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一例以言语不清为表现的颅内感染【一般资料】女性,57岁,农民【主诉】言语不清3天余。【现病史】患者3天前无明显诱因出现言语不清，伴头晕，阵发性发作，视物旋转，每次持续约数分钟，伴恶心，呕吐，共呕吐两次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，伴耳鸣，伴有一过性的黑蒙，无胸闷，胸痛，无鼻塞，流涕，无发热，无畏寒，寒战，无腹痛，腹胀。无呕血，黑便，无四肢抽搐，无跌倒发作，无大小便失禁。今为求进一步诊疗来我院门诊以“脑卒中待排”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食及夜间睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显变化。【既往史】有高血压病、冠心病病史10余年，血压最高达190/100mmHg。有支气管哮喘病史10年余。否认糖尿病，脑梗死病史，否认病毒性肝炎，结核及伤寒等传染病病史及密切接触史，否认重大外伤手术史，否认输血史，对青青霉素，链霉素过敏，具体不详。否认其他药物及食物过敏史，预防接种随当地。【个人史】生于原籍，久居当地，无疫区旅居史。无吸烟，饮酒等不良嗜好，无毒物及放射性物质接触史，无冶游史。【查体】 T:36.2℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:156/80/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常，无畸形，双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，言语欠清晰。伸舌居中，咽部充血红肿，扁桃体无肿大，劲软，无颈静脉怒张及动脉异常波动。气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心尖搏动点位于左锁骨内第五肋间偏内侧，听诊心界大致正常。心率76次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无扣痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，肛门直肠及外生殖器未查。脊柱，四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。病理征均阴性。【辅助检查】入院头颅ct提示腔隙性缺血梗死灶。【初步诊断】 1.脑梗死2.支气管哮喘3.高血压病（3级，很高危)4.冠心（慢性心肌缺血综合征。) 【诊断依据】 1.患者既往病史。2.主因言语不清3天入院。3.结合患者的体格检查。4.头颅ct提示脑梗死。【鉴别诊断】脑出血:多见于高血压的病人，在情绪激动或者是其他诱因下容易出现头晕，头痛，恶心呕吐等症状，头颅ct发现高密度灶。【诊治经过】入院后予抗血小板聚集，化痰平喘等对症治疗，并完善了头颅磁共振，血常规，血生化等相关检查。头颅磁共振提示右侧颞叶深部海马旁异常信号多发，脑公死软化灶，请神经内科会诊，建议患者完善脑脊液穿刺检查。患者家人拒绝做脑脊液穿刺。后予激素、甘露醇、阿昔洛韦等药物治疗。但投入强化磁共振提示右侧你也深部右侧海马区异常信号炎性改变可能。后患者症状好转出院。【临床诊断】 1.颅内感染2.支气管哮喘3.高血压病（3级，很高危）4.冠心病慢性心肌缺血综合征【分析总结】该病例患者是因言语不清3天入院的。从症状上来看以及头颅ct的检查很容易考虑是新发的脑梗死，但是患者的头颅磁共振并没有提示新发脑梗情况。通过患者头颅磁共振的检查又发现了新的问题，请神经内科进行会诊之后，建议患者完善腰椎穿刺检查，但是患者拒绝穿刺检查，进行相应的激素的应用之后，患者的症状是有明显改善的，所以说从患者的症状缓解来说，治疗应该是有效的，对症的。后经头颅强化磁共振检查考虑是颅内炎症。比较遗憾的是，就是患者没有积极地配合进行腰椎的穿刺检查，如果完善脑脊液的检查的话，可能对于颅内感染的证据支持会更有力。

zj1506 内科药剂科 浏览：764

妊娠合并甲状腺功能减退控制欠佳1例【一般资料】女性,24岁,无【主诉】停经38+3周,下腹痛8小时。【现病史】孕妇平素月经规则，末次月经2019年09月24日，预产期2020年07月01日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共9次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。2017年产检发现“妊娠合并甲状腺机能减退”，予口服优甲乐（2片 qd）治疗，2019年10月15日彩超提示桥本氏甲状腺炎可能，2019-10-28妊娠甲功三项：TSH 19.668mIU/L FT4 4.98pmol/L TPO 8.91IU/ml，改服用优甲乐（3片 qd），定期监测甲状腺功能，2020-06-18妊娠甲功三项：TSH 7.413mIU/L FT4 10.28pmol/L TPO 91.29IU/ml，现无乏力，无手足肿胀，无记忆力减退，无表情淡漠。现孕妇停经38+3周，患者昨天晚上11点下腹痛，无明显规律，无阴道见红，无阴道流液，自觉胎动正常。现急诊拟“先兆临产”收入院。停经以来孕妇食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重51.00kg，体重增加11公斤，大便正常，小便正常。【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。【查体】 T:37.0℃ ,P:91次/分,R:20次/分,BP:113/84/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺稍大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称，乳头凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查宫底高度32.0cm，腹围96.0cm，估计胎儿大小3000.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩不规则，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置前，宫颈消退70.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。【辅助检查】尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。G-6-PD正常。2019-07-16妊娠甲功三项：TSH 5.594mIU/L FT4 5.25pmol/L TPO 12.06IU/ml。2019-09-16妊娠甲功三项：TSH 0.009mIU/L FT4 20.40pmol/L TPO 795.48IU/ml。2019-10-28妊娠甲功三项：TSH 19.668mIU/L FT4 4.98pmol/L TPO 8.91IU/ml。2019-11-11妊娠甲功三项：TSH 4.399mIU/L FT4 12.20pmol/L TPO 589.57IU/ml。2019-12-09妊娠甲功三项：TSH 4.910mIU/L FT4 4.68pmol/L TPO 12.08IU/ml。2019-12-20妊娠甲功三项：TSH 1.588mIU/L FT4 5.75pmol/L TPO 15.74IU/ml。