50岁患者颈部肿块疼痛三天 关键疾病:右颈部肿瘤 【一般资料】 女性,50岁,无 【主诉】 右颈部包块一月,肿痛三日 【现病史】 患者一月前自觉右颈部有一包块,约核桃大小,无明显不适,后至“黑龙江中医药大学第一附属医院”就诊,诊断为“肝火旺盛”,并建议针灸治疗。患者于“穆斯林医院”针灸治疗后,症状并未减轻,包块缓慢增大,伴疼痛。后自行静点“头孢类抗生素”二十余天,包块逐渐缩小至“鸡蛋大小”,自行停止抗炎治疗。3日前自觉包块突然增大,现约拳头大小,颈部活动受限。为求进一步治疗,昨日来我院就诊,行彩超检查,结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。行血常规检查,结果示:白细胞及中性粒细胞明显增高。今日来口腔颌面外科就诊,门诊以“右颈部淋巴结炎”收入院治疗。 【既往史】 健康 【个人史】 月经史:闭经 疫区野游史:无 外伤手术史:无 药物过敏史:无 【查体】 T:37℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:117/82/mmhg。颜面部左右基本不对称,面上、中、下比例协调。开口度约为一横指,开口型正常。右侧颌下区、右颈部、右耳下区肿胀明显,表面皮肤颜色红,皮温不高,皮肤张力大,肿胀边界不清,质地硬,触压痛(+),未触及波动感及凹陷性水肿。 【辅助检查】 •局部彩超(自带)结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。 •血常规(自带)结果示:白细胞20.08 10^9/L,中性粒细胞百分率72.84% (50-70%) •结明实验(自带)结果示:阴性 【初步诊断】 右颈部淋巴结炎 【诊断依据】 1、病史:患者一月前自觉右颈部有一包块,约核桃大小,无明显不适,后至“黑龙江中医药大学第一附属医院”就诊,诊断为“肝火旺盛”,并建议针灸治疗。患者于“穆斯林医院”针灸治疗后,症状并未减轻,包块缓慢增大,伴疼痛。后自行静点“头孢类抗生素”二十余天,包块逐渐缩小至“鸡蛋大小”,自行停止抗炎治疗。3日前自觉包块突然增大,现约拳头大小,颈部活动受限。为求进一步治疗,昨日来我院就诊,行彩超检查,结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。行血常规检查,结果示:白细胞及中性粒细胞明显增高。今日来口腔颌面外科就诊,门诊以“右颈部淋巴结炎”于2018-6-27收入院治疗。 2、查体:颜面部左右基本不对称,面上、中、下比例协调。开口度约为一横指,开口型正常。右侧颌下区、右颈部、右耳下区肿胀明显,表面皮肤颜色红,皮温不高,皮肤张力大,肿胀边界不清,质地硬,触压痛(+),未触及波动感及凹陷性水肿。 3、辅助检查 •局部彩超(自带)结果示:右侧颌下区探及多个肿大淋巴结,提示炎性病变。 •血常规(自带)结果示:白细胞20.08 10^9/L,中性粒细胞百分率72.84% (50-70%) •结明实验(自带)结果示:阴性 【鉴别诊断】 1、颈部肿瘤:无红肿热痛功能障碍等炎症表现。肿物逐渐增长。 2、颈部间隙感染:有牙疼或咽痛史。迅速发展出现颈部肿痛,抗炎治疗有效。穿刺抽出脓汁。 【诊治经过】 •入院后完善相关检查,给予头孢甲肟 2.0Bid 静点 。血常规白细胞下降,体温正常 进行相关检查 •心电图示:窦性心律过速 电轴正常 偶发室早 ST略变化 大致正常心电图。 •胸片:心肺未见明显异常。 •颈部CT(2018-6-28):右颈部可见约74mm*59mm肿块影,密度较均匀,与周围结构分界不清,右侧颌下腺受压。提示:右颈部占位,请结合其他检查。 穿刺:于右颈部肿胀明显处行穿刺检查,未见脓汁。 请血液内科会诊排除血液系统疾病,血液内科会诊示:考虑炎性病变,建议抗炎后复查血常规。 3天后: 查体:右颈部、颌下及右侧耳下仍肿胀明显,肿胀范围较昨日增大,肿胀向颏下及颈下区扩散。界限不清,质地硬,皮肤张力大,表面皮肤颜色红,皮肤高,凹陷性水肿(-)。 •立即复查颈部CT:右颈部占位,气道受压情况较前加重。 •血常规示: 白细胞 13.14 10^9/L (3.69-9.16) 中性粒细胞百分率 77.24 % (50-70%) 中性粒细胞绝对值 10.16 10^9/L (2.00-7.00) 血小板 414.4 10^9/L(98.0-300.2) •C反应蛋白 64.10 mg/L (0.00-8.00) •降钙素原 0.02 ng/ml (0.00-0.05) 行包块探查术,术中见包块质地硬韧,取病理。病理结果为:镜下见增生纤维胶原束。部分可见增生的纤维母细胞及肌纤维母细胞,考虑为反应性病变。 【临床诊断】 右颈部肿瘤,不排除局部感染 【分析总结】 入院后进行常规检查。血常规、颈部彩超等考虑为淋巴结炎症。行颈部CT检查,右颈部占位,请结合其他检查。进行局部穿刺,局部硬韧,未及脓汁。因包块压迫气道,引起呼吸困难。建议行气管切开,缓解呼吸困难后再进行进一步治疗。家属拒绝进行气管切开术。经全科讨论,不能排除肿瘤。建议行“右颈部包块探查术”。术中见包块硬韧,无脓汁。遂取部分组织进行病理检查。病理未确诊,怀疑为反应性病变。家属拒绝进行进一步检查,至上级医院就诊。
13岁糖尿病多种合并疾病患者的初诊过程 关键疾病:糖尿病 【一般资料】 男性,13岁岁,学生 【主诉】 多饮、多尿1月余 【现病史】 患儿于1个月前无明显诱因出现多饮及多尿,每日饮水量约4000ml,每日日间排尿约5-6次,夜尿约1-2次,具体尿量不详,否认多食及消瘦表现,无皮肤瘙痒,无头痛及头晕,无乏力,无心慌等表现;入院前3天开始于家中自测空腹末梢血糖,分别为13.5mmol/L、19.5mmol/L、14.5mmol/L,今日为进一步诊治来我院儿科门诊,查空腹末梢血糖13.8mmol/L,并以“糖尿病”收入院。病程中患儿精神较好,神志清,无盗汗,食欲好,睡眠及大便正常 【既往史】 患儿平时身体健康。既往无类似病史,否认结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。 【查体】 T:36.2℃ ,P:120次/分,R:20次/分,BP:125/90/mmhg。BMI:33.46kg/m2,精神较好,神志清,颈部皮肤颜色略黑,表皮略粗糙,皮肤湿润。咽部无充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心音有力,节律齐,未闻及杂音,心音有力,节律齐,无杂音,腹部软,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常,四肢活动自如,神经系统无异常。 【辅助检查】 入院查血常规白细胞及分类大致正常,CRP及降钙素原正常,血沉正常,糖化血红蛋白升高,ASO升高,离子大致正常,空腹血糖升高,肾功大致正常,血淀粉酶升高, 肝功谷丙转氨酶升高,血脂甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高,高密度脂蛋白胆固醇降低。 尿淀粉酶测定正常,新型冠状病毒核酸检测 阴性, 心电图:窦性心动过缓及不齐, 彩色多普勒超声检查:肝、胆、胰、脾(常规):肝脏形态饱满,被膜光整,表面光滑,实质回声细腻增强,管腔结构显示欠清,门静脉宽约10mm,胆总管及肝内胆管无扩张。 胸片:两肺门大小,位置及密度正常。两肺血管束走行自然,双肺纹理增强,达到肺野外带,未见扭曲及聚拢。 患儿入院查血脂:甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,故提示患儿为混合型高脂血症, 患儿入院查肝功丙氨酸氨基转移酶明显升高,故诊断肝功能异常成立, 患儿入院查ASO明显升高,故诊断链球菌感染,根据肝胆脾彩超检查,故诊断脂肪肝成立。 甲状腺功能测定(7项)大致正常;粪便常规正常;胰岛素测定正常,血清C肽测定正常。糖尿病自身抗体正常,25羟维生素D血清浓度监测:维生素D2:<1.6ng/ml,维生素D3:4.9ng/ml,维生素D:5.4ng/ml,补充诊断:维生素D严重缺乏, 日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,日2次测血压控制在130/80mmHg左右。 【初步诊断】 糖尿病,肥胖症 【诊断依据】 (一)糖尿病: 1、多饮、多尿1月余。 2、辅助检查:连续4日空腹末梢血糖>7.0mmol/L。 (二)肥胖症: 患儿为13岁男性青春期儿童,体重为99kg,身高为172cm,计算BMI数值为33.46kg/m2,超过同年龄同性别的第95个百分位。 【鉴别诊断】 1、2型糖尿病:本病为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致,多见于年长儿,肥胖儿,起病隐匿,临床症状不典型,多有家族糖尿病史,本患儿发病较急,体型肥胖,家族中爷爷有糖尿病,注意该病可能,待进一步行糖尿病自身抗体、C肽等检查协助诊治。 