睾丸扭转诊治1例 关键疾病:左侧睾丸扭转 【一般资料】 男性,17岁,居民 【主诉】 左侧睾丸肿痛4小时 【现病史】 缘于入院前4小时患者无明显诱因出现左侧睾丸疼痛,伴肿胀不适,疼痛较剧烈,以活动时加重明显,患者难以忍受,无恶心,无呕吐,患者无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。就诊于我院,行彩超示:左侧精索扭转,为求进一步诊治门诊以“左侧睾丸扭转”收入我科。自发病以来,患者精神可,表情痛苦,无心慌气短,无咳嗽、咳痰,二便正常。 【既往史】 既往1年前左侧睾丸扭转,行手法复位后,疼痛缓解;否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认手术、外伤、输血史;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。 【查体】 T:36.4℃ ,P:80次/分,R:25次/分,BP:110/80/mmhg。一般情况:发育正常,营养中等,神志清醒,自主体位,无特殊面容,查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝掌,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中 颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况 胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心率80次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器:正常肛门及外生殖器部位。 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 专 科 情 况 查体:阴茎成年型,阴囊皮肤无红肿,左侧睾丸肿大,触痛明显,抬举阴囊疼痛加重,右侧睾丸形态正常,无明显压痛。 【辅助检查】 入院前 我院阴囊彩超示:左侧精索扭转 入院后 检验(- -)血型鉴定(20180925): ABO血型 O型 ,RhD血型 阳性(+) , 急查肝功能^急查肾功能^急查电解质(20180925): 镁 0.73 ↓ mmol/L,余正常。 急查尿常规(20180926): 葡萄糖 1+ ! ,比重 1.049 ↑ ,余正常。 血常规、凝血、感染未见异常。 影像检查(- -)胸部正位:正常 心电图:窦性心律,大致正常心电图 【初步诊断】 左侧睾丸扭转 【诊断依据】 1、病史:左侧睾丸肿痛4小时。 2、查体:阴茎成年型,阴囊皮肤无红肿,左侧睾丸肿大,触痛明显,抬举阴囊疼痛加重,右侧睾丸形态正常,无明显压痛。 3、辅助检查:我院阴囊彩超示:左侧精索扭转。 【鉴别诊断】 1)腹股沟斜疝:腹股沟斜疝阴囊肿大,有时可见肠型、闻及肠鸣音,卧位时阴囊内容物可回纳,透光试验阴性; 2)鞘膜积液:多见于儿童,透光试验阳性,彩超可明确诊断。 【诊治经过】 麻醉方式:腰麻 手术方式:左侧睾丸探查复位术+双侧睾丸固定术 手术简要经过:患者入手术室,麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺无菌巾单。取左侧阴囊切口长约6cm,逐层切开皮肤、皮下、肉膜、精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜显露左侧睾丸,见左侧精索顺钟向转位720度,左侧睾丸颜色变暗,但无明显发黑坏死,将睾丸复位后,睾丸颜色稍变红,以温暖湿纱布包绕左侧睾丸静置数分钟后,查看左侧睾丸,颜色好转,血运较前明显改善,将睾丸重新放入阴囊内,将左侧睾丸在正常位置以丝线固定于睾丸鞘膜内,固定4针,充分止血后分别逐层缝合阴囊壁,阴囊内放置引流条,丝线固定,同样方法取右侧阴囊切口长约6cm,逐层切开皮肤、皮下、肉膜、精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜显露右侧睾丸,睾丸颜色红润,将睾丸重新放入阴囊内,将右侧睾丸在正常位置以丝线固定于睾丸鞘膜内,固定4针,充分止血后分别逐层缝合阴囊壁,阴囊内放置引流条,丝线固定手术结束,安返病房。 术中诊断:左侧睾丸扭转 术后处理措施:术后给予抗炎、补液、止血、心电监测、吸氧等对症治疗 术后应当特别注意观察的事项:生命体征,术区伤口情况 【临床诊断】 左侧睾丸扭转 【分析总结】 病例特点,该患者是由于精索扭转造成的,腹股沟管内精索与腹股沟管壁附着不牢固。发病时间小于6小时,有睾丸肿大疼痛表现,该病起病急,患者就诊时很容易被误诊为其他腹部急症。通常对睾丸扭转患者体格检查可见:患侧阴囊红肿,睾丸肿胀,精索长度变短增粗,睾 丸位置上移呈横位,提睾肌反射消失。有患者因误诊失去了最佳治疗时机而失去睾丸。 1、什么是睾丸扭转? 睾丸扭转是指睾丸和精索发生扭转,使精索内的血液循环发生障碍,引起睾丸缺血、坏死。 睾丸扭转可分为3种类型,包括鞘膜内型、鞘膜 外型以及系膜型。左侧发病率高于右侧。睾丸扭转如果不能及时复位将会引起睾丸和附睾血运障碍, 导致睾丸坏死,最终切除睾丸,失睾会对患者生育功 能和身心健康带来严重影响。 2、病因: 源于睾丸的活动度增大,以及睾丸系膜过长,远端精索完全包绕在鞘膜之内,睾丸悬挂在其中,活动度过大。或者睾丸在发育过程中下降不全或腹腔内睾丸,睾丸呈水平位。 附睾仅与睾丸上下极的某一极附着。睾丸附睾被鞘膜完全覆盖,睾丸在鞘膜腔内的活动度加大。睡眠中寒冷刺激可诱发提睾肌反射,睾丸剧烈上移,致使睾丸扭转。 3、诊断睾丸扭转: 医生根据典型的临床表现和超声检查结果诊断本病。 典型的临床表现:突发性一侧睾丸疼痛,也有患者起初为隐痛,逐渐加剧,逐渐演变为持续性剧烈疼痛。阴囊皮肤红肿。睾丸明显肿胀,睾丸横位,触痛明显。托高阴囊时,睾丸疼痛加剧。 超声检查可见:睾丸体积增大,血流量减少或消失。 4、治疗睾丸扭转: 睾丸扭转治疗以手术为主,以挽救睾丸为治疗目的。在发病的早期,可以试行手法复位。手法复位不能防止以后再次发生扭转。宜早诊断,早手术。常见的手术复位及睾丸精索固定术,出现症状6小时内手术恢复较好。有的患者睾丸已经缺血坏死者,应行睾丸切除术,同时行对侧睾丸精索固定术。
高敏体质患者利多卡因致过敏性休克一例 关键疾病:右输尿管结石,泌尿系感染 【一般资料】 女性,54岁,农民 【主诉】 右侧腰腹部胀痛不适1周 【现病史】 患者诉1周前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适,呈持续性,阵发性加重,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,疼痛放射至右下腹,无恶心呕吐,无发热,在当地卫生院行输液治疗(具体不详),上述症状未见好转,现来我院就诊,门诊以右肾绞痛收入院。 起病后,患者精神一般,食欲一般,小便如上述,大便正常。 【既往史】 既往有麻醉药过敏及高血压病史,否认有糖尿病、心脏病病史,否认肝炎、结核病史。 【查体】 T:38.1℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/90/mmhg。神志清楚,痛苦貌,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻喉无异常,颈软,颈静脉无怒张,胸廓对称,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,右下腹有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,右肾区叩痛,肠鸣音正常,肛周外生殖器无异常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹平软,右下腹有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,右肾区叩痛。 