2020-03-12妊娠甲功三项：TSH 1.525mIU/L FT4 13.24pmol/L TPO 199.31IU/ml。2020-06-04妊娠甲功三项：TSH 3.940mIU/L FT4 11.86pmol/L TPO 106.12IU/ml。2020-06-18妊娠甲功三项：TSH 7.413mIU/L FT4 10.28pmol/L TPO 91.29IU/ml。血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阳性）,HBcAb（阳性）唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。糖耐量试验：4.39-6.69-6.63mmol/L。 2019年10月15日彩超示：甲状腺稍大并回声异常，甲状腺体积稍增大，表面欠光滑，腺体回声不均匀减低，内见条索状强回声和散在细小低回声，呈网格状，甲状腺腺体内血流信号丰富。 2020年06月18日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD91mm，HC319mm，AC320mm，FL67mm，AFV37mm，AFI91mm，胎盘位于前壁，厚37mm，成熟度II-度，S/D1.86，胎儿估重2714g+/-396g）。【初步诊断】 1.妊娠合并甲状腺机能减退（桥本氏甲状腺炎） 2.先兆临产【诊断依据】 1.妊娠合并甲状腺机能减退（桥本氏甲状腺炎）：2017年产检发现“妊娠合并甲状腺机能减退”，予口服优甲乐（2片 qd）治疗，2019年10月15日彩超提示桥本氏甲状腺炎可能，2019-10-28妊娠甲功三项：TSH 19.668mIU/L FT4 4.98pmol/L TPO 8.91IU/ml，改服用优甲乐（3片 qd），定期监测甲状腺功能，2020-06-18妊娠甲功三项：TSH 7.413mIU/L FT4 10.28pmol/L TPO 91.29IU/ml，现无乏力，无手足肿胀，无记忆力减退，无表情淡漠。 2.先兆临产：宫缩不规则，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置前，宫颈消退70.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。【鉴别诊断】妊娠合并甲状腺功能亢进：妊娠合并甲状腺功能亢进中，绝大多数为Grave病，其他包括毒性甲状腺肿及少见的亚急性甲状腺炎、毒性单一腺瘤等。此外还有甲状腺病治疗不当，甲状腺素应用过量造成的医源性甲状腺功能亢进。【诊治经过】入院后完善各项相关检查，予阴道试产，产程进展顺利，予分娩镇痛，于2020年06月21日 01时 13分顺产单女活婴，出生体重2.85 Kg，身长50cm，Apgar评分10-10-10分，羊水清，脐带绕颈1周，胎盘娩出完整，胎膜娩出缺损1/6，检查会阴I度裂伤，予缝合，检查余软产道无裂伤。产后宮缩好。产后予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合，予以出院。【临床诊断】 1.妊娠合并甲状腺机能减退（桥本氏甲状腺炎） 2.单胎顺产（孕2产2宫内妊娠38+4周LOA单活婴）【分析总结】 1.此患者入院时已经为先兆临产，即将面临分娩，甲状腺疾病合并妊娠需要注意的是，如果并无产科因素，如巨大儿、骨盆狭窄等异常时，应鼓励阴道试产，此患者除有妊娠期甲状腺功能减退，并无其他合并症，骨盆及胎儿大小合适，可以尝试阴道试产。 2.对于此患者需要注意的是孕前的产检情况，于2017年产检发现“妊娠合并甲状腺机能减退”，予口服优甲乐（2片 qd）治疗，可见甲状腺功能减退病史时间长，此为妊娠前就已经服用甲状腺激素制剂，应属于严重高危患者，需要严密产检，必要时需要2周产检一次。对于临床甲减的判断，是TSH高于妊娠期参考值的上限，FT4低于妊娠期参考值的下限。 3.临床上甲减的处理一直都是难题，此患者因有甲状腺炎，甲状腺功能一直未调控好，在妊娠期把优甲乐增加了50%的剂量，并且需要在28周之前每四周监测甲状腺功能一次，在28周到32周至少监测1此，然后调整用量，TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1~2.5mIU/L,0.2~3.0mIU/L,0.3~3.0mIU/L，TSH在使用药物之后最好控制在2.5以下。对此患者近期6月18日TSH 7.413mIU/L，说明当前甲状腺功能调控欠佳，面对患者即将分娩，我们需要在分娩后继续使用优甲乐调节甲状腺功能，需先减低至孕前的剂量，然后在产后6周再进行甲状腺功能检测。

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右侧输尿管肿物手术治疗1例【一般资料】女性,74岁,居民【主诉】间断血尿4月余，发现右侧输尿管占位3天【现病史】 4月余前患者无明显诱因出现无痛肉眼血尿，伴尿频，无血块，无腰痛，自行口服通淋颗粒、头孢菌素及加替沙星治疗，血尿症状改善；3月前患者再次出现血尿1次，未予处理，血尿自行消失；7天前再次出现肉眼血尿，口服上述药物治疗后血尿未见缓解，伴长条血块及下腹部疼痛不适，3天前就诊外院查CT提示：右侧输尿管管腔扩张，局部管腔内高密度影，考虑占位性病变，建议泌尿系CTU,右侧肾孟扩张积水。患者今日为求进一步诊治遂住院。【既往史】既往高血压、冠心病及室性早搏病史20余年，口服卡托普利、尼群地平、单硝酸异山梨酯片、硝酸异山梨酯片、丹参滴丸、美西律及阿司匹林治疗，偶有发汗头晕不适，持续十分钟可缓解；半年余前患者右上肢外伤手术史；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疤疾等传染病史；否认其他手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。【查体】 T:36.3℃ ,P:92次/分,R:23次/分,BP:157/101/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作支肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼脸无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率92次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上轻压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。【辅助检查】入院前检验（--) 影像检查（--)CT(2020-04-24,外用）:右侧输尿管管腔扩张，局部管腔内高密度影，考虑占位性病变，建议泌尿系CTU,右侧肾孟扩张积水。入院后检验（--)尿常规（20200427):红细胞计数137.3个/u1,潜血3+!,比重1.034个，余正常；血常规（20200428):★红细胞3.38↓1012/L,★血红蛋白浓度109√g/L,★红细胞压积0.331↓，平均血小板体积8.8↓fL,血小板分布宽度8.7 I fL,余正常。血沉（20200428):血沉281mm/h;凝血5项（20200428):D-二聚体1.23 1 mg/L,心梗二项"BNP(20200428):肌钙蛋白T0.010↓ng/m1,肌红蛋白25.85ng/ml,B型尿钠肽前体215.01pg/m1,超敏C反应蛋白测定生化全项（20200428):★总蛋白63.1↓g/L,★白蛋白（澳甲酚绿法）35.8↓g/L,前白蛋白135↓mg/L,★肌酸激酶38↓U/L,★肌條（酶法）98↑ 型半胱氨酸31.4个Ⅱmo1/L,超敏C反应蛋白18.1个mg/L;余正常；感染九项未见明显异常。