2、1型糖尿病:本病是在易感因素的基础上,外界环境因素作用下,所致的胰岛β细胞自身免疫性破坏,需终生使用胰岛素治疗,高发年龄段为学龄前及青春期,临床有三多一少表现,常以糖尿病酮症起病,本患儿为青春期儿童,有多饮、多尿表现,需注意本病可能,待进一步完善糖尿病自身抗体、C肽、胰岛素测定协诊。 3、自身免疫性多腺体病:本病为两个或两个以上内分泌腺体受累的自身免疫性疾病II、III型均可出现1型糖尿病表现,如合并库欣综合征、尿崩症等疾病,故需除外本病,目前诊断依据不足,待入院后查甲功7项等检查协诊。 【诊治经过】 入院给予二级护理,日8次(三餐前、三餐后2小时、睡前、次日凌晨2-3时)监测指尖血糖,日2次测血压;予二甲双胍1g/次,日2次口服改善机体对胰岛素敏感性而达到降糖目的;根据监测指尖血糖数值给予皮下注射胰岛素降糖治疗。患儿入院查血脂:甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,故提示患儿为混合型高脂血症,给予瑞舒伐他汀5mg/次,日1次口服降血脂治疗;患儿入院查肝功丙氨酸氨基转移酶明显升高,故诊断肝功能异常成立,给予葡醛内酯片100mg/次、水飞蓟宾胶囊70mg/次,均日3次口服保肝降酶治疗。患儿入院查ASO明显升高,故诊断链球菌感染成立,给予苄星青霉素肌注治疗。根据肝胆脾彩超检查,故诊断脂肪肝成立。25羟维生素D血清浓度监测:维生素D2:<1.6ng/ml,维生素D3:4.9ng/ml,维生素D:5.4ng/ml,补充诊断:维生素D严重缺乏,予维生素D滴剂每日2000U口服,并每日摄入钙剂500mg。患儿入院后无发热,无头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无意识障碍,无抽搐,日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,日2次测血压控制在130/80mmHg左右,患儿目前无不适症状,进食较好,睡眠好,大便正常,尿量正常。近3-4日血糖控制较平稳,考虑疾病临床症状好转可出院。 【临床诊断】 糖尿病, 肝功能异常, 混合型高脂血症, 链球菌感染 肥胖症 脂肪肝, 维生素D严重缺乏 【分析总结】 患儿以多饮、多尿为主诉,入院监测末梢血糖高于正常,目前诊断糖尿病成立。根据患儿肝胆脾彩超提示肝脏形态饱满,被膜光整,表面光滑,实质回声细腻增强,故诊断脂肪肝成立,考虑与患儿肥胖有关。糖尿病分为1型、2型、特殊类型糖尿病,1型糖尿病是由多种病因导致的胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷引起,以青少年及儿童多见,易发生酮症酸中毒;2型糖尿病发病机制是遗传因素加环境因素等,包括年龄、体重、有无基础病,肥胖是常见诱因,本患儿有家族糖尿病病史,考虑2型糖尿病可能性大,待完善胰岛素抗体、C肽数值、胰岛素等相关检查以明确患儿糖尿病分型。患儿糖尿病诊断明确,目前予胰岛素皮下注射强化治疗使血糖数值恢复正常,减轻糖毒性对胰岛功能的损害,根据血糖数值恢复后最终恢复口服降糖治疗,同时患儿存在血脂代谢异常、黑棘皮病、脂肪肝等表现,存在代谢综合征,考虑与肥胖相关,需改变生活方式,减脂减重,避免远期心血管系统并发症的发生,糖尿病不能治愈,需终身治疗,随糖尿病病史延长可累及多脏器,如心脑肾眼等脏器,如并发感染,可加重糖代谢紊乱,重者出现糖尿病酮症。患儿入院后时测血压舒张压及收缩压均高于正常,结合患儿有肥胖诱因,需注意高血压可能,入院后继续监测血压变化。患儿心电图提示心律不齐,考虑与患儿青春期植物神经调节紊乱有关,一般不予特殊治疗,指导清淡饮食,避免劳累及情绪紧张,可定期复查。诊疗计划:1、二级护理,日2次测血压,日8次监测末梢血糖;2、根据晨起空腹血糖偏高,今日调整睡前甘精胰岛素为34U,三餐后血糖大致正常,继续给予门冬胰岛素8U三餐前皮下注射;3、继续给予二甲双胍1g/次,日2次口服调整血糖,瑞舒伐他汀5mg/次,日1次口服降血脂治疗,葡醛内酯片100mg/次、水飞蓟宾胶囊70mg/次口服降血压等对症治疗;4、监测血糖变化;5、监测生命体征和评价神经系统体征。共住院9天,患儿无不适症状,进食较好,睡眠好,无多饮及多尿表现,近日血糖控制较平稳,考虑疾病临床症状好转,可出院。出院后注意事项:1、糖尿病健康宣教;预防感染;2、糖尿病饮食(总热卡2000千卡;食物能量分配:碳水化合物55%,蛋白质20%,脂肪30%;热量分配:早餐2/10,午餐3.5/10,晚餐3.5/10,睡前点心1/10)建议清淡、忌油腻饮食。3、适量运动;建议行走、跳绳、篮球等户外活动。4、在家自我检测血糖(餐前、餐后2小时、睡前、凌晨2点),建议血糖控制目标:餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,糖化血红蛋白<7.5%。5、每3个月随访糖化血红蛋白;每半年随访尿微量蛋白;每年眼科就诊眼底检查;监测体重、身高及生长速度。6、血糖波动明显立即就诊;呕吐、腹痛、精神萎靡等不适立即急诊就诊查血气分析。7、速效+长效胰岛素用法:(1)长效胰岛素用量需听从医生意见(2)早餐后2小时或中餐前血糖高/低 处理:增加/减少早餐前速效胰岛素;(3)中餐后2小时或晚餐前血糖高/低 处理:增加/减少中餐前速效胰岛素;(4)晚餐后2小时或睡前血糖高/低 处理:增加/减少晚餐前速效胰岛素;(5)每次增加或减少胰岛素0.5-1单位胰岛素;(6)临时补充:只能加或减速效胰岛素0.5-1单位胰岛素。8、监测血压,每日1-2次测血压,控制血压在130/80mmHg以下。9、予二甲双胍1g/次,日2次随早晚餐口服,儿科长期随访,必要时内分泌及心理科就诊。10、予瑞舒伐他汀5mg/次,睡前1次口服,长期口服至体重恢复至同年龄同性别生长发育曲线中位数左右。11、出院后每4周儿科门诊肌注苄星青霉素治疗,至ASO恢复正常。12、出院后继续给予葡醛内酯片100mg、水飞蓟宾胶囊70mg,均日3次口服2周,门诊复查肝功检查。13、出院后继续给予维生素D滴剂2000U,钙剂500mg,日1次口服补充维生素D治疗3个月,门诊定期复查维生素D检查。14、出院后1个月门诊复查肝肾功、血糖、糖化血红蛋白检查;15、避免出入公共场所,避免接触密集人群,以免反复交叉感染,病情变化儿科门诊随时就诊。
1岁幼儿的支气管肺炎及并发症的诊治 关键疾病:支气管肺炎肺炎 【一般资料】 男性,1岁5月岁,无 【主诉】 咽有痰声3天,发热、咳嗽2天 【现病史】 患儿于入院前3天无明显诱因出现反复嗓子呼噜音,不会吐出,入院前2天,患儿出现发热,最高体温38.8℃,口服对乙酰氨基酚混悬液5ml或使用复方退热栓剂体温可降至37.5℃左右,每日3次,伴单声咳,非犬吠样,无声音嘶哑,咳后有痰,无喘,无呼吸困难,入院前1天,患儿出现流涕,无鼻塞,口服肺宁颗粒、环酯红霉素3天,奥司他韦2天(具体剂量未提供),患儿无好转,现家长为系统治疗来我院,门诊以“支气管炎”收入院,病程中患儿无盗汗,无恶心及呕吐,无腹痛,饮食欠佳,睡眠安,排稀便2天,每日1-2次,尿量正常。 【既往史】 患儿平时身体一般。患儿为早产儿,出生后于某住院治疗,具体诊断及治疗不详,治疗20余天,好转出院;出生后1个月因“支气管肺炎住院治疗,未好转,转诊其他医院,诊断“支气管肺炎、卵圆孔未闭”并住院治疗10余天,好转出院,出院至今未复查肺CT、心脏彩超。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。 【查体】 T:37.2℃ ,P:136次/分,R:34次/分,BP:未测/mmhg。呼吸平稳,咽有充血,扁桃体I度肿大,表面充血,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心音有力,节律齐,未闻及杂音,腹软,肠鸣音略活跃。四肢活动自如,神经系统无异常。 【辅助检查】 入院后查肺CT:右肺上叶见少许淡片状影,病灶边缘不清晰。提示:右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状,查体闻及痰鸣音,诊断支气管肺炎成立。 心脏彩超提示心功能正常,二、三尖瓣少量返流。血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数 【初步诊断】 急性支气管炎 【诊断依据】 1、咽有痰声3天,咳嗽、发热2天。 2、查体:双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。 【鉴别诊断】 1、支气管肺炎:主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音。本患儿有发热、咳嗽的表现,咳后有痰,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,且患儿生后1个月有肺炎病史,需考虑本病的可能,待肺CT等检查回报后协助诊断。 2、急性上呼吸道感染:婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。