区。14.更换一次性气管套管固定。15.再次检查无出血,包扎伤口。16.手术中无并发症发生,出血 50ml,术毕。 送检标本:喉及喉肿瘤,双侧颈部淋巴结,喉前淋巴结。 【临床诊断】 1.喉鳞状细胞癌声门型(T4bN0M0) 2.喉梗阻I度 【分析总结】 喉癌是耳鼻喉科临床上常见疾病,喉癌按解剖部分可以分为:声门型、声门上型、声门下型。临床上一般以声门型喉癌常见,声门上型喉癌次之,而声门下型喉癌较少见。 此例病人,从临床症状、影像学检查,诊断明确,术前对于病灶范围的评估,为T4期,肿瘤已突破甲状软骨外板,无法保喉,故而采用经典的全喉切除术式。 注意事项考虑如下: 1.声门型喉癌早期不易出现颈部淋巴结转移,但是此病人已属于T4期,术前检查颈部也发现有肿大淋巴结,所以手术方案,拟行双侧颈部淋巴结清扫。术后根据淋巴结转移情况,酌情行辅助放疗。 2.术后咽瘘的预防:术中缝合需要掌握一定的技巧,需注意针距与边距。至少加固3-4层,术后颈部适当加压包扎,注意负压吸引的力度。术后鼻饲饮食半月后酌情经口进食。 3.术中切缘一定要送冰冻,以明确有无肿瘤残留可能。 4.术后给予了辅助放疗,以减低术后复发概率。 5.因此病人仅有46岁,还很年轻,所以病变早期未引起足够重视及治疗,错过了早发现、早治疗的最佳时机。如果早期发现、就诊,是有保喉的可能性的。
混合痔致重度贫血一例 关键疾病:痔疮病 【一般资料】 男性,38岁岁,职员 【主诉】 大便带血间作3年,加重1周 【现病史】 患者于3年前无明显诱因出现大便带血,点滴或喷射状,色鲜红,量较多,自服“化痔片”并外用“痔疮膏”(具体药物不详)治疗,后症状反复发作,自用药物治疗疗效不显,于1周前明显加重,现为求系统治疗,特来我院就诊,门诊以“混合痔、便血”收入院。现患者大便带血,点滴或喷射状,色鲜红,量较多,大便2日1次,质偏干,大便无粘液,时有心慌、胸闷、头晕、乏力,无发热、恶寒,无干咳,无头痛,无恶心、呕吐,自觉腹胀,时有肠鸣,无腹痛,小便调,纳眠可。 【既往史】 否认高血压病史;否认糖尿病史;否认脑梗塞史;否认冠心病史;否认外伤史;否认手术史;否认输血史;无肝炎、结核等传染疾病史;预防接种史不详。 【查体】 T:36.5℃ ,P:100次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神志清,发育正常,营养良好,面色萎黄,表情正常,对答切题,查体合作,精神良好;皮肤弹性良好,皮肤无异常,皮肤黏膜色泽苍白。无瘀血、瘀斑。全身未触及浅表淋巴结肿大;头发色黑浓密,头颅大小正常,无畸形,头颅无压痛,头颅无肿块。眼睑无异常。双侧眼球无异常,双侧结膜无异常,巩膜无黄染,双侧角膜透明,双瞳孔等圆等大,对光反射正常。双侧耳廓无异常,双侧外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛,双侧粗测耳听力无异常。鼻翼无煽动,双侧鼻腔无异常,双侧鼻窦无压痛。口唇无苍白,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中。口腔黏膜无溃疡,咽部无充血;颈软,无抵抗感。双侧颈动脉无异常搏动,双侧颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度正常。双侧语颤对称,双侧无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音正常,心界无扩大,心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,腹壁无静脉曲张,未见胃肠型蠕动波。腹壁无压痛和反跳痛。腹部未触及包块,肝脾胁下未触及,墨菲氏征阴性,麦氏点压痛阴性,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。4次/分。无血管杂音及气过水声。双下肢未见静脉曲张,无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 视诊:肛周皮肤环状结缔组织增生。 指诊:直肠指诊痔区粘膜饱满隆起,直肠可及范围内未触及明显硬性肿物,退指指套轻度血染,血色淡红。 肛镜示:痔区粘膜充血隆起,粘膜淡红色,局部糜烂。 【初步诊断】 中医诊断:痔疮病 湿热下注证 西医诊断:1.环状混合痔 2.重度贫血 【诊断依据】 1、中医辨病辨证依据:患者以“大便带血间作3年,加重1周。”为主诉入院,证属中医“痔疮”的范畴。查体见肛周皮肤环形结缔组织增生,直肠指诊痔区粘膜饱满隆起,直肠可及范围内未触及明显硬性肿物,退指指套轻度血染,血色淡红,肛镜示痔区粘膜充血隆起,粘膜淡红,局部糜烂。综合上述表现,可确诊为痔疮。患者平素饮食不节,损伤脾胃,酿生湿热,下注大肠肛门致气血纵横、经络交错而见皮肤、粘膜隆起,热迫血行,血不归经,则见便血。