血型鉴定（20200428):AB0血型AB型，RhD血型阳性（+);心电图：影像检查（--)[CTU,造影（CTU)][肾动脉血管成像，CT血管造影（CTA)][双肾+输尿管平扫加增强，平扫+增强]:右侧输尿管上段、下段占位性病变，考虑恶性，建议MR平扫+增强及MRU检查；右侧肾孟、输尿管未见造影剂充盈。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常双下肢彩超：双下肢深静脉未见明显异常肾现象：右肾功能中度受损，右肾区显影欠清晰，请结合临床；左肾功能轻度受损，未见明确梗阻征象；双肾血流灌注减低。GFR参考值：正常40-52;轻度减低25-40;中度减低15-25;重度减低小于15;GFR与年龄有关，随着年龄增长（40岁以后）,GFR有所下降。此值仅供参考，总体评价情况请结合临床。全身骨显像：右侧腕关节浓聚灶，考虑术后改变；右侧尺骨远端骨皮质连续性欠佳，骨折？请结合其他检查。头颅MRI:脑内多发脑梗塞、缺血灶；双侧脑白质缺血性脱髓鞘改变；老年脑改变；右侧上颌窦粘膜下囊肿；颅脑MRA未见明显异常。腹腔彩超：腹腔胀气心电图：1、窦性心动过速2、逆钟向转位【初步诊断】 1.右侧输尿管肿物2.右肾积水3.高血压4.冠心病5.室性早搏【诊断依据】 1.患者老年女性，慢性病程2.间断血尿4月余，发现右侧输尿管占位3天3.辅助检查：CT:右侧输尿管管腔扩张，局部管腔内高密度影，考虑占位性病变，建议泌尿系CTU,右侧肾孟扩张积水。【鉴别诊断】根据病史，症状，查体所见及辅助检查，目前诊断：膀胱肿瘤。应与以下疾病相鉴别： 1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。 2.泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 3.尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。前列腺癌表现为进行性排尿困难，肛诊前列腺质硬如石，表面结节增生，确诊需靠病理证实。【诊治经过】麻醉方式：静吸复合全麻手术时长：5.97小时手术方式：膀胱尿道镜检查、后腹腔镜下右肾输尿管切除术、膀胱袖状切除术手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。经尿道置入F2401ympus电切镜行膀胱尿道镜检查，双侧输尿管开口清晰可见，右侧输尿管开口淤血肿胀，余膀胱黏膜未见明显异常，退镜。尿道内注入利多卡因凝胶，尿道内置F18三腔尿管，气囊注水10ml。改为左侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺无菌巾单。于右侧腋中线骼崎上二横指取2cm切口进入腹膜后间隙，置入气囊扩张器，5分钟后放出，置入10mmTrocar及目镜。腹腔镜直视下分别于腋前线和腋后线肋缘下取切口置入Trocar,以腰大肌为标志从背侧向上游离，以超声刀打开Gerota筋膜。于腰大肌旁找到右侧输尿管。应用超声刀寻找并充分游离右肾动脉，用hem-o-lok夹闭并离断右肾动脉，充分游离右肾静脉，hem-o-lok夹闭并离断，充分游离肾脏，并游离输尿管上段距肾门长约10cm。彻底止血，温盐水冲洗术区并吸净。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，于术区放置可吸收止血纱布2块，于右肾区留置引流管。清点器械纱布无误，逐层缝合皮肤切口。然后患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾单，取右侧腹直肌外缘斜形切口长16cm,逐层切开皮肤、皮下组织，找到右输尿管，游离至右输尿膀胱壁内段，分离右输尿管壁内段，于右输尿管膀胱开口处行袖口状切除，可吸收线间断缝合膀胱壁。取出右肾及右输尿管。彻底止血，术区放置可吸收止血纱布1块，右侧盆腔流质引流管，逐层关闭切口。手术顺利。术中应用hem-o-lok夹22枚，一次性Trocar1套。患者术中出血约300ml,患者术前贫血，且术中血压偏低，给予静脉输注AB型Rh阳性悬浮红细胞2u,患者无明显不良反应。术中诊断：1.右侧输尿管肿物2.右肾积水3.肾功能不全4.高血压5.冠心病6.室上性早搏 7.陈旧性脑梗死术后处理措施：重症监护，抗炎补液对症处理。患者术后恶心不适，给予温中止呕帖穴位贴敷减轻症状，患者静脉输液处皮肤红肿，给予中药涂擦改善病情。术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，观察术区恢复情况。【临床诊断】 1.右侧输尿管肿物2.右肾积水3.肾功能不全4.高血压5.冠心病6.室上性早搏7.陈旧性脑梗死【分析总结】从以下两个方面论述我的心得：如何快速定位下腔静脉：首先找到肾下极后，而后沿腰大肌旁沟一般可以很快找到下腔静脉，并在腹侧很快找到输尿管。如何快速完成肾动脉根部结扎。上一条我们找到下腔静脉，沿下腔静脉向上游离在其腹侧很容易分离出肾静脉以及背侧的肾动脉，紧靠肾动脉根部结扎，远离肾门的肾动脉通常是一支主干而少有分支简化了肾动脉的处理；同时减少了因漏扎肾动脉异位分支而带来的出血；另外如果在紧靠肾门处结扎肾动脉，血管分支经常多，所以使用Ham-o-lock也多，容易遮挡肾门处细微解剖结构，影响视野，不利于肾静脉的处理，在肾动脉根部结扎减少了 Ham-o-lock的使用数量，尤其是在右肾静脉较短的情况下，分离和结扎肾静脉时，减少了结扎肾动脉所使用的 Ham-o-lock的带来的干扰。

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永久起搏器植入术后患者行腹腔镜胆囊切除术的麻醉一例【一般资料】男性,70岁,农民【主诉】腹痛5小时余【现病史】患者昨晚12时左右无明显诱因出现腹痛，以剑突下为主，间断性发作，偶有恶心，未呕吐，无烧心、反酸，无发热、腹泻，在家未予特殊处理，症状无缓解，今急来我院，门诊以“腹痛待查”收入我科治疗。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。【既往史】既往类似腹痛发作史，在我院住院治疗后好转出院；既往房室传导阻滞病史；帕金森病史9年，长期双上肢静止性震颤；2015年因腹股沟疝行修补术治疗；多次痔手术史；否认其他特殊病史。【查体】 T:36.5℃ ,P:47次/分,R:20次/分,BP:135/80/mmhg。神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，推入病房，查体合作，头颅无畸形，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音,心率47次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】门诊及院外重要检查结果：全腹部CT临时结果示：胆囊炎。【初步诊断】 1.腹痛待查：胆囊结石伴急性胆囊炎？ 2.帕金森症 3.房室传导阻滞【诊断依据】 1，患者因腹痛5小时余入院。 2，既往类似腹痛发作史，在我院住院治疗后好转出院；既往房室传导阻滞病史；帕金森病史9年，长期双上肢静止性震颤；2015年因腹股沟疝行修补术治疗；多次痔手术史； 3，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及,Murphy征（+）， 4，CT临时结果示：胆囊炎。心脏彩超结果示：EF60%，左房稍大，左室舒张功能减低。