患儿有发热、流涕,查体可见咽有充血,扁桃体肿大,需考虑本病的可能,但患儿双肺可闻及痰鸣音,已累及下呼吸道感染,故不支持该病。 【诊治经过】 入院后给予头孢替唑静点抗感染治疗,布地奈德、乙酰半胱氨酸、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状。入院后查肺CT:提示:右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状,查体闻及痰鸣音,诊断支气管肺炎成立。血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数 【临床诊断】 支气管肺炎,中性粒细胞减少症,心肌损害 【分析总结】 分析病原,患儿入院查血常规提示白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,CRP、降钙素原均正常,提示存在病毒感染,患儿病史2天,病程早期即出现发热,结合肺CT见炎性片影,不排除细菌感染可能。诊断支气管肺炎成立。支气管肺炎为儿童时期最常见的肺炎,结合本患儿病史,考虑为社区获得性肺炎,社区获得性肺炎病原常见为肺炎链球菌、支原体、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等,临床以为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音为主要表现。患儿既往有支气管肺炎病史,可能支气管损伤恢复能力较差,排痰能力差,可有病情反复或病情加重的现象,嘱患儿家长勤拍背,多予患儿饮水,辅助患儿做好相应治疗,以利排痰。血细胞分析:白细胞 7.50×10^9/L、淋巴细胞比率 72.04 %、单核细胞比率 11.14 %、中性粒细胞比率 16.74 %、中性粒细胞数绝对值 1.25×10^9/L、血红蛋白 149.0 g/L、血小板 308.00×10^9/L,C反应蛋白 6.5 mg/L,白细胞总数正常,分类淋巴细胞为主,中性粒细胞数
40岁患者同房后腹痛3小时,竟是卵巢黄体囊肿破裂 关键疾病:黄体囊肿腹痛卵巢粘连 【一般资料】 女性,40岁,企业职员 【主诉】 同房后出现下腹疼痛3小时余。 【现病史】 患者平素月经周期规律,LMP2020年08月19日,今日晚(9月13日)同房后不久,约19时30分后开始出现下腹疼痛,痛较重,钝痛伴小腹胀感,以右下腹为明显,有伴肛门坠胀便意感,无放射痛及腰痛,无上腹部痛感,无腹泻,无阴道流血,无发热恶寒,无恶心呕吐,未做处理,卧床休息观察,现因腹痛无缓解,疼痛持续,但无明显加重,未出现其他异常症状,为诊治于22:30分后到我科就诊,急行阴道B超检查示右附件区混合性回声区(5.0×3.4cm)黄体破裂待排,宫外孕破裂出血未排除,子宫后方稍低回声区(5.8×3.2cm),考虑血块。宫内节育器存。子宫肌壁稍低回声团(肌瘤?)。尿HCG阴性,拟诊“黄体破裂出血”收入院。入院症见:下腹疼痛,伴肛门坠胀,无腰痛,无头晕,无恶寒发热,无明显乏力,无转移性疼痛,无阴道流血,纳寐可,二便调。 【既往史】 否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等疾病史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史,否认重大外伤、中毒及输血史;剖宫产术1次。否认有药物及食物过敏史。 个人史:生活条件较好,否认冶游史。预防接种史不详。其他无特殊情况。 月经及婚育史:13岁月经初潮,3-6/28-30天,量中,暗红色,无痛经。LMP2020年08月19日。适龄结婚,G7P2,顺产1子,剖宫产1子,人工流产5次,家人均体健。 家族史:否认遗传病及传染病史。 【查体】 T:36.5℃ ,P:95次/分,R:18次/分,BP:115/85/mmhg。一般情况:神清,精神可,发育正常,语言清晰,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜:皮肤粘膜、巩膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌,皮肤弹性好。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官及胸部四诊未及异常,肺部呼吸间清,呼吸平稳,双肺听诊,扣诊未及异常。心脏,心搏正常,心前区未及震颤、叩诊心浊音界无扩大,HR95次/分,心音有力,律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。腹平坦,下腹正中耻骨联合上二横指见长约12超敏陈旧性手术疤痕,无肠型、蠕动波。小腹轻压痛,阑尾区未及明显压痛,无腹肌紧张,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音4-5次/分,未闻及气过水声及血管杂音,叩诊无移动性浊音。肛门未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢外观无畸形,活动好,无功能障碍,无水肿表现。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:外阴发育正常,经产型,阴窥检:阴道畅,无出血,分泌物量中,色白,质稀,未闻及臭味,宫颈光滑,色泽正常,未见有囊肿等异常。双合诊:阴道壁未触及肿块,宫颈有明显举摆痛,阴道后穹窿无触痛,未及结节,子宫后位,常大,双附件区未及明显肿块,子宫附件区均有明显压痛。 【辅助检查】 2020-09-13日我院门诊检查: 1.阴道B超检查:右附件区混合性回声区(5.0×3.4cm)黄体破裂待排,宫外孕破裂出血未排出,子宫后方稍低回声区(5.8×3.2cm),考虑血块。宫内节育器存。子宫肌壁稍低回声团(肌瘤?)。 2.尿HCG:阴性。 【初步诊断】 1、右侧卵巢黄体囊肿破裂出血 2、子宫多发性肌壁间肌瘤 3、具有宫内节育器 【诊断依据】 1、患者LMPLMP2020年08月19日,就诊时间为2020-9-13,平素月经周期28~30天,可判断发病时间段为排卵后的黄体晚期阶段。 2、下腹疼痛发生于同房后不久,有明显的诱因存在,疼痛局限于下腹部,以右下腹为明显。妇检:下腹压痛,无反跳痛,以右下腹痛明显,双合诊有宫颈摆举痛。 3、B超检查提示:右附件区混合性回声区(5.0×3.4cm)黄体破裂待排,宫外孕破裂出血未排除,子宫后方稍低回声区(5.8×3.2cm),考虑血块。宫内节育器存。子宫肌壁稍低回声团(肌瘤?)。 4、尿HCG阴性。 【鉴别诊断】 1、附件囊肿或者肿瘤蒂扭转、破裂:可以有诱因或者无明显诱因下出现一侧下腹急性突发性疼痛,常伴恶心、呕吐甚至休克,妇检可触及张力大的肿物,明显压痛。B超检查可以进行初步鉴别。 2、感染:急性盆腔炎、阑尾炎的患者也出现下腹疼痛,可以伴随有发热、腹痛、肿块及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,白细胞增高,C反应蛋白或者降钙素原等明显增高等。通过了解病史、B超检查,体检,妇检,血液相关检验等可以进行初步的鉴别。 3、异位妊娠:异位妊娠流产或者破裂也可以出现下腹疼痛,可有或者没有停经史,B超检查附件区有看到混合性包块或者明确孕囊,血或者尿HCG检验阳性,可以做出初步的鉴别诊断。 【诊治经过】 1、入院后完善相关的检查,如凝血功能,肝肾功能、心电图等,判断是否有感染性疾病、凝血功能异常等导致发病的可能,结果均未及异常。行阴道后穹窿穿刺未能抽出血液。 2、根据病史、妇检、B超检查结果、尿HCG结果等,当前诊断黄体囊肿破裂较明确,因为有盆腔出血征象,患者腹痛不能缓解,为明确病情,避免出血进一步增加,当前有手术的指征,予向患者说明后,建议腹腔镜手术治疗,创伤小,恢复快。患者表示知情同意,完善相关文书签写,术前准备完善后实施腹腔镜手术治疗。 3、手术全麻及腹腔镜下进行。术中探查见盆腔大量积血,约900ml,部分凝块,右侧卵巢增大约4cm×5cm,可见一破口约1.5cm×1.0cm,仍有活动性出血,可见囊腔及黄体组织,右侧卵巢与右侧盆壁及肠系膜粘连,子宫前壁下段可见一约2cm×2cm肿物突起,子宫稍增大,形态欠规则,表面色泽正常,质中。左侧输卵管与左侧盆壁粘连,右侧输卵管及左侧卵巢外观未见异常。予电刀分离松解右卵巢及左侧输卵管粘连带,钝性扩大右卵巢破裂口,将黄体囊肿剥离切除,予可吸收线过底连续缝合卵巢组织,充血止血。盆腔放置聚乳酸防粘连凝胶2支预防盆腔粘连。检查无异,予关腹结束手术。 4、术前2小时内予静脉用药预防术中术后感染。术后抗菌素抗感染用药48小时后,观察患者无发热等感染表现,术口处无红肿渗出,予停用抗菌素。术后第四天,病理检查结果确诊为卵巢黄体囊肿破裂,患者观察无异常,恢复良好,予出院,嘱一周后门诊复查,术后一个月内禁止过性生活。 