舌淡红、苔白腻,脉滑数,证属湿热下注。本病病位在里,病性为热证。患者预后良好。 2、西医诊断依据: 1)38岁,男,大便带血间作3年,加重1周。 2)否认高血压病史;否认糖尿病史;否认脑梗塞史;否认冠心病史;否认外伤史;否认手术史;否认输血史;无肝炎、结核等传染疾病史;预防接种史不详。自诉对“伤湿止痛膏”过敏(具体不详),过敏时皮肤起风团,否认其他药物过敏史;否认食物过敏史。 3)入院症见:现患者大便带血,点滴或喷射状,色鲜红,量较多,大便2日1次,质偏干,大便无粘液,时有心慌、胸闷、头晕、乏力,无发热、恶寒,无干咳,无头痛,无恶心、呕吐,自觉腹胀,偶有肠鸣,无腹痛,纳眠可。 4)查体:神志清,精神可,各生命体征平稳,心肺听诊未及异常,专科检查:肛周皮肤环形结缔组织增生,直肠指诊痔区粘膜饱满隆起,直肠可及范围内未触及明显硬性肿物,退指指套轻度血染,血色淡红,肛镜示痔区粘膜充血隆起,粘膜淡红,局部糜烂。 5)辅助检查: 2021-01-04 2019-nCoV IgM 阴性、2019-nCoV IgG 阴性。 2021-01-04 血常规示:白细胞 3.46*109/L、中性粒细胞绝对值 2.33*109/L、淋巴细胞绝对值 0.87*109/L、单核细胞绝对值 0.23*109/L、嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L、嗜碱性粒细胞绝对值 0.02*109/L、中性粒细胞百分比 67.4%、淋巴细胞百分比 25.1%、单核细胞百分比 6.6%、嗜酸性粒细胞百分比 0.3%、嗜碱性粒细胞百分比 0.6%、红细胞 1.90*1012/L、红细胞压积 12.5%、平均红细胞体积 66fL、红细胞分布宽度(CV) 21.0%、血红蛋白 32g/L、平均血红蛋白浓度 256g/L、平均血红蛋白含量 17pg、血小板 307*109/L、血小板比积 0.320%。 【鉴别诊断】 1、中医鉴别诊断:本病当与肛裂相鉴别,后者亦有大便带血,但有肛门周期性疼痛,查体可见肛管裂口,可资鉴别。 2、西医鉴别诊断:本病当与肛裂相鉴别,后者亦有大便带血,但有肛门周期性疼痛,查体可见肛管裂口,可资鉴别。 【诊治经过】 入院后完善相关检查,予输血等对症治疗纠正贫血,共输注B型RH阳性去白悬浮红细胞9u,经治疗后贫血改善,复查血常规示:中性粒细胞百分比 NEU% 49.6 %、淋巴细胞百分比 LYMPH% 42.3 %、红细胞 RBC 3.37*1012/L、血红蛋白 HGB 83 g/L、红细胞压积 HCT 26.0 %、平均红细胞体积 MCV 77 fL、红细胞分布宽度 RDW-SD 66.1 fL、红细胞分布宽度(CV) RDW-CV 24.0 %、平均血红蛋白含量 MCH 25 pg。排除手术禁忌症后,在局部浸润麻醉下行环状混合痔切除、内痔硬化剂注射术,手术顺利,安返病房,术后予抗生素预防感染3天,并予中药坐浴、换药及微波治疗等对症治疗。术后予中药八珍汤加减水煎服以补气养血,纠正贫血,促进创面愈合。 【临床诊断】 中医诊断:痔疮病 湿热下注证 西医诊断:1.环状混合痔 2.重度贫血 【分析总结】 患者中年男性,平素就有便时大便带鲜血,呈点滴状或喷射状,量较多,患者未予重视,近一周出现排便时带血加重,量较多,伴有头晕心慌不适症状,遂来我院就诊,查血常规:血红蛋白 32g/L,属于重度贫血,随时危机生命,建议患者立即办理住院手续,但患者一开始表示抗拒,经过向患者说明危险性后患者方办理住院接受治疗,像这位患者因痔疮出血导致重度贫血的情况,虽然很少出现,但是在我们诊疗的过程中每年也是会后这样的病例的,主要原因还是患者对于痔疮这个疾病认识程度不够,认为痔疮属于“小毛病”不会引起大问题,再就是多数患者尤其是女性患者羞于局部就诊及检查,对于其引起的危害没有充分的认识,这就需要我们专科医务工作者在平时的诊疗过程中加强对患者健康教育进行宣传,尽量较少这样的病例出现。
胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘1周治疗分享1例 关键疾病:胃溃疡穿孔修补术后 【一般资料】 男性,78岁,退休教师 【主诉】 胃溃疡穿孔修补术后,腹腔大量引流液1周。 【现病史】 患者1周前于外院行胃穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,400至1000毫升不等,淡黄色,与胃肠减压内容物相同。无腹痛、腹胀,无黄疸,无寒战、高热,可正常排气,未排便,曾于当地诊断未“胃溃疡穿孔修补术后”,予静脉输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求诊治而来我院,经门诊以“胃溃疡穿孔修补术后、胃瘘”收入院。 