肝胆脾胰+泌尿系+残余尿结果示：胆囊体积增大，胆囊多发结石；右肾囊肿，前列腺增生。心电图检查提示：完全性右束支传导阻滞左前分支阻滞异常心电图 III度房室传导阻滞。【鉴别诊断】本病须与急性胰腺炎、肠梗阻相鉴别。血定粉酶CT等可资鉴别。【诊治经过】诊疗计划：1.内科缓冲科室做相关辅助检查：心电图、随机血糖、血尿常规、肝肾功能、心梗三项、凝血全套、癌性指标、胸片+腹部CT、腹部平片等。 2.目前暂给予解痉、止痛、护胃、护肝对症治疗。3.主要用药：消旋山莨菪碱、艾司奥美拉唑、多烯磷脂酰胆碱等。4.向家属及患者详细交待病情，必要时转肝胆外科手术。排除新冠肺炎后，收消化内科，解痉止痛护胃护肝等，请肝胆外科会诊，转外科。3度房室传导阻滞，请心内科会诊后转心内科置入双腔永久心脏起搏器，检测参数正常起搏器正常工作后再转回肝胆外科术前准备，在全麻下行手术。麻醉简要经过：调整起搏器为手术模式，心率70bpm（平时60bpm）。入室监测IBP，SPO2 HR RR PETCO2 麻醉深度监测，地佐辛3mg滴注。左侧卧位行椎旁阻滞，静脉慢诱导顺序给予长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂14mg，舒芬太尼15ug，右美托咪定5ug，顺式阿曲库铵14mg，5min后可视喉镜插管，核对无误后接麻醉机行控制呼吸，术中低剂量吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼及丙泊酚右美托咪定维持麻醉，术中平顺，术毕患者苏醒迅速，无躁动，拔管后观察10min，吸空气指脉氧饱和度95%以上，接PCIA送入ICU。术后随访无异常。手术简要经过：麻醉达成后，患者取头高、足底、右侧抬高体位，分别于脐上缘、剑突下偏右、右肋缘下锁骨中线建立气腹，探查腹腔。术中所见：胆囊明显肿胀，壁厚，与网膜形成粘连，胆囊内可触及多枚大小均约0.8×0.6cm结石。分离胆囊粘连，解剖胆囊三角，结扎锁结扎切断胆囊动脉，再显露出胆囊管，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者解剖关系后结扎锁结扎胆囊管并切断，将胆囊自肝床切离，胆囊床止血，置肝下引流管一根，另作切口引出，腹腔喷洒赛必妥，清点器械无误后逐层关腹。手术经过顺利，术中出血约80ml，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。术后吸氧，心电监测。保持腹腔引流管通畅。给予抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠2g），护胃（奥美拉唑40mg），止血（白眉蛇毒血凝酶1KU），补液，营养支持（氨基酸，右旋糖酐等）治疗及物理康复治疗等，术后11天出院。【临床诊断】 1.胆囊结石胆囊炎，2.双腔永久起搏器置入术后，3.心律失常：Ⅲ°房室传导阻滞，4.帕金森症。【分析总结】 1，这是一心脏起搏器置入术后帕金森高龄患者行LC的麻醉病例。 2,完全性房室传导阻滞，亦称Ⅲ°房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传至心室而引起完全性房室分离。正常心脏冲动，有窦房结发出沿着心脏的传导通路传入心房和心室，引起心房和心室的波动。完全性房室传导阻滞的患者，窦房结发出的冲动不能传入心室，造成心室搏动节律出现异常，可能会出现组织器官供血不足，引起体力活动运动及意识障碍，并发心力衰竭休克甚至猝死等。该病以病因治疗为主，促进传导，必要时安装起搏器。该患者需要安装双腔永久起搏器。另该患者长期帕金森综合征（9年），且未正规治疗，未服用左旋多巴等，给麻醉及手术增加风险值，帕金森综合征患者的麻醉较复杂，缺少相关对照比较，现有资料多建立于小样本或个例报道基础之上，且患者多为老年人合并其他疾病，麻醉风险倍增。 3，入室面罩给氧，静脉滴注地佐辛3mg。本例麻醉选择超声引导下的椎旁阻滞（右T78双T10），麻醉药选择0.33%耐乐品共30ml。后平卧位下慢诱导插管，接麻醉机行控制呼吸，实施浅全麻，术毕停药，给予地佐辛2mg防止爆发痛，患者苏醒迅速。椎旁阻滞既可减少术中阿片类药物使用，也可术后镇痛，早日下床活动，故本例平衡麻醉及多模式镇痛方式体现了ERAS应用，也展示了精准麻醉技术实施在外科手术中的重要作用。 4，心脏起搏器植入术后患者实施麻醉手术时术前准备必须充分，如术前起搏器详细评估报告，确认其能正常工作，并调为手术模式，麻醉过程中搬动患者必须小心，术中消除各种干扰，电刀使用应注意输出功率要最小，使用时间最短，尽可能远离起搏装置，电刀负极板远离起搏器，与皮肤接触要好。术中禁止使用去极化肌松药。总之，本例麻醉较成功，麻醉深度合适，镇痛完善，肌松良好，对于高龄且合并症多的患者，辅助外周神经阻滞不失为比较明智的选择。

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一例尺骨鹰嘴骨折带线铆钉内固定治疗分享关键疾病：骨折【一般资料】男性,44岁,油漆工【主诉】外伤致右肘疼痛伴活动受限2小时【现病史】患者约2小时前外伤致伤右肘，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，检查右侧肘关节三维CT示"右尺骨鹰嘴骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，小便未解。【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【查体】 T:36.5℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:123/83/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科情况脊柱无畸形，局部无明显压痛及叩击痛，活动可。右肘肿胀明显、压痛，关节活动受限，右手皮肤感觉正常，活动可，其余肢体运动感觉正常。【辅助检查】右侧肘关节三维CT：右尺骨鹰嘴骨折【初步诊断】右尺骨鹰嘴骨折【诊断依据】患者为中年男性，有明确的右侧肘关节外伤病史，主诉：外伤致右肘疼痛伴活动受限2小时，专科检查：脊柱无畸形，局部无明显压痛及叩击痛，活动可。右肘肿胀明显、压痛，关节活动受限，右手皮肤感觉正常，活动可，其余肢体运动感觉正常。结合辅助检查：右侧肘关节三维CT：右尺骨鹰嘴骨折，故右尺骨鹰嘴骨折诊断明确。【鉴别诊断】 1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。【诊治经过】入院后予患肢肘关节支具外固定，复方甘露醇250ml，qd消肿治疗，艾瑞昔布片1片bid缓解疼痛治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合患者的肘关节三维CT,右侧尺骨鹰嘴骨折有明显的移位，有手术指征，建议手术治疗，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第三日在全麻下行右尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。手术顺利，术中复位固定良好，术后予五水头孢唑林2.0，bid预防感染治疗（术后24小时后停用），复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，隔日切口换药，术后复查摄片示右侧尺骨鹰嘴骨折复位良好。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。【临床诊断】右尺骨鹰嘴骨折【分析总结】尺骨鹰嘴骨折是肘关节常见的骨折，一般是由于直接暴力导致，肘关节撞击后出现鹰嘴骨折，由于肱三头肌止点位于尺骨鹰嘴部位，故大部分骨折后均会出现移位的现象，由于涉及肘关节，故移位大于5mm即需要考虑进行切开复位内固定治疗。本例患者的尺骨鹰嘴骨折根据三维CT看有明显的移位，故需要手术治疗，内固定器械可以使用尺骨鹰嘴钢板，克氏针张力带钢丝以及带线铆钉。需要术中根据骨折片的大小来决定内固定的器械，本例患者术中减骨折片较小，并且粉碎，故不适合使用尺骨鹰嘴钢板和克氏针张力带钢丝。故术中选择了带线铆钉进行内固定治疗。将铆钉固定在骨折的远端的尺骨上，后使用自带的缝线将骨折片缝合到尺骨上固定，以达到复位固定的效果。由于带线铆钉的固定力量不大，故术后仍需要将肘关节固定在功能位，限制肘关节的活动，防止发生内固定的失效。术后每月复查一次肘关节片，观察骨折端的愈合情况，一般需要到术后一个半月后进行肘关节的功能锻炼，如果锻炼不及时可能会出现右侧肘关节的功能障碍，创伤性关节炎的现象。