【辅助检查】 门诊血常规:白细胞 9.8×10^9/L、中性细胞数 6.63×10^9/L。 肾功能:尿素 2.27 mmol/L、肌酐 60.1 umol/L。感染三项w:超敏C反应蛋白w >5 mg/L、C—反应蛋白w 38.58 mg/L、降钙素原w 1.18 ng/ml 血常规:白细胞 14.4×10^9/L、中性细胞数 9.75×10^9/L。 尿常规:镜检红细胞 45 /ul、镜检白细胞 105 /ul, EKG正常 彩超示左室舒张功能减低 CT左肺上叶舌段小钙化灶;心包稍增厚;右侧胸膜增厚; 右侧输尿管上段多发小结石,伴同侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积液;右肾上组肾盏结石;右肾上极低密度影,考虑囊性占位性病变或积液可能;右侧肾周絮状渗出;陶氏腔少量积液 【初步诊断】 右输尿管结石,泌尿系感染,高血压,麻醉药过敏 【诊断依据】 1.老年女性,54岁,既往有高血压病史多年,口服硝苯地平缓释片,有多次手术史及外院麻醉药过敏史,具体不详;2.右侧腰腹部胀痛不适1周;3.专科情况:腹平软,右下腹有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,右肾区叩痛。4,辅检:白细胞 14.4×10^9/L、中性细胞数 9.75×10^9/L。 尿常规:镜检红细胞 45 /ul、镜检白细胞 105 /ul,超敏C反应蛋白w >5 mg/L、C—反应蛋白w 38.58 mg/L、降钙素原w 1.18 ng/ml。CT右侧输尿管上段多发小结石,伴同侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积液;右肾上组肾盏结石;右肾上极低密度影,考虑囊性占位性病变或积液可能;右侧肾周絮状渗出;陶氏腔少量积液 【鉴别诊断】 1.肾盂肾炎:多见于女性,表现为腰痛及脓尿,无发作性疼痛或活动后疼痛加重病史,尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及管型。尿路平片肾区无结石影像,B超检查无强回声光点及声影。 2.肾结核:肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状,经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞,而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿、结核性结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变,在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显。输尿管口常呈洞穴状,有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化,局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐,有虫蛀样改变,严重者可见肾盏闭塞、空洞形成,肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。 【诊治经过】 诊疗计划:1.完善相关检查(血尿常规、生化等);2.给予抗感染、解痉止痛等对症治疗;3.据病情变化调整治疗方案,必要时手术。 在局麻下行膀胱镜检,术中见三角区膀胱粘膜水肿,双侧输尿管开口呈裂隙状,在右侧输尿管开口处予以逆行插入超滑导丝,可见大量粘稠脓液自右侧输尿管开口处流出,予以置6Fr双J管,加强抗炎等对症治疗,待脓液排净及感染控制后择期行经皮肾镜钬激光碎石术。 完善相关检查后,入室拟在腰硬联合麻醉下行PCN。 麻醉及抢救经过:入室开放静脉输平衡液,面罩吸氧。常规监测NIBP SPO2 HR RR 等,右侧卧位下氯己定消毒皮肤(怀疑碘过敏)于10-11硬膜外穿刺成功后头向置管3.5cm回抽无血无脑脊液备用,L3-4穿刺成功后腰麻,注入左布2ml,硬膜外导管注入1%利多卡因5ml,5min后测平面确切,硬膜外导管注入1%利多卡因5ml,10min后患者诉头皮发麻,手臂及前胸出现瘙痒及皮疹,怀疑局麻药利多卡因过敏,立即给予激素氢化可的松琥珀酸钠200mg静滴,非那根50mg肌注,患者瘙痒减轻,随之血压下降,心率上升,甲氧明2mg静注,血压提升不明显,血压继续下降至50/30mmHg,患者意识清楚,仍诉头皮发麻,立即给予肾上腺素0.5mg皮下注射,3min后患者血压回升至110/70mmHg,观察10min患者未诉特殊不适,皮疹渐渐消失,开始手术。术中顺利,术毕拔除硬膜外导管,送回病房交班,继续给氧监护治疗。 手术简要经过:患者麻醉后疑似局麻药利多卡因中毒经抢救成功后取截石位,常规手术野消毒铺巾,插入膀胱镜,拔除右侧双J管,寻及右侧输尿管后向其口内插入输尿管导管约25cm,予以氯化钠灌注,再患者取俯卧位予以常规手术野消毒铺巾,予以彩超确定右肾最佳穿刺点,选择肾脏中盏穿刺,予以肋脊角处穿刺,穿刺见淡红色尿液后,置入导丝,在导丝引导下依次由细至粗逐渐扩大穿刺通道,直至18Fr筋膜扩张器,并留置穿刺鞘,插入肾镜,见右肾盂输尿管交界处一直径1.5cm左右结石,结石表面粗糙、质硬,予以钬激光碎石,碎石经过顺利,经穿刺通道取出结石残渣,视野内未见结石,彩超检查示上盏一高密度影伴声影,选择肾脏上盏穿刺,穿刺见淡红色尿液后,置入导丝,在导丝引导下依次由细至粗逐渐扩大穿刺通道,直至18Fr筋膜扩张器,并留置穿刺鞘,插入肾镜,见右肾盂输尿管交界处一直径1cm左右结石,结石表面粗糙、质硬,予以钬激光碎石予以拔除输尿管导管见输尿管无狭窄,置右肾造瘘管,患者造瘘管及导尿管通畅,尿液色淡红,手术经过顺利,安返病房 。术后抗炎(哌拉西林舒巴坦)等对症治疗,5天后出院。 【临床诊断】 右输尿管结石,泌尿系感染,高血压,过敏性休克 【分析总结】 1,这是一高敏体质女患者椎管内麻醉后利多卡因中毒的病例。 2,过敏性休克亦称麻醉中的变态反应,是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏患者,导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应,可出现全身细小血管扩张,通透性增加。除引起休克的表现外,常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。致死原因有突然血压测不到,继而呼吸心搏骤停和严重喉头水肿以致窒息。一旦出现过敏性休克,力争现场抢救,此病发病急而凶险,但治疗后亦很快缓解。如不紧急处理,常导致死亡。本例患者属高敏体质,对多种药物过敏,多次于麻醉前、麻醉中发生1型变态反应,经处理后缓解,怀疑碘剂,多种抗生素等过敏,此次PCN手术选择椎管内麻醉,局麻药选用酰胺类利多卡因和左布比卡因,仍发生1型变态反应,令人防不胜防,好在麻醉前准备充分,按照过敏性休克抢救流程处理,效果优。 3,麻醉中变态反应的诊断,首先依靠临床征象,面颈部荨麻疹或皮疹,全身瘙痒,以手、脚部为剧,可出现喉头水肿、吞咽困难、呼吸急促、支气管痉挛。严重者肺水肿。其预防和处理:预防主要是避免使用已知过敏药物,过敏体质者禁用组胺释放的肌松药及其他药。麻醉中一旦发生变态反应,应立即中止变应原的继续输入,给予吸氧,抗组胺药,肾上腺皮质激素可缓解症状,出现喉头水肿支气管痉挛呼吸困难者给予机械通气和抗休克治疗,出现心脏停搏者按照心肺脑复苏急救处理。