【既往史】 平素“胃溃疡”病史5年,间断性口服药物治疗,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.6℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射存在。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻无畸形,持续胃肠减压通畅,内有淡黄色液100毫升,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈略抵抗,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音界于右侧锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。外科情况:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声及金属音。 【辅助检查】 血常规示:白细胞8.85*10^9/L,中性粒细胞比率89.90%,淋巴细胞比率3.60%,中性粒细胞数7.95*10^9/L,淋巴细胞数0.32*10^9/L,血红蛋白83.00g/L。生化回报示:总蛋白45.7g/L,白蛋白26.9g/L,球蛋白18.80g/L。 【初步诊断】 胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘,低蛋白血症,贫血。 【诊断依据】 1.老年男性,急性病程; 2.患者1周前于外院行胃穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同,曾予静脉输液治疗无好转; 3.查体持续胃肠减压通畅,内有淡黄色液100毫升,右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分; 4.血常规示:血红蛋白83.00g/L,生化回报示:总蛋白45.7g/L,白蛋白26.9g/L,球蛋白18.80g/L。 【鉴别诊断】 1.胆总管损伤:主要表现为持续性腹痛,腹胀,发热,黄疸,腹腔引流液含有胆汁。本例患者患者1周前行胃溃疡穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同。查体:右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分,可以鉴别。 2.十二指肠损伤:该病主要表现为寒战、高热,右上腹疼痛,恶心、呕吐,腹腔引流液含有胆汁。本例患者患者1周前行胃溃疡穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同。查体:右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音3-5次/分,可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,吸氧,生命体征监测,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次,注射用奥曲肽0.2毫克,加入0.9%氯化钠注射液60毫升持续泵人,20%白蛋白注射液50毫升,静点日二次,50%葡萄糖注射液100毫升,普通胰岛素注射液12单位,加入5%葡萄糖注射液400毫升,静点日二次,脂肪乳注射液100毫升,静点日二次,复方氨基酸注射液250毫升,静点日二次,10%氯化钾注射液15毫升,加入5%葡萄糖注射液500毫升中静点,根据化验监测结果,维持水电解质及酸碱平衡等治疗,腹腔引流量逐渐减少,10天痊愈出院。 【临床诊断】 胃溃疡穿孔修补术后,胃瘘,低蛋白血症,贫血。 【分析总结】 1、本例患者1周前行胃溃疡穿孔修补术,术后每日大量腹腔引流液,与胃肠减压内容物相同。曾予静脉输液治疗无好转;查体胃肠减压通畅,右侧腹壁可见一腹腔引流管,通畅,内有淡黄色液200毫升,右上腹压痛,血常规示:血红蛋白83.00g/L,生化回报示:总蛋白45.7g/L,白蛋白26.9g/L,球蛋白18.80g/L,诊断明确。 2、患者入院后予持续胃肠减压,抗感染、补液、维持水电解质及酸碱平衡,抑制消化液分泌,增加静脉营养,监测重要脏器功能等治疗。 3、通过本例总结经验如下:胃溃疡穿孔,如果为空腹穿孔,腹膜炎局限,可以采用保守治疗,主要为持续胃肠减压,控制感染,抑制胃酸分泌,维持水电解质及酸碱平衡。如果为餐后穿孔,但腹腔污染轻,穿孔时间小于12小时,局部水肿轻微,患者全般状况良好,可以行胃大部切除等根治性手术。如果穿孔时间大于12小时,腹腔污染严重,局部水肿明显,或者患者全般情况不能耐受长时间手术,行穿孔修补术。在穿孔修补手术过程中,必须保证全层缝合,同时外用大网膜覆盖。如果缝合后不能完全闭合穿孔,可以行大网膜填塞、固定。如果术后出现胃瘘,首先需要控制感染,多选用对革兰氏阴性菌有效的抗菌药物;其次维持水电解质及酸碱平衡,由于丢失大量钾离子及胃酸等物质,需要严密监测,并及时补充;应用奥曲肽等抑制消化液分泌的药物,减少胃液分泌,促进愈合;注意营养的补充,即可消除局部水肿,又可以促进愈合,并有助于控制感染,如果能量不足,可能导致感染加重,溃疡不愈合;最后,需要严密监测脏器功能,避免出现多脏器功能衰竭。