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前列腺增生症并尿潴留1例关键疾病：前列腺增生【一般资料】男性,87岁,居民【主诉】不能自行排尿5个月。【现病史】缘于入院前5个月患者脑出血后出现排尿不畅症状，表现为尿线变细，尿等待，尿流中断，小腹憋胀不适，不能自行排尿，给予导尿留置尿管治疗，每个月定期更换尿管，并给予抗炎药物治疗，为求彻底诊治遂来我院，门诊以“前列腺增生症并尿潴留”收住院治疗。【既往史】既往脑出血病史5个月，时有健忘；既往高血压病史50余年，最高180/100mmhg,未规律服用降压药物，血压控制差。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史：否认手术，外伤输血史，按时预防接种；否认药物、食物过敏史，酒史吸烟史50年，每日10支，已戒烟；饮酒史50年，每日1两，已戒酒；无放射、化学毒物接触史；无性病史，无冶游史。【查体】 T:36.3℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:127/77/mmhg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，贫血面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽苍白，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大头部：头颅无畸形，眼脸无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常肛门及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌胖反射正常，膝腱反射正常双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征右阴性。专科情况专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上压痛存在，膀胱充盈明显。外生殖器发育正常，尿道口略红肿。尿管保留。肛门外括约肌张力正常。前列腺Ⅱ，中央沟消失，质地中等，表面光滑无结节，边界清晰，无触痛。精囊未及。指套无血染。【辅助检查】入院前检验（--)影像检查（--) 入院后检验（--)血型鉴定（20200509):AB0血型A型，RhD血型阳性（+),超敏C反应蛋白，凝血、血沉、感染九项、前列腺癌标志物未见明显异常。血常规（20200509):★红细胞4.00↓10~12/L,★血红蛋白浓度125↓g/L,★红细胞压积0.366↓，余正常。尿常规（20200509):白细胞计数173.9个/Ⅱ1,细菌计数1729.5个/u1,潜血1+!,尿蛋白1+!,白细胞酯酶3+!,生化全项：生化全项（20200509):★总蛋白64.5↓g/L,前白蛋白 199 mg/L,★同型半胱氨酸 25.0 ↑ Ⅱmol/L,余正常。影像检查（--)颅脑CT:颅内多发梗塞灶，部分软化灶形成；双侧脑白质脱髓鞘改变；左聂叶钙化灶；老年性脑改变。双下肢血管彩超：双下肢深静脉未见明显血栓。泌尿系彩超：双肾动脉阻力指数增高、膀胱壁毛糙、前列腺增生、心脏彩超：主动脉瓣反流、左室舒张功能减低心电图：1、窦性心律、2、I度房室传导阻滞、3、肢体导联QRS低电压病理检查：(--) 【初步诊断】前列腺增生症并尿潴留【诊断依据】 1、患者老年男性，慢性病程 2、病史：不能自行排尿5个月。 3、体征：前列腺Ⅱ，中央沟消失，质地中等，表面光滑无结节，边界清晰，无触痛。精囊未及，指套无血染。 4、辅助检查：暂无。【鉴别诊断】 1、前列腺癌：前列腺癌表现为进行性排尿困难，肛诊前列腺质硬如石，表面结节增生，确诊需靠病理证实。 2、神经源性膀胱：多伴有其它神经系统功能障碍，尿流动力学检查可明确诊断。【诊治经过】诊疗经过：麻醉方式：局麻手术时长：0.58小时手术方式：耻骨上膀胱穿刺造瘘术手术简要经过：患者入手术室，平卧体位。常规消毒铺巾，经尿管注入无菌盐水充盈膀胱。于耻骨联合上约2横指处局部麻醉切口，以注射器试穿得尿。以膀胱穿刺套管穿刺膀胱成功，置入并保留F18三腔尿管接尿袋。气囊注水20毫升，丝线固定。手术顺利。术后患者安返病房。术后处理措施：术后给予抗炎补液对症治疗。术后应当特别注意观察的事项：观察尿管颜色变化及生命体征变化。【临床诊断】 1.前列腺增生症并尿潴留，2.泌尿系感染，3.高血压病【分析总结】操作过程大家都很熟悉，我简述下于穿刺部位作1-1.5cm的皮肤切口。将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心匀速刺入，进入膀胱后有落空感，退出针芯后有尿液流出，即可退出针芯，插入相应粗细的导管，确认其进入膀胱后，退出套管，使导管保留在原位。当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。注意穿刺造瘘过程中及之后遇到的以下情况： 1、穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或膀胱壁血管所致。一般较轻，多可自行消失；血尿明显时，先除外膀胱内出血。术后注意保持尿流通畅，注意观察尿液改变。严重的血尿可适当应用止血药物，必要时手术处理； 2、注意操作，尽量避免引起低血压和膀胱内出血：例如尿储留500ml以上的老年人，避免引流过快。否则，可以引起低血压及膀胱内出血。一次引流尿液不要大于500ml。 3、尿液引流不畅或外漏：可能是造瘘管因血块、脓块阻塞或引流管位置不当，过深或过浅所致，亦或因术后膀胱痉挛致膀胱内压力过大，尿液从导管周围溢出。可及时予以冲洗，或调整造度管位置，必要时可更换导管。