【临床诊断】 1、右侧卵巢黄体囊肿破裂出血 2、左侧卵巢粘连 3、右侧输卵管粘连 4、轻度失血性贫血 5、子宫多发性肌壁间肌瘤 6、具有宫内节育器 【分析总结】 一、本例患者发病特点:1、黄体期。2、性生活后突然发生的小腹疼痛。2、B超检查提示右附件区混合性回声区(5.0×3.4cm)黄体破裂待排,宫外孕破裂出血未排除,子宫后方稍低回声区(5.8×3.2cm),考虑血块。3、手术确诊为黄体囊肿破裂出血,术后病理证实。 二、卵巢黄体囊肿破裂基本情况:卵巢在排卵后形成黄体,正常成熟黄体直径2~3cm。若黄体腔内积液较多,使腔的直径超过3cm 则称为黄体囊肿。妊娠黄体也可增大为囊肿,一般于妊娠3个月后自然消失。黄体囊肿破裂可自发发生或外力的影响发生,如原有血液病,凝血机制障碍,易出血且不易止血,20%可发生在性生活后。出血多时可引起急腹症。 三、黄体囊肿破裂诊断要点: 1.生育年龄的妇女,发生在月经周期后半期,突发下腹疼痛,可伴恶心、呕吐,伴肛门坠胀感。出血多者可出现晕厥、休克等严重症状。 2. 出血多导致贫血者可以观察到贫血面容,脉率快,血压下降。下腹压痛,可出现移动性浊音。宫颈举痛,穹隆饱满,触痛。子宫一侧可触及境界不清的包块,明显触痛。 3.血红蛋白下降。血、尿妊娠试验阴性,但若妊娠黄体破裂,可阳性。 4. B超检查患侧卵巢增大,盆腹腔积液。 5.后穹隆穿刺可抽出暗红色不凝血。 6.腹腔镜检查可确诊。 四、治疗原则:1、保守治疗:如果出血量少,患者生命征平稳,住院观察,卧床休息,输注止血药物、血液病患者出血稍多者可以考虑输血治疗。2、手术治疗:内出血较多,有持续出血可能性大或者已经出现休克者,及时手术探查,切除出血的黄体。手术首选腹腔镜手术,创伤小,术后恢复快,减少住院时间。本例患者出血较多,予进行手术治疗。
66岁患者胆总管下段结石合并肿瘤的诊治 关键疾病:胆囊结石胆总管结石肿瘤胆囊炎肝转移 【一般资料】 男性,66岁,退休干部 【主诉】 右上腹疼痛3天,加重6小时。 【现病史】 患者诉缘于3天前无明确诱因感右上腹疼痛,呈持续性钝痛阵发性加重,向右侧肩背部放射,伴反酸,恶心、呕吐6次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,共吐约1500毫升,无腹泻、黑便及神昏,并出现寒战、高热,体温最高达39.3℃,眼结膜及周身皮肤黄疸,无腹胀,伴浓茶色尿,尿量减少,未排便。发病后曾于当地诊断为“胆总管结石”,予输液治疗(药名及剂量不详),无好转,6小时前症状加重,疼痛不能忍受,为求明确诊治,而来我院,门诊以“胆石症”收入院。 【既往史】 平素“高血压病史10年,糖尿病病史5年,心脏病病史1年,规律服药至今,1年前行心脏支架手术,脑梗死病史20多年,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。 【查体】 T:37.3℃ ,P:88次/分,R:20次/分,BP:138/88/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜黄染,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,右上腹及上腹正中局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,肝区叩击痛阳性,双肾及输尿管走行区叩击痛(-),叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分,余( -)。 【辅助检查】 血常规:WBC:8.81*10^9/L。中性粒细胞比率:89.30%,淋巴细胞比率:7.700%;中性粒细胞数7.86*10^9/L,淋巴细胞数:0.68*10^9/L,血红蛋白148.00g/L。生化回报示:ALT:107.4U/L,AST:115U/L,AST/ALT:1.07,TBIL87.5umol/L,DBIL35.2umol/L,IBIL52.3umol/L。CT示:一.1.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶 2.双侧枕叶、右侧顶叶及左侧放射冠区软化灶 3.脑萎缩 4.左侧上颌窦炎性病变 二.1.双肺纹理增多;双肺条索;肺气肿 2.左肺下叶斑点,炎性病变?3.左肺微结节,建议随诊复查 4.心脏饱满,主动脉钙化,心脏血管走行区条形高密度,请结合临床病史 三.1.肝脏实质内散在斑片状及结节状略低密度,建议MRI+增强进一步检查 2.胆囊炎、胆囊结石;肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆总管下段结石 3.脾大。MRI示:肝脏内多发异常信号影,符合肝脏转移瘤表现,不除外胆管下段肿瘤性病变,胆囊炎,脾大。 【初步诊断】 1.胆囊结石、胆总管结石2.慢性胆囊炎3. 胆管下段肿瘤性病变,肝脏转移4.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶5.双侧枕叶、右侧顶叶及左侧放射冠区软化灶6.脑萎缩7.左侧上颌窦炎性病变8.双肺纹理增多、双肺条索、肺气肿 9.左肺下叶斑点,炎性病变?10.左肺微结节,11.心脏饱满,主动脉钙化,心脏血管走行区条形高密度,12.脾大。 【诊断依据】 1.老年男性,急性病程; 2.患者3天前感右上腹疼痛,呈持续性钝痛阵发性加重,向右侧肩背部放射,伴反酸,恶心、呕吐6次,呕吐物为胃内容物,共吐约1500毫升,并出现寒战、高热,眼结膜及周身皮肤黄疸,无腹胀,伴浓茶色尿,尿量减少,予输液治疗无好转,6小时前症状加重,疼痛不能忍受; 3.查体:腹平坦,右上腹及上腹正中局限性压痛,腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音4-6次/分; 4.CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩,胆囊结石、胆囊炎,肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆总管下段结石。MRI示:肝脏转移瘤表现,不除外胆管下段肿瘤性病变,胆囊炎,脾大。 【鉴别诊断】 1.上消化道穿孔:该病多为突然发病,且呈刀割样剧痛,迅速弥散至全腹。查体:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈“板状腹”,听诊肠鸣音消失,立位腹平片可见膈下游离气体。本例患者3天前感右上腹疼痛,伴反酸,恶心、呕吐6次,并出现寒战、高热,眼结膜及周身皮肤黄疸,6小时前症状加重,疼痛不能忍受;查体右上腹及上腹正中局限性压痛,CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩,胆囊结石、胆囊炎,肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆总管下段结石。MRI示:肝脏转移瘤表现,不除外胆管下段肿瘤性病变,胆囊炎,脾大,可以鉴别。 2.急性化脓性梗阻性胆管炎:该病主要表现为寒战、高热,右上腹疼痛,黄疸,低血压,休克,精神神经症状。本例患者3天前感右上腹疼痛,伴反酸,恶心、呕吐6次,并出现寒战、高热,眼结膜及周身皮肤黄疸,6小时前症状加重,疼痛不能忍受;查体右上腹及上腹正中局限性压痛,CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩,胆囊结石、胆囊炎,肝内胆管轻度扩张,胆总管扩张,胆总管下段结石。MRI示:肝脏转移瘤表现,不除外胆管下段肿瘤性病变,胆囊炎,脾大,可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后完善各项检查,予禁食水,应用5%葡萄糖注射液2000毫升、脂肪乳注射液200毫升、复方氨基酸注射液500毫升静脉输液,10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质在及酸碱平衡,同时加用胰岛素注射液,考虑大肠杆菌及混合菌感染,应用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次;注射用间苯三酚120毫克,加入0.9%氯化钠注射液250毫升,静点日一次,解痉止痛治疗。患者疼痛减轻,体温降至正常,要求上一级医院进一步明确诊断,上一级医院回报示:胆总管下段结石、肿瘤,行结石取出,支架手术治疗,来院复查,疼痛消失,黄疸消失。 【临床诊断】 1.胆囊结石、胆总管结石2.慢性胆囊炎3. 胆管下段肿瘤性病变,肝脏转移4.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶5.双侧枕叶、右侧顶叶及左侧放射冠区软化灶6.脑萎缩7.左侧上颌窦炎性病变8.双肺纹理增多、双肺条索、肺气肿 9.左肺下叶斑点,炎性病变?10.左肺微结节,11.心脏饱满,主动脉钙化,心脏血管走行区条形高密度,12.脾大。 【分析总结】 1.