Schatzker V型胫骨平台骨折手术一例 关键疾病:左胫骨平台骨折(Schatzker V型) 【一般资料】 女性,48岁,工人 【主诉】 左膝部肿痛伴不敢活动2小时。 【现病史】 患者于2小时前,在工作中不慎从高处坠落,当即左膝部肿痛伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄X线片及CT示:左胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节半脱位。急诊以左胫骨平台骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无发热,无头晕头痛,无恶心呕吐,无心悸气短,无胸腹痛,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。 【既往史】 健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。 【个人史】 生于本地,月经正常,适龄结婚,育有一女。 【查体】 T:37.2℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率88次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左膝部肿胀畸形明显,左膝广泛压痛,左膝关节屈伸活动受限,可触及左胫后动脉及左足背动脉搏动,足趾感觉运动良好。 【辅助检查】 X线片及CT示:左胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节半脱位。 【初步诊断】 左胫骨平台骨折(Schatzker V型) 【诊断依据】 1.病史:左膝部肿痛伴不敢活动2小时。 2.查体:左膝部肿胀畸形明显,左膝广泛压痛,左膝关节屈伸活动受限,可触及左胫后动脉及左足背动脉搏动,足趾感觉运动良好。 3.影像学检查: 【鉴别诊断】 1.根据影像学检查可排除病理性骨折。 2.根据查体足背动脉搏动良好,左足趾感觉运动良好,可排除神经血管损伤。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查,给予左下肢持续跟骨骨牵引,给予甘露醇125ml日2次静点以消肿预防骨筋膜室综合症发生,局部冷敷,给予酮咯酸氨丁三醇2ml日2次静点以镇痛,各项检查回报无手术禁忌,待肿胀消退后(伤后第14天)行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,于椎管内麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位植骨钢板内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,给予甘露醇125ml日2次静点5天以消除水肿预防骨筋膜室综合症,术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓,术后早期指导患者股四头肌功能锻炼,定期换药,术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼,并行膝关节被动活动(CPM)锻炼。 【临床诊断】 左胫骨平台骨折(Schatzker V型) 【分析总结】 胫骨平台骨折是膝关节部位常见骨折,目前在临床上常采用Schatzter 分型。该分型对于制定治疗方案具有指导意义。该例患者从影像学检查上看属于Schatzter V胫骨平台骨折,并伴有膝关节半脱位,为复杂性胫骨平台骨折,易合并有血管神经损伤,因此入院时需要仔细检查下肢胫后动脉、足背动脉和下肢运动及感觉,评估是否存在神经和血管的损伤。如考虑存在血管损伤,需急诊手术探查修复重建血运以防止出现下肢坏死等严重并发症。同时要积极预防骨筋膜室综合症的发生,密切观察下肢血运及感觉运动变化,可给予骨牵引治疗纠正脱位,甘露醇静点以减轻患处水肿。胫骨平台骨折后膝关节周围会出现明显肿胀症状,如在未消肿情况下进行手术,术后可能出现严重并发症,例如皮肤坏死、骨筋膜室综合症等,应等待肿胀消退局部皮肤出现褶皱时,根据消肿情况一般在伤后10-14天方可手术治疗。胫骨平台骨折属于关节内骨折,恢复胫骨关节面平整和下肢力线是手术的主要目的。该病例术中采用内外侧双切口入路,复位后使用排筏钢板、支撑钢板固定骨折,术中探查半月板存在损伤脱位坎顿,给予复位修补。术后早期指导患者行膝关节功能锻练预防关节僵直、恢复膝关节功能。
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胸腔镜治疗右肺多发磨玻璃样病变1例 关键疾病:右肺上叶腺癌 【一般资料】 女性,42岁,职员 【主诉】 查体发现右肺多发结节4个月余 【现病史】 患者于入院前4个月前例行查体,胸部CT显示右肺多发磨玻璃粟粒及结节影,各支气管开口管腔未见狭窄,双肺门不大,纵膈及双侧腋下未见明显增大淋巴结。患者无发热,无咳嗽咳痰,无胸痛,无气短。患者为求手术,门诊以“右肺多发结节”收住院,患者自发病以来精神饮食睡眠可,二便可,体重未见明显减轻。 【既往史】 5年前做过乳腺结节及子宫肌瘤手术,否认糖尿病、高血压及冠心病病史,否认肝炎及结核等传染病病史,否认外伤史,否认药物及食物过敏史,预防接种史在当地。 【查体】 T:36.5℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:120/80/mmhg。神志清楚, 精神尚可,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心率为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如,未见明显异常。双下肢未见水肿。 【辅助检查】 胸部CT:右肺多发磨玻璃粟粒及结节影,各支气管开口管腔未见狭窄,双肺门不大,纵膈及双侧腋下未见明显增大淋巴结。 【初步诊断】 右肺多发结节待查:早期肺癌?炎性病变? 【诊断依据】 患者女性,42岁,主因“查体发现右肺多发结节4个月余 ”入院。查体:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心率为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT检查:右肺多发磨玻璃粟粒及结节影,各支气管开口管腔未见狭窄,双肺门不大,纵膈及双侧腋下未见明显增大淋巴。 【鉴别诊断】 1. 肺癌:患者主因“查体发现右肺多发结节4个月余”入院。查体:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,双肺未闻及干湿性啰音,双肺叩诊清音,双肺呼吸活动度尚可,心前区无隆起,心率为84次/分,心音可,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT检查:右肺多发磨玻璃粟粒及结节影,各支气管开口管腔未见狭窄,双肺门不大,纵膈及双侧腋下未见明显增大淋巴。 综合患者临床资料,考虑不除外早期肺癌。 2.炎性病变:一般患者病史较长,可有发热,肺炎病史,近期多无明显症状,患者胸部CT显示右肺多发磨玻璃样结节。根据患者病史及胸部CT表现,临床诊断考虑不除外此病。 【诊治经过】 患者入院后完善心肺功能等相关检查,未见明显手术禁忌,胸部CT显示右肺多发磨玻璃样病变,分别位于右肺S2、S9+10、中叶,于2020年10月22日在全麻下行胸腔镜辅助下右肺S2+S9+S10段切除术+右肺中叶切除术+区域淋巴结清扫术,手术过程顺利,术后予以抗炎、雾化祛痰、镇痛及提高免疫力等对症治疗,术后病理诊断:1.(右肺中叶)送检少许破碎肺组织,局灶肺泡上皮明显异型,考虑至少不典型腺瘤样增生2.(右肺上叶)符合腺癌3.(右肺下叶1)腺癌4.(右肺下叶2)考虑原位腺癌。患者术后病情恢复顺利出院,嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT,若无特殊情况,可以隔6-12个月间断复查胸部CT明确术后病情变化。 【临床诊断】 1.右肺上叶腺癌 2.右肺中叶不典型腺瘤样增生3.右肺下叶腺癌 【分析总结】 患者为右肺多发磨玻璃样结节,分别位于右肺S2、S9、S10、中叶,体积大多小于1cm,为保证完整切除肿瘤组织同时尽量保留患者肺功能,决定行右肺S2+S9+S10段切除术+右肺中叶切除术+区域淋巴结清扫术,术后病情恢复顺利,术后肺膨胀良好。临床上同侧多发肺部磨玻璃样病变不多见,双原发或多原发的早期肺癌也比较少见,一旦发现此类病变,临床上要引起重视,以免漏诊,对于体积小于1cm的磨玻璃样病变可以采取肺段切除术,在完整切除肿瘤组织的同时可以最大程度保留患者肺功能,尤其是同侧肺多发磨玻璃样病变,优势更为明显,也免去了二次手术创伤,使患者获得临床最大收益。术后可以隔一个月及半年复查胸部CT明确病情变化,若病情稳定,可以每年复查胸部CT观察。