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一例左肱骨干粉碎性骨折闭合复位外固定术治疗分享关键疾病：骨折【一般资料】女性,58岁,无业人员【主诉】外伤后左上臂疼痛，活动受限1小时。【现病史】患者于1小时前，行走时不慎摔倒，伤及左上臂，伤后即出现左上臂疼痛，活动受限，急去其他医院就诊，经拍片后诊断为“左肱骨干粉碎性骨折”，为求进一步治疗而来我院，经急诊医师阅片后以相同诊断收入院，现左上臂肿痛，活动受限。饮食、睡眠、二便尚可。【既往史】有高血压、心脏病病史。无过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，有计划免疫接种史。【个人史】出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。22岁结婚，配偶情况去世，子女情况1女，健康。父母健在。【查体】 T:36.3℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:135/80/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；无听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。神经系统，腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。专科情况：左上臂肿胀，压痛（++），异常活动（+），活动受限，左手皮肤感觉、血运及肌力尚可。【辅助检查】自带左上臂X线片示：肱骨中段见螺旋形骨折线，断端呈粉碎状。【初步诊断】左肱骨干粉碎性骨折【诊断依据】 1、外伤后左上臂疼痛，活动受限1小时。 2、左上臂肿胀，压痛（++），异常活动（+），活动受限，左手皮肤感觉、血运及肌力尚可。 3、左上臂X线片示：肱骨中段见螺旋形骨折线，断端呈粉碎状。【鉴别诊断】本病应与“软组织挫伤”相鉴别，二者均为外伤所致，伤后均出现肿痛，活动受限，但前者可有骨折特有的异常活动，肋骨骨折可有胸廓挤压征阳性，可通过X线或CT相鉴别。【诊治经过】患者入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌症，在全身麻醉下行左肱骨干粉碎性骨折闭合复位外固定架固定术治疗。左肱骨干于外科颈下及肱骨下段用四枚螺纹钉固定，针尾外固定架固定，锁钉未锁死，肱骨干行手法复位，透视下肱骨干断端呈粉碎状，肱骨干复位后立线良好，锁死外固定架，手术顺利，术后安返病房。术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点，替硝唑氯化钠注射液100ml静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入血栓通500mg静点。左肱骨外固定架固定，针眼定期给予碘伏换药，经拍片复查恢复良好，病情平稳，予办理出院，每两周复查。【临床诊断】左肱骨干粉碎性骨折【分析总结】肱骨干粉碎性骨折属于上肢比较严重的骨折，非常容易出现骨不连的现象，尤其是钢板手术固定时需要将骨头的软组织剥离，从而不可避免的使局部血液循环受到损伤，就会导致出现骨折愈合缓慢或者不愈合，因此要求手术过程中尽量减少骨折部位的再次损伤，术中尽量避免剥除过多断端碎骨及剥离过多骨膜，以免加大骨折端的间隙及缺损，影响骨折的愈合恢复。本例患者外伤后左上臂肿胀疼痛，压痛（++），异常活动（+），活动受限， X线片示肱骨中段见螺旋形骨折线，断端呈粉碎状。治疗方案选择在全身麻醉下行左肱骨干粉碎性骨折闭合复位外固定架固定术，术后给予活血化瘀、消肿止痛对症治疗，外固定装置切口处定期换药，防止出现感染。术后不宜过早活动肩关节，可以先从手腕部、肘关节进行活动锻炼，腕关节可以做屈伸活动，肘关节可适当的进行小范围活动。在骨折完全愈合之前患肢不能进行过度运动，否则容易引起骨折的再次移位。需要定期拍片复查，观察骨痂的生长情况，术后两个月可以在医生的指导下进行功能训练。

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插管全麻复合硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术心跳骤停死亡一例【一般资料】男性,65岁,农民【主诉】间断上腹部疼痛十余年【现病史】患者近十余年来反复发作上腹部疼痛，疼痛剧烈时向腰背部放射，伴恶心欲呕，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频尿急，无胸闷，无心慌，多次肝胆脾胰肾彩超提示胆囊壁毛糙，胆囊结石，曾因胆源性胰腺炎多次住院治疗，今年3月因急性胰腺炎，胆囊结石胆囊炎在我科保守治疗后好转出院，现无腹痛腹胀等不适，为求手术治疗，特来我院就诊，遂以胆囊结石，胆囊炎收入院。发病以来，患者精神好，睡眠可，进食可，大小便正常。【既往史】有胆囊结石胆囊炎病史，胰腺炎病史多年；有右侧腹股沟疝手术病史，否认有糖尿病，高血压及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。【查体】 T:36.8℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:124/89/mmhg。发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。专科情况：腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。【辅助检查】新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性，感染三项w：超敏C反应蛋白w 0.90 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L、降钙素原w 0.08 ng/ml，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 285.00 pg/ml，血淀粉酶：血淀粉酶 82 U/L，肝功能：总胆红素 10.8 umol/L、直接胆红素 4.9 umol/L、谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L，血常规：白细胞 5.4×10^9/L、红细胞 4.80×10^12/L、血红蛋白 164 g/L、血小板 188×10^9/L。胸部CT提示双肺小叶性肺气肿，胆囊结石。心电图示窦性心律，左室肥大伴复极异常。【初步诊断】胆囊结石，胆囊炎【诊断依据】 1.间断上腹部疼痛十余年，疼痛剧烈时向腰背部放射，伴恶心欲呕； 2.既往有胆囊结石胆囊炎病史，胰腺炎病史多年； 3.胸部CT提示双肺小叶性肺气肿，胆囊结石。心电图示窦性心律，左室肥大伴复极异常。血淀粉酶：血淀粉酶 82 U/L。【鉴别诊断】 1、应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 2、与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹疼痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。【诊治经过】诊疗计划：1、完善相关检查（心电图、血生化、肝胆MRI+MRCP等）。2、拟行胆囊切除术。麻醉前访视：老年患者一般情况可，ASA2-3级，拟在全麻下行LC。患者自行请省级医院某知名教授主刀。术前准备完毕后，患者入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR等，右侧卧位取T8-9硬膜外穿刺，成功后向头置管3.5cm，回抽无血及脑脊液后妥善固定备用，患者平卧后硬膜外给予2%利多卡因5ml，5min后测平面T4-L1，即给予首剂0.5%左布比卡因8ml，此时（17:25）教授到达手术室，麻醉医生面罩给氧去氮，立即静脉快速诱导：咪唑安定2mg，长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂20mg，舒芬太尼25ug，维库溴铵8mg静注后经口明视插管插入ID7.5气管内导管，接麻醉机行控制呼吸，监护仪一切正常，麻醉者交班，17:35术者铺单后切皮，发现血液为紫黑色，此时监护仪报警，指脉氧饱和度迅速下降，最低至69%，血压偏高，164/99mmHg HR 心率加快，120次/分，口唇紫绀，双侧瞳孔稍大D 5mm。