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腹腔镜胆囊切除术的治疗护理分享 关键疾病:化脓性胆囊炎 【一般资料】 男性,63岁,退休人员 【主诉】 右上腹部疼痛5天,加重1天。 【现病史】 该患者于5天前无明显诱因出现右上腹部疼痛,疼痛呈阵发性,自觉腹胀,无恶心及呕吐,无发热,伴右侧肩背部疼痛,无胸闷及呼吸困难,饮食及二便尚可。4天前来我院就诊,门诊诊断为急性胆囊炎、胆囊结石,自行于诊所静点头孢类药物,疼痛无缓解,昨日疼痛较前加重,为求系统治疗再次来我院就诊,门诊检查后以急性胆囊炎、胆囊结石收入院治疗。 【既往史】 既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史,否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。23岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母已故,兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.2℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:130/90/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态正常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾未触及肿大,右上腹部压痛,无明显反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阳性,肠音正常,双肾区无叩痛。 【辅助检查】 门诊检查消化系彩超提示:胆囊大小80*36mm,壁厚3mm,壁毛糙,囊内透声略差,颈部可见多个强回声堆积,大小范围35*23mm,其后可见声影。诊断为:轻度脂肪肝,胆囊壁毛糙,胆囊结石。 【初步诊断】 急性胆囊炎 胆囊结石 【诊断依据】 1、右上腹部疼痛5天。 2、查体:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾未触及肿大,右上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阳性,肠音正常,双肾区无叩痛。 3、门诊检查消化系彩超提示:轻度脂肪肝,胆囊壁毛糙,胆囊结石。血分析:WBC 9.16X10^9/L、NEUT% 85.31%、CRP 3.68,诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。 【鉴别诊断】 结合患者病史,体征及理化检查,考虑诊断为急性胆囊炎、胆囊结石,需与以下疾病鉴别:上消化道穿孔,此病多有溃疡病史,以突发性上腹部疼痛为主要表现,疼痛很快波及全腹。查体:板状腹,肝浊音界缩小或消失,肠音减弱或消失,腹透见膈下游离气体,本病例无此特点,故不考虑此病。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能等),给予一级护理,半流食,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢哌酮钠舒巴坦钠4.0g静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入泮托拉唑42.3mg静点,甲硝唑氯化钠注射液250ml静点。术前检查回报正常,无明显手术禁忌,选择采取手术治疗。术区备皮,禁食水,于入院一周后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,放置腹腔引流管一枚,手术顺利,切除的胆囊标本送病理检查。术后继续抗炎、保肝、抑酸、对症治疗,并予氯化钾3.0g、维生素3.0g静点,还原型谷胱甘肽1.8g静点,切口定期换药。引流量、色正常,于术后第10日拔除引流管。胆囊标本病理检查回报:慢性胆囊炎,胆囊水肿出血,胆囊内结石(多发性)。经治疗患者一般状态可,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛,病情痊愈出院。