本例患者3天前感右上腹疼痛,伴反酸,恶心、呕吐6次,并出现寒战、高热,眼结膜及周身皮肤黄疸,6小时前症状加重,疼痛不能忍受;查体右上腹及上腹正中局限性压痛,CT示双侧基底节及双侧放射冠区多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。胆囊结石、胆囊炎。MRI示:肝脏转移瘤表现,不除外胆管下段肿瘤性病变,胆囊炎,脾大,诊断明确,予抗感染、解痉止痛等治疗,病情缓解,上一级医院进一步检查回报诊断正确。 2.患者入院后予禁食水,应用5%葡萄糖注射液、脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液,10%氯化钾注射液静脉输液维持水电解质在及酸碱平衡,同时加用胰岛素注射液,综合葡萄糖。考虑大肠杆菌及混合菌感染,应用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点日二次抗感染;注射用间苯三酚静点日一次解痉止痛治疗,患者治疗有效,症状消失。患者同时存在胆总管下段结石、肿瘤,故微创手术取出结石,同时行支架治疗。 3.通过本例患者,总结经验如下:胆总管下段结石,临床表现为右上腹痛、寒战、高热、黄疸,通过微创手术取出,可以减轻患者痛苦,避免复发。胆总管下段肿瘤,临床表现为无痛性阻塞性黄疸、体重下降、瘙痒、肝脏肿大,胆囊增大,临床上以急性胆管炎和腹痛起病十分少见,治疗首先需要减黄,由于胆管肿瘤对放疗不敏感,可以采取化疗,用药前需要应用保护肝脏药物,应用优质蛋白,维持水电解质及酸碱平衡,提高机体耐受能力,同时需要保护肾功能。肝脏转移,多为弥漫性结节,单个结节少见,相比原发性肝癌发展缓慢,症状较轻。如果其他部位的肿瘤转移到肝脏,说明病程已到晚期,手术机会很少,可以采用中西医结合治疗。
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小儿麻痹后遗症、右髋臼发育不良伴股骨头坏死的治疗 关键疾病:股骨头坏死 【一般资料】 女性,50岁,无业人员 【主诉】 进行性右髋疼痛伴痛性跛行3年。 【现病史】 该患者于3年前无明显诱因出现右髋关节肿痛,呈间断性隐痛,行走时加重,休息后可缓解,症状反复发作,并逐渐出现右髋关节活动受限,导致痛性跛行,近1年右髋关节疼痛加重,不能行走,无下肢乏力、麻木等不适。未予任何治疗,现来我院就诊,经门诊检查并拍片后诊断为右股骨头坏死,小儿麻痹后遗症,收入院。现症:右髋部关节活动症,肿痛。饮食、二便正常,睡眠尚可。 【既往史】 自诉7岁时患小儿麻痹症,之后逐渐右下肢萎缩伴跛行,双手内在肌萎缩,右手畸形,活动受限。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划接种。 【个人史】 出生吉林省辽源市,不吸烟,不饮酒。23岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.6℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:130/82/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态异常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右7cm,左7cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率78次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科情况:痛性跛行,行走困难,双手内在肌萎缩,右手畸形,右手握力较左手减弱,双下肢肌肉萎缩,右侧明显,无静脉曲张,无红肿及踊溃,右髋皮温正常,腹股沟区压痛(+),局部叩痛(+),无大腿纵向叩击痛,右髋关节活动受限,右侧髂腰肌、臀中肌、内收肌、股四头肌、股二头肌、小腿三头肌、胫后肌、胫前肌均为iv,肌张力正常。右下肢较左侧短缩约3cm,右侧4字征(+),双下肢血运正常,皮肤感觉正常。 【辅助检查】 门诊骨盆X线片示右侧股骨头坏死、变扁、可见股骨头内囊性变,右髋臼变浅。 【初步诊断】 右侧股骨头坏死 右髋臼发育不良 小儿麻痹后遗症 【诊断依据】 1、进行性右髋疼痛伴痛性跛行3年。 2、痛性跛行,行走困难,双手内在肌萎缩,右手畸形,右手握力较左手减弱,双下肢肌肉萎缩,右侧明显,无静脉曲张,无红肿及踊溃,右髋皮温正常,腹股沟区压痛(+),局部叩痛(+),无大腿纵向叩击痛,右髋关节活动受限,右侧髂腰肌、臀中肌、内收肌、股四头肌、股二头肌、小腿三头肌、胫后肌、胫前肌均为iv,肌张力正常。右下肢较左侧短缩约3cm,右侧4字征(+),双下肢血运正常,皮肤感觉正常。 3、门诊骨盆X线片示右侧股骨头坏死、变扁、可见股骨头内囊性变,右髋臼变浅。 【鉴别诊断】 1、原发性骨性关节炎:多见于50岁以上的人群中,病人早年常有髋部外伤史或其它髋部疾病史。临床表现为髋部僵硬,以晨起时最重,伴有疼痛或跛行;活动后僵硬和疼痛可缓解。X线检查见髋关节间隙狭窄甚至消失,以承重区为重,股骨头及髋臼边缘增生、肥大甚至出现骨赘。股骨头和髋臼软骨下骨硬化,或见软骨下骨内散在多个囊性区,但股骨头内无死骨。 2、类风湿性关节炎:是全身结缔组织疾病累计关节,其特点是侵犯多个关节,常以手足小关节起病,多成对称性。多见于中青年女性,病程长,具有多发性、对称性,关节疼痛,肿胀。有急性发作和自行缓解并反复交替出现等特点,后期患者可出现关节强直和畸形,功能丧失。实验室检查类风湿因子(+),急性期血沉,C反应蛋白可升高;X线早期滑膜炎表现,侵蚀关节软骨,晚期可引起关节间隙狭窄,伸直消失,强直。但股骨头内部无坏死骨,外形多正常。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、骨盆X线片等),结合骨盆X线片可明确诊断右侧股骨头坏死、右髋臼发育不良、小儿麻痹后遗症,给予0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml日1次静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢吡肟2.00g日1次静点。术前检查回报正常,无明显手术禁忌,于入院一周后在硬膜外连续镇痛麻醉下行人工全髋关节置换术,放置引流管1枚,手术顺利。 术后右下肢外展中立位制动,给予0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml日1次静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B2支日1次静点, 0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松10mg日1次静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢吡肟2.00g日1次静点。切口定期碘伏换药,愈合良好。治疗7周后病情好转,右髋关节无疼痛感,活动自如,右下肢皮肤关节正常,末梢血运良,各足趾活动正常,办理出院。定期门诊复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 右侧股骨头坏死 右髋臼发育不良 小儿麻痹后遗症 【分析总结】 本例患者进行性右髋疼痛伴痛性跛行3年,行走困难,结合查体及骨盆X线片明确诊断为右侧股骨头坏死、右髋臼发育不良、小儿麻痹症,治疗方法选择行右侧人工全髋关节置换术。 人工全髋关节置换术可以使关节稳定,改善患者的疼痛症状,迅速恢复患者的髋部功能,从而提高患者的生活质量。这种手术不仅可以减轻患者的痛苦,还能让患者重新轻松地从事日常活动。 术后右下肢外展中立位制动,搬动要小心,保持外展、外旋、轻度屈曲位,同时严禁患肢内收、外翻动作,严禁盘腿,预防出现髋关节脱位。术后在卧床期间,需要抬高患肢,多进行踝关节运动,同时鼓励患者术后早期运动和行走,术后第一天鼓励患者坐起,第二天后可以进行右下肢股四头肌肌力收缩练习,3-5天左右可以适当的下地站立。1个月可扶双拐下地行走,三个月后逐渐弃拐自由行走,并加强屈髋、外展髋锻炼。在功能锻炼时要注意防止摔倒,避免发生髋关节脱位。