接班麻醉医生立即拔出气管导管重新插管，听诊无误后手控呼吸数十次，饱和度缓慢上升至90%，但是患者仍瞳孔散大，紫绀，随之出现心律失常（室性早搏 R on T），立即抢救，给予利多卡因，备阿托品肾上腺素等，除颤仪备用，患者于17:50心脏停搏，静注肾上腺素1mg，除颤三次无效，心脏按压30min后双瞳孔散大且固定，心电图显示等电位线，放弃抢救……患者死亡。【临床诊断】胆囊结石伴慢性胆囊炎【分析总结】气管导管误入食管，倘未被发觉，是麻醉中最危险的事件。它常由于困难气道或插管者经验不足或术中体位变动插入气道的导管滑出进入食管。本例腹腔镜胆囊切除术麻醉医生采取硬膜外加全麻及术后PCEA方案并无不妥，只是围麻醉期管理出现问题致患者死亡，教训惨痛。 1，全麻插管后未认真核对，气管导管在患者全麻后是生命之管，一定要确认在气管内且位置正确，确认导管在气管内，常见的方式为听诊，观察胸廓正常起伏同时双肺呼吸音清晰存在，并可以通过听诊调节气管导管深度。听诊法有一定误差，PETCO2监测对气管导管误入食管有较高的辅助诊断价值，相比于纤维支气管喉镜直视气管导管在气管内的金标准，PETCO2监测更加方便迅速直观。本例麻醉者声称自己明视下插管，亲眼看见导管尖端入气管，不可能误入食管，但是插管后未仔细听诊，也无PETCO2监测，直接接麻醉机行控制呼吸，随后交班。当时监护仪未发现任何异常，无报警信号。接班麻醉医生称当时术者说血液紫黑色自己就怀疑导管不在气管内，当时情况紧急，监护仪报警，饱和度骤然下降，患者面色紫绀，只得拔出气管导管重新插管，听诊双肺无异常后接麻醉机行控制呼吸，饱和度一度上升，但随之仍然下降，生命体征异常，出现恶性心律失常，患者心跳停搏，抢救无效。 2，有部分医生认为麻醉选择有误：硬膜外阻滞复合气管插管全麻失当——即硬膜外出现效果循环抑制时又紧接着麻醉诱导大量麻醉药品进入静脉导致患者循环虚脱灌注严重不足导致后续一系列后果。还有少数医生认为术前检查不到位，例如隐匿性心脏病，患者心电图提示左室肥大伴复极异常。左心室肥大可以是一种生理性表现，也有可能是一些疾病引起的病理性改变，而复极异常一般见于心肌缺血。考虑有高血压性心脏病、肥厚性心脏病等疾病，死亡原因可能是麻醉后严重心肌缺血或心肌梗死导致。但是缺乏化验数据或病理诊断佐证。 3，请上级医院教授的手术，麻醉医生不应交接班，尤其只有外科教授无麻醉教授的情况下。本例事故发生在交接班时，气管导管误入食道未被发现长达十分钟导致患者严重缺氧致死，实属遗憾。总之，对于围麻醉期的危急事件之一——气管导管误入食管，要及早发现尽快处理，否则后果极其严重。

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慢性阑尾炎急性发作合并升结肠粪石手术处理1例关键疾病：慢性阑尾炎阑尾炎【一般资料】女性,62岁,农民【主诉】反复发作右下腹疼痛3年，加重1周。【现病史】患者诉3年前无明确诱因出现右下腹阵发性绞痛，进行性加重，无他处放射，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫，共吐约500毫升左右，吐后腹痛无减轻，无腹胀，排少量黄色粘液性便，无脓血便，无寒战、高热，于我院诊断为“急性阑尾炎”，患者拒绝手术，予输液治疗（药名及剂量不详），1周后腹痛消失，恶心、呕吐消失。后患者每于过度劳累、进食生冷、天气变化后疼痛复又出现，且时有右侧中腹部疼痛，口服消炎药物能够缓解。3年来反复发作，间断口服药物治疗。1周前疼痛复又出现，且较前加重，口服药物治疗不能缓解，为求手术而来我院，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。【既往史】既往慢性阑尾炎病史3年，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。【查体】 T:36.2℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:136/78/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 68/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右中下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】腹盆CT示：肝脏大小、形态正常，肝密度减低，肝右叶点状致密影，胆囊不大，胆囊底壁增厚，腔内未见异常密度影。脾不大。胰腺大小、形态及密度正常，十二指肠降段可见气体密度影，双侧肾形态、大小未见异常。阑尾腔内可见粪石。膀胱充盈尚可，膀胱壁光整，未见异常密度。子宫大小，形态正常，密度均匀，双侧附件区未见明确异常密度影。诊断：脂肪肝，肝钙化斑。胆囊底壁增厚，考虑十二指肠憩室。盆腔CT平扫未见明确异常。肠镜示：循腔进镜至回盲部，见阑尾开口和回盲瓣开口形态正常，肠道准备可，退镜观察，升结肠可见粪块形成，约3.0×4.0厘米，触之较硬，余所见结肠粘膜光滑，血管影清晰，未见溃疡及肿物。内镜诊断：结肠粪块残留。【初步诊断】 1.慢性阑尾炎急性发作（阑尾腔内粪石） 2. 升结肠粪石3. 脂肪肝，肝钙化斑4.慢性胆囊炎5.考虑十二指肠憩室【诊断依据】 1.老年女性，慢性病程，急性发作； 2. 患者3年前无明确诱因出现右下腹阵发性绞痛，进行性加重，伴恶心、呕吐3次，于我院诊断为“急性阑尾炎”，予输液治疗好转。后患者反复发作，间断口服药物治疗。1周前疼痛复又出现，且较前加重，口服药物治疗不能缓解； 3.查体：腹平坦，右中下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 4. 腹盆CT示阑尾腔内粪石，脂肪肝，肝钙化斑，胆囊底壁增厚，考虑十二指肠憩室。肠镜示结肠粪块残留。【鉴别诊断】 1. 上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便。查体右中下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。 2. 绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，少量排便，为黄色粘液性便，无脓血便，查体右中下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中彻底切除阑尾，达盲肠根部，避免出现阑尾残株炎。沿着盲肠向上寻找，将升结肠内粪石移动，轻柔挤压成数小块，待自行排出。术后禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。病情逐渐缓解，痊愈出院。【临床诊断】 1.慢性阑尾炎急性发作（阑尾腔内粪石） 2. 升结肠粪石3. 脂肪肝，肝钙化斑4.慢性胆囊炎5.考虑十二指肠憩室【分析总结】 1.患者老年女性，慢性病程，急性发作；3年前无明确诱因出现右下腹阵发性绞痛，进行性加重，伴恶心、呕吐3次，输液治疗好转，后反复发作，1周前疼痛复又出现，且较前加重，口服药物治疗不能缓解；查体腹平坦，右中下腹压痛，无反跳痛、肌紧张；CT示阑尾腔内粪石，肠镜示结肠粪块残留。术前诊断明确，保守治疗无效，采取手术治疗。 2.升结肠粪石，常见于食用山楂、柿饼类含有鞣酸的食物，以及长期腹泻患者过量应用止泻药物，形成粪石。可以表现为腹痛、腹胀，如果出现梗阻，可以出现恶心、呕吐，肛门停止排气排便。 3. 术中彻底切除阑尾，达盲肠根部，同时将升结肠内粪石移动，挤压成数块，待自行排出。术后禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，抗感染治疗。在处理阑尾根部，手术常规为距阑尾根部0.3厘米处钳夹、切断，但本例患者阑尾粪石存在于阑尾与盲肠之间，故将阑尾彻底切除，避免出现阑尾残株炎。 4.根据本例患者总结经验如下：慢性阑尾炎，常见病因是由于阑尾腔内粪石不完全梗阻，导致腔内积液，出现炎症改变。如果局部炎症水肿，梗阻加重，积液不能排出，既出现急性发作。故慢性阑尾炎，出现急性发作，应积极手术治疗。少见原因是由于阑尾或者盲肠肿瘤堵塞阑尾开口，出现炎症。故长期反复发作患者，尤其腹痛部位不确定于麦氏点，或者同时伴有排便异常，应术前肠镜检查。本例患者查体发现右中下腹疼痛，不局限于阑尾，肠镜检查示升结肠粪石，且较固定，不易推动，考虑局部形成炎症，与结肠壁粘连。术中通过轻柔挤压，一并处理，避免了阑尾切除术后仍然腹痛，给患者带来不必要的痛苦。