儿童前臂双骨折的微创治疗 关键疾病:左尺桡骨中段双骨折 【一般资料】 男性,3岁, 【主诉】 摔倒致左前臂疼痛、畸形40分钟 【现病史】 患者于约40分钟前摔伤左前臂,当时感疼痛,活动障碍,送致我院急诊科就诊,查X线片:左前臂双骨折,予以收住院进一步治疗。病程中无头痛头晕,无恶心呕吐,无心慌胸闷,无腹痛腹泻,无发热,饮食正常,大小便正常 【既往史】 否认高血压等基础病,否认手术病史。 【查体】 T:36.0℃ ,P:100次/分,R:22次/分,BP:110/85/mmhg。神志清楚,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑,口唇黏膜及四肢末梢发绀,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射敏,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无明显充盈,胸廓正常,两肺未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,四肢肌力正常,双下肢无水肿,病理征-。 专科检查:左前臂中段肿胀明显,畸形,环形压痛阳性,可及明显骨擦感,叩击痛阳性,活动受限,左上肢末梢血运及皮肤感觉正常。 【辅助检查】 X线:左桡骨、尺骨中段骨折 【初步诊断】 左尺桡骨双骨折 【诊断依据】 1、主诉:摔倒致左前臂疼痛、畸形40分钟 2、专科查体:左前臂中段肿胀明显,畸形,环形压痛阳性,可及明显骨擦感,叩击痛阳性,活动受限,左上肢末梢血运及皮肤感觉正常。 3、辅助检查:X线:左桡骨、尺骨中段骨折 【鉴别诊断】 通过患者的影像学表现,诊断明确。 【诊治经过】 入院后予简单手法整复、夹板外固定术,并“高乌甲素贴”止痛,“消肿活血方”消肿止痛,完善术前检查,排除手术禁忌症,在全身麻醉下行左前臂骨折闭合复位髓内钉内固定术,术后予抗感染、消肿、止痛处理。术后定期换药,配合中频脉冲电疗、红外线等理疗消肿,并促进伤口愈合。 【临床诊断】 左尺桡骨中段双骨折 【分析总结】 前臂双骨折属于关节内骨折,原则上需要解剖复位,坚强内固定,早期功能锻炼。对于儿童的双骨折治疗上略有区别,不一定需要坚强的内固定,但需要坚强的外固定。因为骨间膜的牵拉,会容易造成尺桡骨轴线改变,影响旋转功能。该病例通过髓内固定,有效支撑住尺桡骨的轴线,保持骨间膜的张力,通过辅助石膏外固定术,一般术后8周左右,视骨折愈合情况可以去除髓内钉。 成人骨科中,一般要求解剖复位,钢板内固定,但是对于小孩来说,如果通过钢板固定,容易造成骨折不愈合,手术创伤大,伤口感染等并发症。通过闭合复位,髓内钉固定,虽然没有钢板固定牢靠,但是辅助石膏,的确更有利于小儿骨折的愈合,临床上值得推广。 当然对于一些患儿,手法整复满意的患者,通过夹板固定,也可以取得满意效果,但前提是要经常复诊,防止夹板松动造成的移位,同时夹板固定时候记得要有分骨垫,可以有效避免因为骨间膜牵拉造成的移位。
陈振南 外科 骨科 浏览:1155
股骨颈病理性骨折的治疗分享 关键疾病:右股骨颈病理性骨折 【一般资料】 男性,55岁,无业人员 【主诉】 外伤后右髋部肿痛,活动受限1周。 【现病史】 该患者于1周前在家中不慎滑倒,伤及右髋部,导致肿痛,活动受限,曾就诊于当地医院,诊断为右股骨颈病理性骨折、双侧股骨头无菌性坏死,未给予任何治疗。现患者前来我院就诊,经门诊检查并阅片后以右股骨颈病理性骨折、双侧股骨头无菌性坏死收入院,现症:右髋部肿痛,活动受限,饮食、二便、睡眠均可。 【既往史】 结核性胸膜炎病史1年半,曾于当地医院系统治疗,现患者自诉无明显症状。既往因肺炎曾长期使用激素。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市,偶尔吸烟,偶尔饮酒。26岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康,父母、兄弟姐妹健在。 【查体】 T:37.4℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:140/80/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态异常。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右7cm,左7cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率90次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科情况:外伤后右髋部肿痛,活动受限1周,右髋部软组织肿胀,右下肢外旋畸形,右髋部腹股沟处压痛(+),右髋关节活动受限,末梢血运良,各足趾活动正常。 【辅助检查】 自带双髋CT示:双侧股骨头无菌性坏死,右股骨颈病理性骨折,对位对线差。 【初步诊断】 右股骨颈病理性骨折 双侧股骨头无菌性坏死 【诊断依据】 1、外伤后右髋部肿痛,活动受限1周。 2、外伤后右髋部肿痛,活动受限1周,右髋部软组织肿胀,右下肢外旋畸形,右髋部腹股沟处压痛(+),右髋关节活动受限,末梢血运良,各足趾活动正常。 3、自带双髋CT示:双侧股骨头无菌性坏死,右股骨颈病理性骨折,对位对线差。 【鉴别诊断】 骨折与应予伤筋病相鉴别,结合放射线检查可鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查,给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点预防感染,择期手术。一周后排除手术禁忌,在硬膜外麻醉下行右股骨颈病理性骨折病灶清理及人工关节置换术,并将前侧关节囊清理出的乳白色胶冻样组织送检,手术过程顺利。术后给予预防感染、活血化瘀等对症治疗,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入金纳多针25ml静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液150mg静点。病理回报:右髋关节周围组织大部分为坏死组织,滑膜组织增生,血管丰富,可见巨细胞反应,骨组织为成熟的骨,骨髓腔内为纤维组织增生并见软骨形成。定期换药,切口愈合良好,双下肢活动自如,病情稳定拆线后出院。出院后继续进行双下肢的功能练习,一个月后门诊复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 右股骨颈病理性骨折, 双侧股骨头无菌性坏死 【分析总结】 股骨头无菌性坏死是由于血管缺血导致出现骨坏死。最常见的原因:一种是股骨颈骨折复位出现不良愈合,股骨头内的负重骨小梁转向负重区的承载应力减低,出现应力损伤。另一种是骨组织自身病变,最常见的是慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死,同时骨组织的再生修复能力障碍,骨头被侵蚀、破坏,在遇到轻微的外力,甚至没有外力在自身的重力作用下就会自发骨折。一般股骨颈病理性骨折多见于中老年人,临床上都采取髋关节置换术进行治疗。 本例患者不慎滑倒后出现右髋部肿痛,活动受限,右下肢外旋畸形,右髋部腹股沟处压痛(+),双髋CT提示双侧股骨头无菌性坏死,右股骨颈病理性骨折,治疗方案选择在硬膜外麻醉下行右股骨颈病理性骨折病灶清理及人工关节置换术。目前临床上提倡人工关节置换术后3-4天就需要进行早期的功能康复训练,可以预防出现肺炎、褥疮、血栓以及尿路感染等并发症。三个月内可以扶拐行走,避免外伤,避免长时间激烈运动。无论是坐、站、卧位时,都要注意避免交叉双腿,禁止弯腰及下蹲动作,不要过于外旋髋关节。三个月后根据骨折愈合情况行下肢负重及从事体力工作。