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有效的护理措施对于桡骨粉碎性骨折术后恢复的重要性 关键疾病:骨折 【一般资料】 男性,40岁,工人 【主诉】 外伤致左腕部肿疼,活动受限1小时。 【现病史】 该患者诉于1小时前不慎被重物砸伤左手腕,伤后即感左手腕肿肿疼痛,活动受限,左手腕轻度畸形,伤后无昏迷,无恶心呕吐,无大汗淋漓,后逐渐肿胀,疼痛加重,休息不见好转。由他人陪送至我院就诊,摄片提示:左桡骨下段粉碎性骨折,骨折端掌侧骨块翘起。经医师查体及阅片后诊断为左桡骨下段粉碎性骨折,左腕部挫伤收入院。现症:左手腕肿胀明显,左腕部皮肤挫伤痕,少许渗血,局部胀痛明显,血运良好。饮食、睡眠一般,二便如常。 【既往史】 既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省四平市,不吸烟,不饮酒。22岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.3℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:130/78/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态正常,无病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况:左手腕部皮肤擦伤痕,少许渗血,左手腕肿胀,畸形,局部压痛(+),异常活动,左腕关节背伸活动受限,左手拇指掌指及指间关节活动受限,尺桡动脉搏动可,左手皮肤感觉正常,末梢血运可。 【辅助检查】 左腕关节正侧位DR片示:左桡骨下段粉碎性骨折,骨折端掌侧骨块翘起。 【初步诊断】 左桡骨下段粉碎性骨折 左腕部挫伤 【诊断依据】 1、外伤致左腕部肿疼,活动受限1小时。 2、左手腕部皮肤擦伤痕,少许渗血,左手腕肿胀,畸形,局部压痛(+),异常活动,左腕关节背伸活动受限,左手拇指掌指及指间关节活动受限,尺桡动脉搏动可,左手皮肤感觉正常,末梢血运可。 3、左腕关节正侧位DR片示:左桡骨下段粉碎性骨折,骨折端掌侧骨块翘起。 【鉴别诊断】 骨折与软组织挫伤鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且DR片,骨折见骨皮质不连续,软组织挫伤无。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、左腕关节正侧位DR片等),给予一级护理,低盐低脂饮食,结合查体及左腕关节正侧位DR片明确诊断为左桡骨下段粉碎性骨折、左腕部挫伤。术前检查回报正常,无明显手术禁忌,术晨禁食水,于入院第三天在臂丛神经阻滞麻醉下行左桡骨骨折切开复位内固定术,手术顺利,安返病房。 术后左上肢悬挂抬高制动,给予0.9%氯化钠注射液150ml加入泮托拉唑42.3mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠1.0g静点, 0.9%氯化钠注射液250ml加入复方骨肽120mg静点。切口定期碘伏换药。治疗2周后切口愈合良好,病情稳定,拆线后予以出院。出院后左上肢继续悬挂制动,定期门诊复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 左桡骨下段粉碎性骨折 左腕部挫伤 【分析总结】 本例患者外伤后致左腕部肿疼,畸形,活动受限,结合查体及左腕关节正侧位DR片明确诊断为左桡骨下段粉碎性骨折,治疗方案选择行左桡骨骨折切开复位内固定术,手术治疗恢复快、并发症少。术后左上肢进行悬挂抬高制动,给予抗炎消肿、活血通络对症治疗。 术后密切观察手术切口有无红肿、渗出,保持切口敷料清洁干燥,及时给予换药,避免伤口感染。同时术后需要将患肢抬高,可以保护患肢,促进上肢静脉回流,有利于肿胀消退。术后第二天就可以开始功能锻炼,指导患者握拳运动和握笔锻炼,充分伸屈五指,待局部肿胀消退后可以适当的进行肘关节和腕关节的屈伸活动,一个月后可适当进行前臂的旋转活动。定期拍片复查,待确认骨折已经初步愈合,可以开始进行前臂肌肉的抗阻力练习,尽快恢复肌肉功能。 为了促进骨折愈合要重视饮食上的护理,多吃高蛋白、高维生素、高钙的食物,忌食油腻、辛辣、海鲜、过甜的食物,避免影响骨折处康复。
48岁患者反复胸痛1周,按急性下壁心肌梗死诊治 关键疾病:心肌梗死胸痛 【一般资料】 男性,48岁,工人 【主诉】 反复胸痛 1 周,加重半天 【现病史】 患者 1 周前无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适,为闷胀感,阵发性,每次持续时间不定,能自行缓解,发作时无大汗淋漓,无呼吸困难,无左肩及后背部放射痛,无胸闷、心悸,无气促,无头晕、头痛,无恶心呕吐,无黑曚晕厥,无意识障碍,无咳嗽咳痰,无反酸呃逆,无腹胀腹痛,无腹泻,无尿频尿急尿等,未重视,未就诊。患者今日 10 点左右再次出现胸痛发作,程度较前为重,持续不缓解,无出冷汗及呼吸困难,无左肩及后背部放射痛,遂急至我院急诊就诊,查心超示轻中度二尖瓣返流,轻度三尖瓣返流,左室舒张功能欠佳, EF67% ;胸部 CT 示两肺纹理增强,两肺少许纤维灶,主动脉及冠状动脉钙化,血常规示:白细胞计数 14.19*10^9/L↑ , D- 二聚体、肝肾功能、电解质基本正常,随机血糖 10.75mmol/L ;心肌标志物: TnI14.9ng/ml ,予复查心电图示窦性心动过速(心房率 122 次 / 分,心室率 39 次 / 分), II 、 III 、 aVFST 段弓背向上抬高,高度房室传导阻滞,室性逸搏,考虑急性下壁心肌梗死,予阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg 负荷量口服后,收入 重症监护室进一步治疗。 发病以来,患者精神可、食欲尚可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无变化。 【既往史】 患者发现血压升高 3 年,最高血压 180/90mmHg ,未规律服用降压药物,血压控制情况不详。 患者发现血糖升高 3 年,平时口服二甲双胍控制血糖,血糖未监测。 【个人史】 生于原籍,否认疫区疫水接触史,吸烟史 20 余年, 20 支 / 天,饮酒,每天 2 两白酒,无其他不良卫生习惯。 【查体】 T:36.7℃ ,P:40次/分,R:20次/分,BP:109/58/mmhg。发育正常,营养良好,推入病房,神志清楚,精神欠佳,呼吸正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味,唇绀不明显,伸舌稍偏右,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸部可见手术疤痕,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,未扪及震颤,心浊音界无明显扩大,心率 40 次 / 分 , 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,全腹软,无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛。四肢无畸形,双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性 【辅助检查】 12.18心肌标志物:肌酸激酶同工酶 :21.70ng/ml, 肌红蛋白定量 :51.70ng/ml, 肌钙蛋白 I 定量 :2.5700ng/ml ; NT-proBNP:1118.00pg/ml ;12.27Holter :窦性心律,最快心率 106 次 / 分,最慢心率 49 次 / 分,平均心率为 66 次 / 分,没有超过 2.0 秒的长间歇发生,没有室早事件发生, 7 个房早事件,在各通道未检测到 ST 段事件发生。12.24 血常规、 CRP 、肝肾功能、电解质、凝血功能均基本正常。 【初步诊断】 急性下壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 III 度房室传导阻滞。 killpI 级。高血压 3 级,很高危组。 2 型糖尿病 【诊断依据】 1. 急性下壁心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病, III 度房室传导阻滞, killpI 级:诊断依据如下: 1 )既往高血压、糖尿病病史,存在动脉硬化高危因素; 2 )患者, 48 岁男性。因 “ 反复胸痛 1 周,加重半天 ” 入院。患者 1 周前无明显诱因下出现胸骨后胸痛不适,为闷胀感,阵发性,每次持续时间不定,能自行缓解,患者今日 10 点左右再次出现胸痛发作,程度较前为重,持续不缓解,无出冷汗及呼吸困难,无左肩及后背部放射痛。 3 )查体: Bp : 146/75mmHg ,神清,静息状态下无气促,颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,两肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿罗音。心界无扩大,心率 40 次 / 分,律齐,各心脏瓣膜未及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 4 )辅助检查:心肌标志物: TnI14.9ng/ml ,心电图示窦性心动过速(心房率 122 次 / 分,心室率 39 次 / 分), II 、 III 、 aVFST 段弓背向上抬高,三度房室传导阻滞,室性逸搏;根据上述高危因素、病史、症状、体征、心电图及 TNI 结果,诊断明确。