定期门诊复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 化脓性胆囊炎, 胆囊多发结石 【分析总结】 急性胆囊炎伴有胆囊结石是一种发病率非常高的疾病,多是由于酗酒或不良的饮食习惯引起,平时进食过于油腻的食物,或者暴饮暴食后都会引起急性胆囊炎发作,临床上发现急性胆囊炎应给予高度重视。腹腔镜胆囊切除术属于微创手术,具有损伤小、恢复快、手术后并发症少的优点。 本例患者右上腹部疼痛5天,结合消化系彩超及相关辅助检查,明确诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。治疗方案选择行腹腔镜胆囊切除术,同时给予抗炎对症治疗。 术后采取去枕平卧位,6小时以后可以改为半卧位,密切观察患者的生命体征。观察切口敷料有无渗出,定期换药避免感染。观察患者的腹腔引流情况,记录好引流液的颜色以及引流量。如果在48小时后没有液体引出,就可以拔除引流管。术后禁食,排气后早期以流食为主,后期可以逐渐的过渡到半流质饮食,再过渡到正常饮食。鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动的恢复,减少肠粘连的发生。胆囊炎的患者平时需要进低脂宜消化的食物,做到少量多餐。禁食产气的食物,如牛奶、豆浆等。不要吃油腻的食物,不要暴饮暴食。出院后定期复查上腹部彩超。
胫腓骨闭合性骨折钢板内固定手术治疗 关键疾病:右胫腓骨骨折 【一般资料】 男性,36岁, 【主诉】 车祸伤致右小腿肿胀、疼痛伴活动受限9小时入院 【现病史】 患者入院前9小时,因车祸致伤,伤后立感右侧小腿疼痛、肿胀,活动受限,患者无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后就诊于当地医院,予以下肢托固定,后急来我院急诊就诊,急诊查右小腿正侧位X光片及CT示:右胫腓骨骨折,骨折明显移位。急诊以“右胫腓骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便未解。 【既往史】 患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.7℃ ,P:76次/分,R:16次/分,BP:122/78/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主体位,平车推入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧乳房正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:左下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况:右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损,右侧小腿压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,右侧小腿肿胀明显,活动受限,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 【辅助检查】 右侧小腿X光片及CT:右胫腓骨骨折,骨折明显移位。 【初步诊断】 右胫腓骨骨折 【诊断依据】 1.患者入院前车祸伤病史。 2.查体:右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损,右侧小腿压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,右侧小腿肿胀明显,活动受限,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.影像学:右侧小腿X光片及CT:右胫腓骨骨折,骨折明显移位。 【鉴别诊断】 病理性骨折:多为轻微外力致伤,既往可存在局部疼痛不适,影像学表现为局部骨破坏表现。根据患者影像学及病史,不考虑病理性骨折。 【诊治经过】 患者入院后完善相关入院检查,予以跟骨骨牵引治疗,帕瑞昔布及甘油果糖对症止痛消肿;术前检查未见明显手术禁忌症,在神经阻滞麻醉下行右胫骨骨折切开复位钢板内固定术,手术顺利,术后安返病房,予以头孢呋辛钠抗炎预防感染,依诺肝素抗凝,甘油果糖及帕瑞昔布消肿止痛治疗,定期伤口换药,两周左右伤口愈合后拆线。 【临床诊断】 右胫腓骨骨折 【分析总结】 胫腓骨骨折是骨科临床常见的骨折,该例患者为胫腓骨中下段粉碎性骨折,胫腓骨骨折在同一水平,直接暴力导致。骨折早期行跟骨牵引可以维持小腿力线,缓解小腿活动导致的疼痛,由于为双骨折早期用消肿药物,关注皮肤软组织情况。腓骨骨折部位在下胫腓联合上6cm以上,可以不做处理。胫骨骨折切开内踝及骨折断端,可以看到胫骨蝶形骨块,复位后用克氏针临时将蝶形骨块与骨折远近端进行固定。自内踝向近端插入钢板,近端不做切开,贴附满意后打入螺钉。胫腓骨骨折尽量切口太大,采用mipo技术减少对血运的影响,胫腓骨双骨折术前注意小腿肿胀情况,观察软组织情况,如果软组织条件不佳可以采用外固定支架固定。