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胸椎体压缩性骨折的治疗护理分享 关键疾病:胸11椎体压缩骨折 【一般资料】 女性,68岁,退休人员 【主诉】 摔伤后腰背痛,活动受限3天。 【现病史】 该患者3天前在不慎踩空摔倒,臀、手部着地,即感腰背部疼痛,下肢活动可,无昏迷、恶心、呕吐、胸闷、下肢疼痛、麻木、二便失禁等,当时未就诊。此后腰背部疼痛持续存在,活动后加重,卧床休息可以减轻。但腰背部疼痛反复发作,不能自愈,遂来我院就诊,门诊行腰椎X线检查后发现胸11椎体压缩性骨折,患者及家属为进一步治疗入院。发病以来,饮食睡眠稍差,体力欠佳,近1年小便不净,大便秘结。 【既往史】 既往健康。否认糖尿病,冠心病史,否认结核病及其它传染病史。否认重大外伤及手术史,否认输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。23岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。初潮14岁,每次行经5天,无痛经,绝经51岁。父母已故,兄弟姐妹健在,子女健在。 【查体】 T:36.5℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:135/89/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况:平车推入病房。脊柱无明显畸形,生理曲度存在,胸椎11-12棘间压痛(+),叩痛(+),胸腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高试验(+)。左内踝处皮肤感觉正常,左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退,跟骨外侧缘皮肤感觉正常,左足踇趾背伸力Ⅴ级,踝背伸力Ⅴ级,跖屈力Ⅴ级,足背动脉搏动正常,末梢血运良好,左膝腱反射减弱,跟腱反射正常,病理反射未引出。 【辅助检查】 胸腰椎X线示:胸腰椎退行性改变,T11椎体压缩性骨折,椎体骨质增生。 【初步诊断】 胸11椎体压缩骨折 严重骨质疏松症 腰椎间盘突出症 【诊断依据】 1、摔伤后腰背痛,活动受限3天。 2、平车推入病房。脊柱无明显畸形,生理曲度存在,胸椎11-12棘间压痛(+),叩痛(+),胸腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高试验(+)。左内踝处皮肤感觉正常,左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退,跟骨外侧缘皮肤感觉正常,左足踇趾背伸力Ⅴ级,踝背伸力Ⅴ级,跖屈力Ⅴ级,足背动脉搏动正常,末梢血运良好,左膝腱反射减弱,跟腱反射正常,病理反射未引出。 3、胸腰椎X线示:胸腰椎退行性改变,T11椎体压缩性骨折,椎体骨质增生。 【鉴别诊断】 骨折应与软组织损伤相鉴别,结合放射线检查可鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,给予一级护理,术区备皮,术晨禁食水,在局部浸润麻醉下行胸11椎体压缩性骨折闭合复位及椎体成形术,手术顺利。术后胸腰椎制动,给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点,5%葡萄糖150ml加入小牛血清去蛋白注射液1.00g静点,5%葡萄糖150ml加入大株红景天注射液10ml静点。定期换药,切口愈合良好,两周后拆线。经治疗患者腰背疼痛明显缓解,病情好转出院。出院后继续胸腰部支具外固定,避免弯腰负重。定期拍片复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 胸11椎体压缩骨折 , 严重骨质疏松症 , 腰椎间盘突出症 , 【分析总结】 胸椎压缩性骨折大多数是由于车祸、外伤、重物砸伤或高处坠落等原因导致的,临床多见于胸12、胸11,出现胸椎体压缩性骨折需要根据骨折的程度来选择治疗方法。 本例患者68岁,因不慎踩空摔倒后腰背疼痛,活动受限。胸腰椎X线提示胸腰椎退行性改变,T11椎体压缩性骨折,椎体骨质增生。入院后采取胸11椎体压缩性骨折闭合复位及椎体成形术进行治疗。术后需要密切观察患者的生命体征,防止出现并发症。 患者卧床时要采用轴线翻身的方式,需要两个小时翻身一次,头部和肩膀必须要同时翻动,避免脊柱出现扭转。需要经常翻身叩背,将肺部的痰液排出,防止出现肺内感染。鼓励患者多喝水,勤排尿,避免出现泌尿系统感染。术后不建议长时间卧床,需要适当的进行功能锻炼,指导患者做双下肢肌肉等张收缩练习,预防下肢深静脉血栓的出现。术后2-3天后可以在支具或者宽点的腰围固定带保护下适当的下床活动,缩短卧床时间,这样可以有效的减少并发症的发生。下床开始活动时需要注意,前几天尽量少活动,需要逐渐加强腰背肌锻炼,术后3-6个月内避免剧烈活动及提重物,避免久坐、久站、弯腰负重。恢复期在饮食上需要多补充钙质丰富的食物,老年人害怕卧床,卧床时间过长,会导致钙的过快流失,导致骨质疏松进一步加重,同时还要给予适当的心理疏导,树立战胜疾病的信心。
颈椎病单开门椎管成形手术1例 关键疾病:颈椎病 【一般资料】 男性,61岁, 【主诉】 颈部酸痛伴四肢麻木8年余,加重1个月 【现病史】 患者缘于8年前无明显诱因出现颈部酸痛,伴四肢麻木,无头晕头痛,无胸闷心悸等,曾就诊当地诊所,考虑颈椎病,给予保守理疗,症状反复。1个月前无明显外伤出现四肢麻木加重,无一过性晕厥,无胸闷、心悸,无腹痛腹泻等不适。为进一步治疗,就诊我院门诊,行CT 检查提示颈椎病,遂拟“颈椎病”收住院。入院时患者诉四肢麻木、活动受限,纳寐,二便未解。 【既往史】 否认高血压、冠心病、糖尿病病史,余无特殊。 【查体】 T:36.0℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:128/86/mmhg。神志清楚,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑,口唇黏膜及四肢末梢发绀,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射敏,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无明显充盈,胸廓正常,两肺未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。 专科查体:神清,颈椎生理曲度较直,颈椎棘突压痛,上胸椎棘突无明显压痛、叩击痛阴性;颈椎前区压痛;颈椎前屈、后伸活动受限;双侧臂丛牵拉试验可疑阳性,双侧霍夫曼征阳性,双肘关节以下皮肤感觉减退,双侧肌力、肌张力大致正常。双下肢肌张力稍高,踝阵挛阳性,巴宾斯基征阳性。 【辅助检查】 CT示:颈椎退行性变,C4/5,C5/6椎间盘突出,C4-6水平后韧带肥厚伴钙化,相应水平椎管狭窄。请结合临床。 X线:颈椎退行性改变。 MRI:C4/5,C5/6椎间盘突出,C4-6水平后韧带肥厚伴钙化,相应水平椎管狭窄。 【初步诊断】 脊髓型颈椎病 【诊断依据】 1、主诉:颈部酸痛伴四肢麻木8年余,加重1个月。 2、专科查体:神清,颈椎生理曲度较直,颈椎棘突压痛,上胸椎棘突无明显压痛、叩击痛阴性;颈椎前区压痛;颈椎前屈、后伸活动受限;双侧臂丛牵拉试验可疑阳性,双侧霍夫曼征阳性,双肘关节以下皮肤感觉减退,双侧肌力、肌张力大致正常。双下肢肌张力稍高,踝阵挛阳性,巴宾斯基征阳性。 3、辅助检查:CT示:颈椎退行性变,C4/5,C5/6椎间盘突出,C4-6水平后韧带肥厚伴钙化,相应水平椎管狭窄。请结合临床。 X线:颈椎退行性改变。MRI:C4/5,C5/6椎间盘突出,C4-6水平后韧带肥厚伴钙化,相应水平椎管狭窄。 