患者双肺未闻及明显湿性啰音,故考虑此心功能分级。 2. 高血压 3 级,很高危组:患者,男性, 48 岁。患者发现血压升高 3 年,最高血压 180/90mmHg ,未规律服用降压药物,血压控制情况不详。无明确肾性、内分泌性等继 发性高血压因素,故考虑原发性高血压病。根据血压升高幅度,结合患者合并急性心肌梗死,考虑此分级分组。 3.2 型糖尿病:患者发现血糖升高 3 年,平时口服二甲双胍控制血糖,血糖未监测。患者发病时体型不瘦,无自发酮症酸中毒倾向,口服降糖药有效,故考虑 2 型糖尿病。 【鉴别诊断】 1. 急性肺动脉栓塞:可表现为胸闷、心悸、气促,但常伴有胸痛、咯血、紫绀、低氧血症,患者无此表现, EKG 未示 SITIIIQIII , D- 二聚体:正常,基本可排除。 2 主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腰腹部和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现,但无血清心肌坏死标记物升高等表现。该患者表现不符,基本可排除该诊断。 【诊治经过】 入院后予以 低 盐、 低 脂半流饮食,绝对卧床休息,监测血压、心率,吸氧;抑制血小板聚集:阿司匹林肠溶片、氯吡格雷;调脂稳定斑块:阿托伐他汀;降压、抑制心肌重构:培哚普利;抗凝:贝米肝素;改善循环、营养心肌:丹参多酚、二丁酰;患者因急性下壁心肌梗死合并 III 度房室传导阻滞急诊行 PCI 术 + 临时起搏器植入术:在局麻下行心脏临时性起博器植入术,心电监护下感知及起搏功能均良好(电压 5mv ,感知 2mv ,频率 60 次 / 分);行左右冠状动脉造影,见冠脉呈均势型; LM :无狭窄; LAD :近段可见 70% 局限狭窄,中段可见 15mm 心肌桥,收缩期狭窄 60% ,血流 TIMI3 级; LCX :管壁毛糙,近段可见 70% 局限狭窄, OM2 近段可见 80% 局限狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :管壁毛糙,近段第一弯之后可见 50-70% 狭窄长病变,中段第二弯之前完全闭塞。经讨论决定干预 RCA 闭塞病变,植入 PE2.5*32mm 药物支架至中远端病变处,植入入 PE3.0*38mm 药物支架至近中段病变处,植入入 PE2.5*16mm 药物支架至远端病变处,复造影支架内无残余狭窄,血流 TIMI3 级,术后安返。转重症监护室,患者症状缓解,住院9天,今日下午出院。 【临床诊断】 急性下壁心肌梗死。冠状动脉粥样硬化性心脏病。 III 度房室传导阻滞。 killpI 级。高血压 3 级,很高危组。 2 型糖尿病 【分析总结】 患者中年男性,这次因为反复胸痛加重半天来院。有糖尿病高血压危险因素,检查中发现,患者心肌酶谱明显升高,心电图明显动态改变提示心肌梗死。并且合并有严重的心律失常,情况紧急。立即予以安装起搏器保护心跳为手术争取时间,此类心梗,比较凶险,多数合并有恶性心律失常容易引发猝死,成功手术挽救生命,安装支架置入术后通常服用氯吡格雷 12 个月。术后 12 个月左右再次复查冠脉造影。平日饮食建议清淡饮食。禁止喝浓茶,咖啡,熬夜,适当规律的运动。控制血糖血脂。
65岁胰腺癌患者术后化疗 关键疾病:胰腺癌 【一般资料】 男性,65岁,农民 【主诉】 确诊胰腺癌近7个月,拟行化疗。 【现病史】 患者2020-08-24无明显诱因开始出现腹痛,为上腹部持续性疼痛,伴腰背部放散痛,进食后加重,伴腹胀,无恶心、呕吐,无腹泻,无进食梗阻感,无呕血、黑便,无发热、寒战,无咳嗽、咳痰,无胸痛,自服护胃药物效果欠佳,2020-08-26就诊于我院急诊科,查血淀粉酶582U/L,上腹部提示胰腺炎。2020年08月27日前往上级医院,行PET-CT示1.胰头钩突部占位,代谢增高,考虑胰腺癌可能性大,请结合病理.2.胰腺弥漫性肿胀,代谢增高,考虑胰腺炎,请结合临床.3.升主动脉增宽,建议专科检查。4.右侧乳腺外上象限钙化灶,建议超声检查.5.肝多发囊肿可考虑.6.胆囊体积增大,囊腔内密度较高,造影剂排泄可能,随诊.7.脾大;副脾.8.左侧肾上腺结合部略增粗,无异常代谢增高,建议随诊.09.脑内未见明显异常.遂就诊于北京某一医院,2020年9月18日行胰十二指肠切除术门静脉修补+复杂肠粘连松解术,术中见肿瘤粘连明显,胰头占位,大小2×3 cm,质地硬,边界不清,侵犯至一线包膜,肿瘤侵犯门静脉侧壁,尚可分离。术后病理:腺鳞癌以腺癌成分为主,肿瘤大小2.5×1.5×1.2 cm肿瘤部位:胰头部,胰腺周围组织侵犯(+),累及十二指肠浅肌层,脉管内癌栓(+),神经侵犯(+)术中送胆总管切缘阴性,术中送胰腺切缘阴性,十二指肠切缘阴性,胃切缘阴性。淋巴结转移情况总数(1/33)见癌转移.胰腺周围淋巴结1/21,胃周围淋巴结0/12右肾门旁淋巴结纤维脂肪组织,胆囊慢性炎伴腺肌症。患者术后行ABX+GEM方案化疗,2021年1月26日开始行“注射用紫杉醇(白蛋白结合型)170mg d1、d8、d15+吉西他滨.2g d1,d8、d15,q28d“方案治疗,现患者为进一步化疗来诊,门诊以”胰腺恶性肿瘤“收入我科,患者近来,神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便未诉明显异常。 【既往史】 否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详. 【个人史】 生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G/天×40余年。 【查体】 T:36.3℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:127/76/mmhg。老年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,上腹部可见一长约15CM手术疤痕,II/甲愈合。未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性. 【辅助检查】 2020-09-23 术后病理 腺鳞癌以腺癌成分为主,肿瘤大小2.5×1.5×1.2 cm肿瘤部位:胰头部,胰腺周围组织侵犯(+),累及十二指肠浅肌层,脉管内癌栓(+),神经侵犯(+)术中送胆总管切缘阴性,术中送胰腺切缘阴性,十二指肠切缘阴性,胃切缘阴性。淋巴结转移情况总数(1/33)见癌转移.胰腺周围淋巴结1/21,胃周围淋巴结0/12右肾门旁淋巴结纤维脂肪组织,胆囊慢性炎伴腺肌症 【初步诊断】 胰腺癌术后化疗后(pT4N1MO III期) 【诊断依据】 1.患者因“确诊胰腺癌近7个月,拟行化疗”入院。 2.患者中年女性,因上腹部持续性疼痛起病,行PET-CT发现胰腺占位,行手术治疗,术后病理:胰头腺癌,诊断明确.术后行辅助化疗. 3.查体示:双肺呼吸音粗,未闻显干、湿啰音。心率约78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,上腹部见一长约15 cm手术瘢痕,II/甲级愈合。腹部无肿物,无压痛,移动性浊音阴性。 【鉴别诊断】 患者已行手术切除,术后病理证实胰腺癌,结合患者病史、治疗经过、术后病理及多周期化疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。 【诊治经过】 患者入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT,提示病情稳定,疗效评价为SD,患者已行1周期化疗,排除化疗禁忌症,继续给予全身化疗:注射用紫杉醇(白蛋白结合型)170mg d1、d8,d15+吉西他滨1.2g d1,d8,d15,q28d。辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐治疗,患者出现轻度胃肠道反应、II度骨髓抑制,给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗,效果可。嘱患者多喝水,清淡饮食,化疗后5-7天再次复查血常规肝肾功。患者存在术后辅助化疗的指征,建议化疗6周期。 【临床诊断】 胰腺癌术后化疗后(pT4N1MO III期) 【分析总结】 胰腺癌恶性程度高,早期诊断囷难,进展迅速,生存时间短,胰头癌多见,占70-80%,其次为胰体尾部癌。病理类型分为上皮来源和非上皮来源,来源于腺管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌的80-90%。长期吸烟、长期饮酒及高脂肪、高蛋白饮食为公认危险因素.根据2020年CSCO胰腺癌诊疗指南,胰腺癌组织病理学和(或)细胞学是确诊胰腺癌的唯一依据,应尽可能取得病理学检查结果。胰腺癌的治疗以手术切除为主,手术后根据术后病理决定是否需要术后辅助放疗、化疗。该患者系胰腺癌术后,根据术后病理提示pT4N1M0,分期属于III期,存在术后辅助放疗、化疗指征,术后化疗可以选择吉西他滨联合卡培他滨、卡培他滨单药、替吉奥单药、mFOLFIRINOX,都是1A类推荐。患者已行白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨化疗,可以继续给予全身化疗,辅助化疗周期6个月。