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胸腔镜治疗左下叶肺癌1例 关键疾病:左肺下叶肺腺癌 【一般资料】 女性,37岁,职员 【主诉】 查体发现左肺下叶结节3年 【现病史】 患者于入院前4年体检行胸部CT检查发现左肺下叶结节,体积约0.5*0.5cm,建议定期随诊,3年来患者每年复查胸部CT提示左肺下叶结节进行性增大,1个月前患者就诊于我院门诊,复查胸部CT示左肺下叶磨玻璃样结节0.7*0.8cm,其内可见小空泡影。患者无发热,无咳嗽咳痰,无咳血,无胸痛,无气喘。患者为求进一步诊治,遂来我院就诊,门诊以“左肺下叶结节”收入院。患者自发病以来精神饮食睡眠可,二便可,体重未见明显减轻。 【既往史】 患者10年前因阑尾炎行阑尾切除术,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎及结核等传染病病史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,预防接种史在当地。 【查体】 T:36.1℃ ,P:84次/分,R:17次/分,BP:125/85/mmhg。神志清楚, 精神尚可,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心率为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如,未见明显异常。双下肢未见水肿。 【辅助检查】 1.胸部CT显示:左肺下叶磨玻璃样结节0.7*0.8cm,其内可见小空泡影。 2.憋气实验:40秒。 【初步诊断】 左肺下叶结节待查:早期肺癌? 炎性假瘤? 【诊断依据】 患者女性,37岁,主因“查体发现左肺下叶结节3年”入院。查体:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心率为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT显示:左肺下叶磨玻璃样结节0.7*0.8cm,其内可见小空泡影。 【鉴别诊断】 1.肺癌:患者主因“查体发现左肺下叶结节3年”入院。查体:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心率为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT示:左肺下叶磨玻璃样结节0.7*0.8cm,其内可见小空泡影。临床诊断考虑早期肺癌可能性大。 2.炎性假瘤:一般患者病史较长,可有发热,肺炎病史,近期多无明显症状,患者胸部CT显示:左肺下叶磨玻璃样结节0.7*0.8cm,其内可见小空泡影。根据患者病史及胸部CT表现,临床诊断考虑此病可能性较小。 【诊治经过】 患者入院后完善心肺功能等相关检查,未见明显手术禁忌,胸部CT显示左肺下叶磨玻璃样结节0.7*0.8cm,其内可见小空泡影,于2020年9月9日在全麻下行胸腔镜辅助下左肺下叶后基底段切除术+区域淋巴结清扫术,手术过程顺利,术后予以抗炎、雾化祛痰、镇痛及提高免疫力等对症治疗,术后病理诊断:(左肺下叶)至少为原位腺癌,待石蜡除外微小浸润。患者术后病情恢复顺利出院,嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT,若无特殊情况,可以隔6-12个月间断复查胸部CT明确术后病情变化。 【临床诊断】 左肺下叶肺腺癌 【分析总结】 目前随着胸部CT的普及,越来越多的肺结节被发现,一旦发现肺部结节应该引起高度重视,尤其是磨玻璃样结节,若初始发现肺部磨玻璃结节,体积小于8mm,可以定期去胸外科门诊复查胸部CT明确结节病情变化,若后期发现肺部磨玻璃样结节有增大变实趋势,体积大于8mm,不能除外早期肺癌的话,需要进行胸腔镜手术治疗。 该患者初始发现左肺下叶磨玻璃样结节体积约0.5cm,后期复查胸部CT发现左肺下叶结节有生长变实趋势,体积达到8mm,进行了胸腔镜左肺下叶后基底段切除手术治疗,术中冰冻病理回报考虑至少原位腺癌。临床上像这种原位癌或微浸润腺癌,进行外科手术治疗后预后良好,多可以达到根治目的。