【鉴别诊断】 1.急性椎间盘脱出症:因本病发生突然,见于外伤后,且伴有脊髓症状,故需鉴别。但髓核脱出时其外伤并不一定严重,甚至一般的咳嗽即可引起;脊髓受累以椎体束为主,少有感觉分离现象,MR检查有确诊意义,故可鉴别。 2、神经根型颈椎病:主要表现上肢的麻木和酸痛,一般不会出现下肢的症状。可以鉴别。 3、脊髓前中央动脉症候群:外伤机制为脊髓前中央动脉受阻,颈椎过伸伤是脊髓中央管周围损伤;颈椎过伸伤一般上肢瘫痪重于下肢,而本病下肢瘫痪重于上肢;颈椎过伸伤有感觉分离,而本病感觉障碍较轻、一般无感觉分离;颈椎过伸伤椎前阴影会有明显增宽,而本病椎前阴影一般正常;颈椎过伸伤的骨刺形成一般较轻,而本病可有较明显骨刺形成。故可鉴别。 4、脊髓空洞症:其病理解剖改变部位两者相似,症状类同,故易混淆。但本病一般无外伤史,且X线平片上椎体前阴影无增宽征,而MR检查时显示脊髓中央有空洞形成。 【诊治经过】 入院后给予完善检查,地塞米松注射液、20%甘露醇注射液脱水、消肿、抗氧化、甲钴胺片营养神经治疗。排除手术禁忌症,在全麻下行后路颈4-6椎管扩大减压术+单开门椎管成形术,术顺,术后抗感染、消肿脱水、止痛处理,并配合中医中药、理疗促进神经功能恢复。 【临床诊断】 1、颈椎后纵韧带骨化症(C4-6) 2、颈脊髓损伤 3、其他 【分析总结】 该患者四肢麻木、活动不利,颈椎问题的可能性最大,结合临床表现,考虑脊髓型颈椎病可能性。但是结合CT的三维重建,修改诊断为颈椎后症韧带骨化症。 颈椎后症韧带骨化症是指因颈椎后纵韧带骨化对脊髓、神经根产生压迫,从而导致的一组神经功能损伤症候群,跟脊髓型颈椎病表现类似,但是影像学表现是不一样,可以鉴别。手术可以对神经、脊髓进行减压,减缓其进展,但也有可能导致硬脊膜撕裂、神经损伤、轴性 疼痛及 C5 神经根麻痹等相关并发症。 本病例通过后路手术。椎管扩大成形术是椎板切除术的一种替代方法。常用的椎管扩大成形术有单开门、双开门和 Z 形椎管扩大成形术。其中,最常用的手术术式为单开门椎管扩大成形术,单开门椎管扩大成形可对 C3- C7 进行减压。本患者通过单开门椎管扩大成形术,术后效果满意,但是长期造成四肢麻木需要后期的一段时间的康复锻炼。
陈振南 外科 脊柱外科 浏览:2168
左侧睾丸破裂 双侧睾丸挫伤1例 关键疾病:左侧睾丸破裂 【一般资料】 男性,23岁,居民 【主诉】 外伤致全身多处疼痛活动受限2小时余 【现病史】 患者缘于2小时余前外伤伤及全身多处,当即全身多处疼痛,逐渐肿胀伴活动受限,来我院急诊就诊,拍片示:右手骨质未见异常;右尺骨鹰嘴骨折;右膝骨与关节未见异常。拍CT示:头颅CT平扫未见明显异常;右肺中叶条索;肝脏实质密度不均匀,考虑伪影,必要时复查;右侧肾上腺钙化斑;左肾盂旁囊肿?必要时增强扫描;右尺骨鹰嘴骨折。拍彩超示: 左侧睾丸中高回声区(出血?),右侧精索静脉曲张,建议复查。患者及家属为求进一步治疗,患者受伤后存在一过性意识不清,大夫详细查体后,以右尺骨鹰嘴骨折收入院。 【既往史】 既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史; 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;预防接种史不详;否认药物、食物过敏史。 【查体】 T:36.7℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:119/67/mmhg。一般情况:发育正常,营养中等,神志清醒,自主体位,无特殊面容,查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝掌,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部:头部无肿胀畸形。眼睑无红肿 ,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中 颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况 胸部:胸部压痛,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心率78次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。 腹部:腹部压痛腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器:正常,左侧睾丸轻度肿胀,压痛明显。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 专 科 情 况 脊柱无畸形,生理弯曲正常存在,各椎体无压痛、无叩痛。右肘及右前臂可见多处皮擦伤,少量渗血,右肘中度肿胀,压痛,活动受限。双手可见多处皮擦伤,活动稍受限,血运及感觉可。双下肢可见多处皮擦伤,少量渗血,活动可。 【辅助检查】 入院前 检验 (- -) 影像检查(- -)X光片示(2020-07-06,我院):右手骨质未见异常;右尺骨鹰嘴骨折;右膝骨与关节未见异常。 CT示(2020-07-06,我院):头颅CT平扫未见明显异常;右肺中叶条索;肝脏实质密度不均匀,考虑伪影,必要时复查;右侧肾上腺钙化斑;左肾盂旁囊肿?必要时增强扫描;右尺骨鹰嘴骨折。 彩超示(2020-07-06,我院):: 左侧睾丸中高回声区(出血?),右侧精索静脉曲张,建议复查 入院后 检验(- -)急查血常规(20200707): ★白细胞 11.09 ↑ 10^9/L,中性粒细胞百分比 82.60 ↑ %,淋巴细胞百分比 10.50 ↓ %,嗜酸性粒细胞百分比 0.30 ↓ %,中性粒细胞绝对值 9.18 ↑ 10^9/L,单核细胞绝对值 0.64 ↑ 10^9/L,★红细胞 3.57 ↓ 10^12/L,★血红蛋白浓度 112 ↓ g/L,★红细胞压积 0.338 ↓ , 生化全项(20200707): 直接胆红素 9.70 ↑ μmol/L,★总蛋白 57.7 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 37.1 ↓ g/L,★乳酸脱氢酶 306 ↑ U/L,★肌酸激酶 765 ↑ U/L,★尿酸 461 ↑ μmol/L,糖化血清蛋白 1.36 ↓ mmol/L,★钙 2.19 ↓ mmol/L,二氧化碳 21 ↓ mmol/L,★总胆固醇 2.32 ↓ mmol/L,★高密度脂蛋白胆固醇 0.89 ↓ mmol/L,载脂蛋白A1 0.96 ↓ g/L,载脂蛋白B 0.39 ↓ g/L,★同型半胱氨酸 34.5 ↑ μmol/L, 急查电解质(20200708): 二氧化碳 20 ↓ mmol/L, 影像检查(- -) 彩超:双侧睾丸挫伤,左侧睾丸伴裂伤、左侧睾丸白膜下血肿形成、阴囊壁肿胀 [右肘关节正侧位]右尺骨鹰嘴骨折内固定术后。 彩超:左侧睾丸挫裂伤清创术后,睾丸回声及血流信号较2020/7/7检查明显改善、左睾丸局部小血肿、左侧阴囊壁肿胀、右侧睾丸白膜外小血肿 心电图:窦性心动过速 病理检查:(- -)(左侧睾丸)送检睾丸组织,局部退变,间质出血、水肿,请结合临床。 【初步诊断】 多发外伤 右尺骨鹰嘴骨折 双手外伤 左前臂外伤 双下肢外伤 胸外伤 腹部闭合伤 睾丸外伤 脑震荡 【诊断依据】 1、青壮年男性,明确外伤史;2、患者缘于2小时余前外伤伤及全身多处,当即全身多处疼痛,逐渐肿胀伴活动受限,来我院急诊就诊,拍片示:右手骨质未见异常;右尺骨鹰嘴骨折;右膝骨与关节未见异常。拍CT示:头颅CT平扫未见明显异常;右肺中叶条索;肝脏实质密度不均匀,考虑伪影,必要时复查;右侧肾上腺钙化斑;左肾盂旁囊肿?必要时增强扫描;右尺骨鹰嘴骨折。拍彩超示: 左侧睾丸中高回声区(出血?),右侧精索静脉曲张,建议复查。患者及家属为求进一步治疗,患者受伤后存在一过性意识不清,大夫详细查体后,以右尺骨鹰嘴骨折收入院;3、脊柱无畸形,生理弯曲正常存在,各椎体无压痛、无叩痛。