48岁患者右颈部转移癌放化疗后8年,健康情况? 关键疾病:肺癌 【一般资料】 男性,45岁,农民 【主诉】 右肺癌并右颈部淋巴结转移癌放化疗后8年余,为行全面查体来院。 【现病史】 患者于2012.8月无意中发现右颈部多发肿物,质硬固定无压痛,大者约4 cm*5 cm大小,无咳嗽、咳痰,无咯血及胸背部疼痛,无鼻塞、血涕,无进食阻挡感,未行特殊治疗后肿物逐渐增大,遂于2012.9.14就诊于上级医院行细针穿刺细胞学检查示:(右颈部)穿刺:见成团或散在的异型细胞,结合细胞块及免疫组化符合转移癌,考虑腺癌,请首先排除肺、尿路上皮及间皮来源。细胞免疫组化:ck7(+)、ck20(-)、VILLIN(-),TTF-1(-)。查泌尿系统超声示:双肾、输尿管、膀胱及前列腺均未见明确异常.复查胸部CT:1。气管炎,肺气肿2.右肺上叶斑片影:考虑炎症,3.肝右叶多发低密度灶,囊肿可能.电子喉镜示慢性咽喉炎.后于2012.9.17至北京某一医院,行颈胸部CT增强:右肺尖小片状异常密度影,不排除肺癌2.右颈部及锁骨上淋巴结转移3.肝多发小囊肿4左侧上颌窦炎症.行右颈部淋巴结穿刺细胞学会诊示:查到癌细胞(非小细胞型)。综合以上检查,考虑右颈部淋巴结转移癌,肺癌可能性大,有化疗适应症,在该院给予多西他赛40mg d1-3+顺铂40mgd1-3,q21d方案化疗6周期。化疗后多次出现Ⅲ度骨髓抑制,给予升白治疗后好转。后在该院行放疗(具体不详)。出院后未再查体。现患者今为进一步全面复查来院,门诊以“肺癌”收入我科.患者神志清,精神可,饮食睡眠可,二便未见明显异常,体重较前变化不详。 【既往史】 否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详. 【个人史】 生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,吸烟20支/日×30余年。饮酒白酒约150ml天×30余年。 【查体】 T:36.3℃ ,P:62次/分,R:17次/分,BP:137/87/mmhg。中年男性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性. 【辅助检查】 2012-09-18 活检病理 (右颈部)穿刺:见成团或散在的异型细胞,结合细胞块及免疫组化符合转移癌,考虑腺癌,请首先排除肺、尿路上皮及间皮来源 【初步诊断】 右肺癌并右颈部淋巴结转移放化疗后(cTxN3M0 IIIB期) 【诊断依据】 1.右肺癌并右颈部淋巴结转移癌放化疗后8年余,为行全面查体来院。 2.查体:神志清,精神可.颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音.心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿. 3.患者细胞学检查示(右颈部)穿刺:结合细胞块及免疫组化符合转移癌,考虑腺癌。 【鉴别诊断】 患者右颈部淋巴结活检病理提示腺癌,考虑转移癌,上级医院考虑肺癌右颈部淋巴结转移,已行放化疗,结合患者病史、治疗经过、活检病理,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断。 【诊治经过】 患者入院后完善相关辅助检查,如血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT,提示病情稳定,未见复发或者转移征象,患者诉返酸明显,遂给予参芪扶正中药抗肿瘤、泮托拉唑护胃对症支持治疗,患者不适较前明显好转。嘱其半年至1年来院定期复查,如有不适,随时来诊。 【临床诊断】 右肺癌并右颈部淋巴结转移放化疗后(cTxN3M0 IIIB期) 【分析总结】 在颈部肿块中,颈部转移性肿瘤仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病,约占颈部恶性肿瘤的3/4。约80%的颈部转移性肿瘤的原发病灶在头颈部,尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶,多来源于胸腹部,包括肺、乳房、纵隔、胃肠道和胰腺等。该患者系右颈部淋巴结转移癌,来源于肺部,对于IIIB期非小细胞肺癌,可以选择根治性放化疗,可作为1A类推荐,因此上级医院已给予放化疗治疗,且治疗效果好,病史已长达8年,未见明显复发或者转移征象。
58岁患者掌腱膜挛缩症手术分享 关键疾病:腱膜挛缩症 【一般资料】 男性,58岁,农民 【主诉】 右小指屈曲挛缩2年,加重半年。 【现病史】 患者于2年前,在无明显诱因的情况下右小指掌指关节掌侧部位出现硬结,无明显疼痛及活动受限,近半年硬结逐渐增大呈条索样,小指屈曲畸形不能伸直,逐来就诊,门诊摄X线片示:右手未见明显异常。门诊以右手掌腱膜挛缩症为诊断收入院治疗。病来无发热,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木饮食睡眠尚可,无大小便失禁,体重无减轻。 【既往史】 身体健康状况一般,高血压病史10年,目前口服降压药物控制尚可。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。 【个人史】 生于本地,未到过疫区,吸烟20支/日,300余年,偶有饮酒。 【查体】 T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:140/90/mmhg。一般情况: 发育正常,营养中等,主动体位,步入病房,步态正常,表情如常,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查:右小指屈曲畸形,右手掌近端尺侧至小指中节见条索样挛缩带,质韧,皮肤无破溃,压痛阳性,右小指主动及被动屈伸活动均受限,末梢感觉存在。 【辅助检查】 DR示:右手骨质未见明显异常。 【初步诊断】 右手掌腱膜挛缩症 【诊断依据】 1.病史:右小指屈曲挛缩2年,加重半年。 2.查体:右小指屈曲畸形,右手掌近端尺侧至小指中节见条索样挛缩带,质韧,皮肤无破溃,压痛阳性,右小指主动及被动屈伸活动均受限,末梢感觉存在。 3.影像学检查:DR示:右手骨质未见明显异常。 【鉴别诊断】 1.小指狭窄性腱鞘炎:掌指关节掌侧部位可以触及一硬结,屈伸活动小指会出现弹响卡顿,无手指挛缩表现,该患查体可以排除狭窄性腱鞘炎。 2.烧伤导致的瘢痕挛缩:患者有明确烧烫伤病史,该患无上述病史 ,故可排除。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),各项检查无明显异常, 目前血压控制尚可,掌腱膜挛缩进行性加重,手术指征明确,于入院后第3天臂丛麻醉下行右手掌腱膜挛缩症部分掌腱膜切除手术治疗。术后给予注射用头孢唑啉钠1.0日2次静点3天以抗感染治疗,给予注射用七叶皂甙钠10mg 日1次静点以消肿,给予口服洛索洛芬钠缓释片镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,局部红光治疗以促进切口愈合,定期换药,术后第4天患者切口肿痛减轻,指导患者行右手指屈伸功能锻炼,术后14天拆线,见切口1/甲愈合。患者治愈出院,嘱其出院2周后门诊复查,加强功能锻炼。 【临床诊断】 右手掌腱膜挛缩症 【分析总结】 掌腱膜挛缩症也称掌腱膜炎,是指掌心皮下一层强韧的纤维状结缔组织的持续增厚、收缩,致使掌指关节、近端指间关节发生屈曲挛缩,手掌皮肤出现硬结皱褶。挛缩最终导致手指尤其是无名指及小拇指永久性弯向掌心。其病因不明,但其发病与种族、性别、年龄、遗传等因素有关,多发生在中年和老年,平均年龄一般在五十至六十岁。临床表现为病变皮肤失去原有弹性,变得粗厚、硬韧,与深面挛缩之掌腱膜紧密相连。最常受累的手指是环指,其次是小指,再次是中指,食指受累较少,拇指很罕见。对于症状较轻的,未导致手指功能出现明显障碍的可以采取保守治疗,例如磁疗、超短波、局部封闭治疗等,对于严重的导致手指明显功能障碍的就需要行手术治疗。 该患为典型掌腱膜挛缩症,进行性加重,右手指功能明显受限,出现畸形。故选择手术治疗,术中采取“Z”形切口,牵开皮肤,暴露挛缩的掌腱膜,将挛缩的掌腱膜部分切除,松解屈肌腱,被动活动小指见无障碍,冲洗后逐层缝合,包扎,术毕。术后给予抗感染消肿止痛对症治疗,术后第4天疼痛减轻,指导患者行手指屈伸功能锻炼,定期换药,术后14天拆线,见皮瓣无坏死,愈合良好。
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