尺桡骨双骨折锁定钢板内固定手术一例 关键疾病:右尺桡骨远端粉碎性、开放性骨折 【一般资料】 女性,62岁,退休人员 【主诉】 摔伤致右腕部畸形、肿痛、活动受限3小时。 【现病史】 该患者自诉缘于今日15时许,干活时不慎摔倒,致右腕关节畸形,肿胀,疼痛,活动受限,无昏迷、恶心、呕吐、胸闷、下肢疼痛、麻木、二便失禁等,即由家属陪同,到当地医院就诊,经门诊查体拍片,诊断为右尺桡骨远端粉碎性开放性骨折、右正中神经不除外损伤,急诊给予创口清创包扎。患者为求进一步治疗,来我院门诊,急诊检查后以右尺桡骨远端粉碎性开放性骨折、右正中神经不除外损伤收入院。受伤以来,无发热及畏寒,饮食和睡眠尚可。 【既往史】 既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。23岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母已故,兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.6℃ ,P:82次/分,R:19次/分,BP:130/88/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态正常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6cm,左6cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率82次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常畸形,关节红肿,有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科情况:家属扶入病房,正常步态。右腕关节肿胀明显,周围皮色青紫,尺侧可见大小0.5cm不规则创口,深达骨质,右腕部成角畸形,可闻及骨擦音,触及异常活动,压痛(+),右腕关节活动因疼痛明显受限,桡动脉搏动较弱,桡侧3个手指皮肤感觉欠佳,活动尚可。 【辅助检查】 自带右腕X线:右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折 【初步诊断】 右尺桡骨远端粉碎性、开放性骨折, 右正中神经不除外损伤 【诊断依据】 1、摔伤致右腕部畸形、活动受限3小时余。 2、家属扶入病房,正常步态。右腕关节肿胀明显,周围皮色青紫,尺侧可见大小0.5cm不规则创口,深达骨质,右腕部成角畸形,可闻及骨擦音,触及异常活动,压痛(+),右腕关节活动因疼痛明显受限,桡动脉搏动较弱,桡侧3个手指皮肤感觉欠佳,活动尚可。 3、自带右腕X线:右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折 【鉴别诊断】 骨折与软组织挫伤相鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且X线片,骨折见骨皮质不连续,软组织挫伤无。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、凝血功能等),结合右腕部X线片可明确诊断,选择采取手术治疗。尺侧可见大小0.5cm不规则创口,深达骨质,伤口未见明显的感染,入院后给予清创处置,无菌敷料包扎。术前检查回报正常,无明显手术禁忌,于入院第二天在臂丛神经阻滞下行右尺桡骨远端粉碎性骨折切开复位、植骨内固定术,手术顺利。术后右腕部支具外固定抬高制动,给予甘露醇50 g静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液250ml加入复方三维B 2支静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢地嗪钠2.00g静点,5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml静点。切口定期碘伏换药,间断性给予冰敷。经治疗切口愈合良好,右手部末梢血运良,皮肤感觉正常,各手指活动正常,拍片示右尺桡骨粉碎性骨折断端对位可,内固定在位,拆线后出院。出院后右腕部继续支具外固定,定期门诊复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 右尺桡骨远端粉碎性、开放性骨折, 右正中神经不除外损伤 【分析总结】 尺桡骨发生双骨折一般多是由于车祸外伤、高处坠落或者摔倒时用手撑地导致的。骨折后如果没有采取有效的治疗措施,容易导致旋转障碍,影响手部的灵活程度,出现局部功能受限。 本例患者因摔伤后导致右腕关节肿胀,成角畸形畸形。右腕X线示右侧尺、桡骨远端粉碎性骨折,累及关节面,不适合手法复位,因此选择行右尺桡骨远端粉碎性骨折切开复位、植骨内固定术治疗。 采取锁定钢板内固定治疗可以使骨折达到解剖复位,恢复尺桡骨的生理弧度,避免前臂活动时旋转受限,同时可以有效的防止出现骨折畸形愈合,确保关节面恢复良好,重建腕关节功能。 术后早期应注意加强功能锻炼,包括伸缩前臂肌肉、握拳向上、屈伸手指等方式。患肢不能过早的用力和负重,避免旋转、过度、过量及不适当活动,减少内钢板断裂的可能性。术后定期拍片复查骨折处的恢复情况,如果骨痂生长情况良好,一年后可取出内固定钢板。