右肘及右前臂可见多处皮擦伤,少量渗血,右肘中度肿胀,压痛,活动受限。双手可见多处皮擦伤,活动稍受限,血运及感觉可。双下肢可见多处皮擦伤,少量渗血,活动可;4、X光片示(2020-07-06,我院):右手骨质未见异常;右尺骨鹰嘴骨折;右膝骨与关节未见异常。 CT示(2020-07-06,我院):头颅CT平扫未见明显异常;右肺中叶条索;肝脏实质密度不均匀,考虑伪影,必要时复查;右侧肾上腺钙化斑;左肾盂旁囊肿?必要时增强扫描;右尺骨鹰嘴骨折。彩超示(2020-07-06,我院):: 左侧睾丸中高回声区(出血?),右侧精索静脉曲张,建议复查。 【鉴别诊断】 本病需要与睾丸扭转、阴囊血肿、急性附睾炎等疾病进行鉴别。 如果阴囊部位外伤后出现局部剧烈疼痛、阴囊逐渐增大、皮下出现淤血,阴囊局部触痛明显等,应及时到医院就诊。 医生通过体格检查、影像学检查等可以进行诊断和鉴别诊断。 【诊治经过】 手术方式:右尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术 手术简要经过: 麻醉成功后取仰卧位,常规碘酒、酒精消毒,铺无菌铺巾,上臂充气止血带。 取右肘尺侧切口长约18cm,切开皮肤,皮下及筋膜,暴露尺骨鹰嘴骨折端,见骨折端粉碎、移位,累及关节面,关节面塌陷,撬拨复位,置入同种异体骨填充支持关节面,巾钳夹持复位,复位良好后,克氏针临时固定,应用合适长度的尺骨鹰嘴解剖锁定接骨板1枚及7枚螺钉固定。C臂透视见骨折端对位对线良好,被动活动肘关节见内固定牢固。大量生理盐水冲洗创面,止血,清点器械无误后,逐层缝合伤口,放置引流管1枚,无菌敷料包扎。 术毕,手术顺利,术中出血约100ml,未输血。病人安返病房。 术中诊断:多发外伤 右尺骨鹰嘴骨折 双手外伤 左前臂外伤 双下肢外伤 胸外伤 腹部闭合伤 睾丸外伤 脑震荡 术后处理措施:术后予心电监护、氧气吸入,消肿、止疼、抗感染、活血化瘀对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:观察患肢血运及活动情况。 由骨科转入我科 麻醉方式:神经阻滞麻醉 手术时长:2.75 小时 手术方式:左侧睾丸破裂修补成形术 手术简要经过:患者入手术,麻醉满意后取仰卧位,常规消毒铺巾,于左侧阴囊取横行切口长约5cm,切开阴囊皮肤及皮下组织,可见皮下组织淤血水肿,层次不清,进入左侧睾丸鞘膜腔,见左侧睾丸白膜1处破裂口,部分睾丸组织外露,延长白膜破裂口,观察见睾丸组织血运尚可,给予冲洗清理左侧睾丸内淤血及血块,切除部分坏死睾丸组织,使用可吸收线缝合破裂白膜,将睾丸组织还纳于睾丸鞘膜内,继续观察可见睾丸血运尚可。给予术区冲洗,创面止血,术区放置可吸收止引流条1根,以可吸收线缝合皮下组织。逐层缝合。切除组织予家属看过后送病理化验。术毕,患者安返病房。 术中诊断:左侧睾丸破裂 术后处理措施:抗炎补液对症处理。 术后应当特别注意观察的事项:监测生命体征,观察术区恢复情况及睾丸血运情况。 【临床诊断】 1.左侧睾丸破裂 2.双侧睾丸挫伤 3.右尺骨鹰嘴骨折 4.右侧肋骨骨折 5.双手外伤 6.左前臂外伤 7.双下肢外伤 8.腹部闭合伤 9.脑震荡 【分析总结】 睾丸破裂是指睾丸在受到外力下发生的睾丸白膜破裂,导致睾丸组织损伤。 睾丸破裂分为开放性和闭合性睾丸破裂两种。睾丸破裂表现为受伤后睾丸局部剧烈疼痛,阴囊逐渐增大,局部压痛明显,睾丸界限不清。 睾丸破裂经积极规范的治疗,大部分预后良好。睾丸破裂可以导致患侧睾丸萎缩,可能导致不育。 纯睾丸损伤诊断并不困难。但睾丸损伤常合并有阴囊损伤尤其是阴囊血肿,此时阴囊肿胀明显,一般情况无影像学检查很难明确诊断,若不能及时诊断,延迟治疗,会导致睾丸感染、缺血或坏死、睾丸萎缩等,严重影响病人生育功能及性功能。若是早期即根据外伤史、临床表现、体格检查和影像学检查结果诊断本病。体格检查可见阴囊肿大,皮下淤血,局部压痛明显,睾丸界限不清。睾丸破裂时首选的检查方法是超声检查,可见睾丸组织回声不均匀,有散在的出血点,同时可见睾丸白膜的连续性中断。而CT检查可见睾丸白膜的连续性中断,阴囊血肿。 睾丸破裂的治疗以手术为主,辅以其他治疗。 手术治疗方式有:1.睾丸破裂修补术,清除血肿,缝合修补破裂的睾丸白膜。2.睾丸切除术,对于睾丸破裂且睾丸组织损害严重。3.其他治疗只应用于轻症或者术后辅助治疗。例如抗生素治疗预防感染。早期局部冷敷,抬高阴囊。止痛等对症治疗。
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包皮肿瘤切除术1例 关键疾病:包皮恶性肿瘤 【一般资料】 男性,73岁岁,农民 【主诉】 包皮肿物1个月,排尿困难进行性加重1个月 【现病史】 患者1个月发现包皮内板肿物大小约2*1cm;肿物红肿,突起明显,排尿费力,尿线变细,尿频,患者为求进一步诊治,门诊以“1。包皮肿物:2。前列腺增生”住院治疗。自发病以来,患者精神可,无咳嗽、咳痰,睡眠可,大便正常,体重无明显变化 【既往史】 既往十二指肠溃疡病史3年余,否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史:否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认手术、外伤、输血史;按时预防接种;对酒精过敏:否认其他药物、食物过敏史 【查体】 T:36.2℃ ,P:83次/分,R:21次/分,BP:145/82/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主体位,无特殊面容,查体合作皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅无畸形,眼险无红肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧孔正大等圆,对光反射灵敏。口后红润,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中 颈部:两侧对称,颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流阴性,气管居中,甲状狼无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况 胸部:胸对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间陈无增宽,双侧语均等无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对油音界位于右锁骨中线第(五)肋间双侧呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颜,叩诊心界正常,心率83次/分,心律齐,心音第一心音正常,第二心音正常,额外心音无,各膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音 腹部:腹部外形无隆起,无型,无肠型及无动波,无腹壁静曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝肋下未触及,未触及墨菲氏征阴性,腹部叩诊星鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音 肛门及外生殖器:正常门及外生殖器部位 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧 Kernig征阴性, Babinski征阴性, Hoffmann征阴性 专科情况:包皮内板背侧肿物大小约2*1cm。双侧阴囊无红肿,双侧睾丸附睾位于阴囊内,双侧精索未触及结节样改变 【辅助检查】 血常规、生化、凝血、感染、前列腺癌肿瘤标志物、心电图未见明显异常。尿常规:细菌计数148.8u1,胸部CT平扫:左肺下叶背段小结节,建议三个月复查,右侧胸膜增厚,纵膈淋巴结钙化;彩超:左室舒张功能减退;双侧腹股沟区未见明显异常淋巴结肿大;双侧下肢深静脉未见明显异常;左肾等回声包块,左肾囊肿,前列腺增生;病理回报:包皮鳞状细胞癌;基底(-) 【初步诊断】 西医诊断:1.