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急性胰腺炎的诊治 关键疾病:急性胰腺炎 【一般资料】 男性,36岁,事业单位人员 【主诉】 腹痛12小时 【现病史】 缘于入院前12小时进食油腻后出现腹痛,呈持续性腹痛,以中上腹痛为甚,向腰背部放射,无发热畏寒,无呕吐腹泻,无头痛头晕,无胸闷胸痛等不适。在外未诊治,就诊我院。急诊查上腹部CT平扫:1. 脂肪肝;2. 左肾小结石;3.胰腺尾部略饱满,请结合临床。遂拟“急性胰腺炎”收入住院。辰下症:神志清楚,中上腹痛,无二便失禁、近期体重增减不详。 【既往史】 既往史:否认“高血压病”病史;否认有手术、输血及中毒史;否认肝炎、肺结核等传染病病史;否认有药物、食物过敏史。 【个人史】 个人史:出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。 【查体】 T:36.5℃ ,P:106次/分,R:20次/分,BP:139/88/mmhg。神志清楚,急性痛苦面容,查体合作;全身皮肤、粘膜未见明显黄染、瘀斑、瘀点及出血点,未见明显肝掌及蜘蛛痣;全身各浅表淋巴结未查及明显肿大:舌红,苔黄腻,脉滑。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性哆音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音;腹平软,未见胃肠型及蠕动波,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分;脊柱四肢未见明显畸形,双下肢未见明显水肿;四肢肌力肌张力正常,全身生理反射对称存在 , 双侧病理征未引出。 【辅助检查】 1,上腹部CT平扫:1. 脂肪肝;2. 左肾小结石;3. 胰腺尾部略饱满。 2,血常规:WBC 12. 39*10^9。 3,生化全套:尿酸 UA 467;葡萄糖测定GLU 10.69mmol/L ;总胆固醇CHOL13. 51 mmol/L ;甘油三脂46. 65 mmol/L 。 4,糖化血红蛋白 9.6 5,淀粉酶,脂肪酶:未见明显异常。 【初步诊断】 1.急性胰腺炎 2.混合型高脂血症 3.糖尿病 4.高尿酸血症 5.脂肪肝 6.左肾结石 【诊断依据】 1.患者中年男性,进食油腻食物后出现腹痛。位置中上腹,呈持续性,向腰背部放射。 2.上腹部CT提示:胰腺尾部略饱满。 【鉴别诊断】 ①消化道穿孔,有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,腹部X线透视可见膈下游离气体,可以鉴别。 ②胆道结石伴胆道感染,常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高,腹部B超及X线胆道造影可鉴别。 ③肠梗阻,亦可出现腹胀、呕吐,但多伴有肠鸣音活跃,有气过水声,无肛门排气,腹部查体可见肠型,腹部X线可见液气平面,可以鉴别。 【诊治经过】 治疗上予禁食,胃肠减压,监测及控制血压与血糖,限制性液体复苏,1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜,甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道,减少肠道菌群移位及毒素吸收,生长抑素抑制胃酸和胰液分泌,乌司他汀抑制全身炎症反应,小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力,改善胰腺微循环,降脂,维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。 【临床诊断】 1.急性胰腺炎 2.混合型高脂血症 3.糖尿病 4.高尿酸血症 5.脂肪肝 6.左肾结石 【分析总结】 急性胰腺炎诊断标准:1.有明确的腹痛病史。2.淀粉酶,脂肪酶,明显升高。淀粉酶超过3倍以上。3.腹部CT提示胰腺炎表现。符合以上两条,即可考虑急性胰腺炎。此病例,患者虽然淀粉酶,脂肪酶无明显异常,但是有明确腹痛病史,且腹部CT提示胰腺尾部饱满,故考虑急性胰腺炎。患者生化全套,提示胆固醇,甘油三酯明显升高,故考虑高脂血症型。治疗高脂血症性胰腺炎的时候,要注意不能给患者输入脂肪乳类的制剂,因为有可能会继续的加重病情。当病情好转以后要嘱患者一定要清淡饮食,不能够吃过度油腻或者高蛋白的食物,要注意适当的运动、减肥,防止胰腺炎再次复发。
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