包皮肿物:2.前列腺增生; 【诊断依据】 1、病史:包皮肿物1个月,排尿困难进行性加重1个月 2、查体:包皮内板背侧肿物大小约2*1cm。双侧阴囊无红肿,双侧睾丸附睾位于阴囊内,双侧精索未触及结节样改变 3、辅助检查:彩超(泌尿系常规+肾血流+残余尿)左肾等回声包块,左肾囊肿,前列腺增生。病理回报:包皮鳞状细胞癌;基底(-) 【鉴别诊断】 1、前列腺增生症:前列腺癌表现为进行性排尿困难,肛诊前列腺增 生,质地中等,无结节。彩超可见前列腺增生。确诊需靠病理证实。 2、泌尿系感染:尿频、尿急、尿痛,尿常规可见大量白细胞 【诊治经过】 1完善血尿常规,凝血功能,生化全项。心电图,胸部CT,检查腹股沟淋巴结彩超泌尿系彩超+阴囊彩超+肝胆胰牌彩超,行心脏彩超中双下肢彩超评价是否有下肢血栓等检查,积极手术准备 2.患者十二指肠溃疡伴有吞咽因难,给子抑酸药美拉点 3.麻醉方式:腰麻 手术方式:包皮肿瘤切除术 手术简要经过:麻醉满意后,取仰卧位,术野皮肤常规消毒,铺无菌巾单。术中见患者包皮与龟头黏连严重,以血管钳给予分离,在包皮内板背侧11点处见大小约1.2*0.7cm菜花状肿物取一块病理,送术中冰冻,病理回报:包皮疣状癌,距离肿瘤远端1cm,近端2cm处扩大切除,深度达buck,将肿瘤完整切除,将包皮距冠状沟0.5cm处环形切除包皮,系带处保留0.8cm彻底止血,4-0丝线间断缝合切口纱条加压包扎切口,手术顺利,术后清点器械无误,患者安返病房 术后处理措施术后给予抗炎补液对症治疗 患者术后第1天,一般情况可,患者偶有咳嗽、咳痰、喘息,请呼吸科会诊,急査BNP,一氧化氮呼气测定,肺功能检查;患者既往应用贝氯米松混悬液、硫酸沙丁胺醇气雾剂效果较差,给予二羟丙茶碱注射液,静点;吸入用布地奈德混悬液雾化吸入,继续给予抗炎对症治疗。 密切观察病情变化术后应当特别注意观察的事项:生命体征,注意保持术区敷料干燥 【临床诊断】 西医诊断:1.包皮恶性肿瘤2.前列腺增生 【分析总结】 阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤。可发生于阴茎的任何部位,但最常见于阴茎头。 阴茎癌到目前为止还没有明确的病因。目前怀疑与以下几类因素有关系, 生理因素:有包茎或包皮过长者发病几率更大一些。 感染因素:目前怀疑与人乳头瘤病毒感染密切相关。 疾病或外伤:外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤等与本病有一定关系。 此外有些生活习惯也与本病相关,例如吸烟或者性伴侣数量比较多,当然性伴侣比较多,那么就容易感染人乳头瘤病毒。 本病的病例特点是:包皮肿瘤导致排尿困难。诊断阴茎癌,初步诊断主要根据临床表现,而最终诊断则要依据病理学检查。 临床表现:阴茎癌常始于阴茎头、冠状沟以及包皮内板的黏膜上,包茎的患者初期不容易发现,主要可触及包皮内有硬结,且逐渐增大,并可穿破包皮露出癌肿。包皮口常见脓性或者血性分泌物。包皮可以外翻能够显露阴茎头的患者表现为病变处出现皮疹和增生物,如疣或菜花状斑块、溃疡,常有恶臭的分泌物。多可发现腹股沟淋巴结有肿大。 病理学检查:局部活组织病理检查为最重要的组织学诊断依据,原发癌肿进行活组织检查可明确癌肿的组织学类型及病理分级。 手术切除是最主要、最有效的治疗方法。 主要的手术方式有以下几种,包皮环切术、阴茎部分切除术和阴茎全切除加尿道会阴部造口术。这个主要是依据病变的部位、大小和分期决定选择部分情况需行腹股沟淋巴结清扫术。术后可考虑联合放化疗。尤其是对于晚期阴茎癌伴有远处转移的患者。
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股骨干粉碎性骨折髓内钉内固定手术一例 关键疾病:左股骨干粉碎性骨折 【一般资料】 男性,46岁,工人 【主诉】 左大腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。 【现病史】 患者于2小时前,不慎从高处坠落,当即左大腿肿痛畸形伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄DR示:左股骨干粉碎性骨折,成角移位。急诊以左股骨干骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无发热,无头晕头痛,无恶心呕吐,无心悸气短,无胸腹痛,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。 【既往史】 健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。 【个人史】 生于本地,已婚,育有1子1女,吸烟10支/日,20年,偶有饮酒。 【查体】 T:37.2℃ ,P:92次/分,R:20次/分,BP:130//mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率92次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左大腿肿胀畸形明显,压痛阳性,可扪及骨擦感,左髋关节及左膝关节屈伸活动明显受限,左足背动脉搏动良好,左足趾感觉运动良好。 【辅助检查】 DR示:左股骨干粉碎性骨折,移位。 【初步诊断】 左股骨干粉碎性骨折 【诊断依据】 1.病史:左大腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。 2.查体:左大腿肿胀畸形明显,压痛阳性,可扪及骨擦感,左髋关节及左膝关节屈伸活动明显受限,左足背动脉搏动良好,左足趾感觉运动良好。 3. DR示:左股骨干粉碎性骨折,移位。 【鉴别诊断】 1.根据查体可排除股动脉及坐骨神经损伤。 2.根据影像学检查可排除病理性骨折。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查,给予左下肢持续皮肤牵引治疗,给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿,局部冷敷,给予氟比洛芬酯静点以镇痛,各项检查回报无手术禁忌,入院第5天行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,于椎管内麻醉下行左股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术、术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓,术后早期指导患者股四头肌功能锻炼,定期换药,术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼,并行膝关节被动活动(CPM)锻炼。 【临床诊断】 左股骨干粉碎性骨折 【分析总结】 股骨干骨折是下肢常见骨折类型之一,约占全身骨折的3%,多发生于年轻患者,多为高能量损伤导致,例如车祸、高处坠落等。除了儿童股骨干骨折以外,对于成人股骨干骨折多采取手术治疗。对于内固定方式的选择主要可以分为髓内固定和髓外固定(钢板固定)两种。根据生物力学原理,中心固定要优于偏心固定,同时闭合复位对骨折部位血运破坏小,骨折愈合率高,手术成功率要明显高于钢板内固定,所以对于股骨干骨折,如果技术条件允许建议采取闭合复位髓内钉内固定手术治疗。 该病例为股骨干中段粉碎性骨折,内侧存在一较大蝶形骨折块,如果采取切开复位钢板固定,对骨折处血运破坏较大,同时还可能出现应力集中,导致钢板断裂致使手术失败,所以术中采取C型臂透视下闭合复位股骨干骨折髓内钉内固定,术后早期指导患者股四头肌等长收缩功能锻炼,同时预防下肢深静脉血栓,术后2周左右指导患者非负重情况下行膝关节屈伸功能锻炼,并辅助以CPM功能锻炼。
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