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一例老年急诊胃穿孔腔镜转开腹行十二指肠溃疡穿孔修补术的麻醉处理关键疾病：十二指肠溃疡【一般资料】男性,70岁,农民【主诉】上腹部疼痛2天余【现病史】患者于2天前开始无明显诱因感上腹部疼痛不适，伴恶心欲呕，无畏寒发热、无心慌胸痛、无呼吸困难等情况，于当地卫生院住院治疗，疼痛进行性加重，伴上腹部腹胀腹痛加重，胸闷气促，昨日解希便4-5次，急来我院就诊，门诊胸片示膈下游离气体，以腹痛待查：空腔脏器穿孔？收入院。发病以来，患者精神食欲差、睡眠差，体力明显下降，解稀便，小便少。【既往史】有右大腿外伤病史，伤后右下肢活动不便，有胃病病史，有黑便病史，有长期大量饮酒病史，有糖尿病病史；否认卖血病史，否认有心脏病、高血压及药物过敏史。【查体】 T:36.4℃ ,P:87次/分,R:22次/分,BP:108/71/mmhg。神清，精神差，急性病容，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，闻及少许湿罗音，腹稍膨隆，上腹部及右上腹压痛反跳痛明显，下腹部轻压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及轻压痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱，双肾区叩击痛，脊柱四肢活动自如，病理征（-），直肠指检未扪及明显异常。专科情况：腹稍膨隆，上腹部及右上腹压痛反跳痛明显，下腹部轻压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及轻压痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱。【辅助检查】门诊胸片提示膈下游离气体；老年性支气管炎；入院急诊腹部CT示空腔脏器穿孔，腹腔积液，胸腔积液；血常规：白细胞 11.9×10^9、红细胞 2.05×10^12、血红蛋白 72 g/L、血小板 147×10^9、中性细胞比率 96.70 %；凝血全套：凝血酶原时间 20.00 s、国际标准化比值 1.74、活化部分凝血活酶时间 67.00 s、凝血酶时间 22.00 s、纤维蛋白原 6.80 g/L、D-二聚体 7.47 mg/L。【初步诊断】 1.空腔脏器穿孔，2.肺部感染胸腔积液，3.糖尿病？【诊断依据】 1.上腹部疼痛2天余； 2 既往有胃病病史，为正规内科治疗； 3 腹稍膨隆，上腹部及右上腹压痛反跳痛明显，下腹部轻压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及轻压痛，移动性浊音（-），肠鸣音弱； 4 门诊胸片提示右膈下游离气体；入院急诊腹部CT示空腔脏器穿孔，腹腔积液，胸腔积液。白细胞 11.9×10^9、红细胞 2.05×10^12、血红蛋白 72 g/L、血小板 147×10^9、中性细胞比率 96.70 % 血糖11.59mmol/L 【鉴别诊断】 1.需与急性阑尾炎鉴别，该病多有转移性右下腹部疼痛，可伴畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻等情况，体检：右下腹腹肌紧张，右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛，血常规、腹部B超及CT检查可提示。 2.肠梗阻：多有恶心呕吐、腹痛腹胀、停止肛门排气排便等，暂不考虑。【诊治经过】诊疗计划： 1.完善相关检查，进一步明确诊断；2.嘱患者禁食水，胃肠减压，拟急诊手术。入院排除新冠肺炎，明确诊断。立即在全麻下行手术。麻醉简要经过：急诊入室，监测IBP，SPO2 HR RR PETCO2等，给予慢诱导，分次顺序注入长托宁0.2mg，依托咪酯12mg，舒芬太尼15ug，顺式阿曲库铵12mg，地佐辛3mg，可视喉镜插入ID7mm气管内加强导管，确认无误后接麻醉机行控制呼吸，术中血压波动较大，丙泊酚瑞芬太尼静脉泵注维持麻醉，吸入小剂量七氟烷，术毕苏醒期血压低，且出现室上速，心率195bpm，立即给予胺碘酮静脉注射及持续泵注治疗，好转后拔管，送ICU继续监护治疗。手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，于脐下缘及左上腹建立气腹，探查腹腔，见腹腔大量黄色浑浊积液，可见脓苔及食物残渣附着，右上腹较多，大网膜与腹壁稍粘连，肝脏表面可见小结节样肝硬化改变。肝左叶明显增大。吸引器吸除腹腔积液，因暴露不佳，且患者者血压低，休克表现，遂中转开腹。取右上腹部经腹直肌切口进腹，探查见幽门管下方十二指肠前壁穿孔，穿孔直径约1.5cm，穿孔处管壁明显增厚，考虑溃疡穿孔可能，用7号丝线修补穿孔4针（全层），并用大网膜覆盖加固。再次清除腹腔积液及脓苔，温盐水反复冲洗，置膈下、肝下引流管及盆腔引流管各一根，另作切口引出，清点器械无误关腹（双七号线减张缝合三针）。术中出血150ml左右，输同型红细胞1.5U，血浆400ml，冷沉淀10单位。麻醉复苏过程中患者并发室上性心动过速，用药后复律。术中尿少，量约300ml。患者稳定后转ICU。术后抗炎（头孢类）、抑酸（奥美拉唑）、补液对症支持治疗，脏器支持治疗，输注白蛋白改善低蛋白血症，术中红细胞及血浆改善贫血、补充凝血因子。术后第二天双肺呼吸音粗，胸闷气促，可闻及干湿啰音。双下肢稍水肿。BNP明显升高，少尿。内科会诊建议加用多巴胺+酚妥拉明+呋塞米抗心衰治疗，并维持电解质平衡。术后第二天上午突发房颤，予西地兰静推、胺碘酮泵人后明显好转；术后第四天,诉昨晚突发胸闷气促，双肺可闻及明显哮鸣音，双下肢不肿，今日胸闷气促明显好转，仍诉稍感喘气不适，心内科会诊后建议加用强心利尿药物治疗，监测血压、血糖，监测24小时出入量、电解质等。术后治疗14天出院。【临床诊断】 1.空腔脏器穿孔，2.肺部感染胸腔积液，3.糖尿病【分析总结】急性穿孔是胃十二指肠严重并发症，为常见外科急腹症，起病急病情重变化快需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。本例为最常见十二指肠球部前壁穿孔（90%），超过8小时，腹腔感染严重，有溃疡病史但未正规治疗，高龄且合并糖尿病等，仅能进行单纯穿孔缝合术。可选择腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补术手术或经腹穿孔以丝线间断横向缝合再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补。本例术中发现肝质地硬，可见小结节样肝硬化改变。肝左叶明显增大，结核患者长期大量饮酒史，初诊为肝硬化，需要进一步检查确诊。术毕拔管前出现严重心律失常，给予胺碘酮处理好转，术后数次发生胸闷气喘等不良反应，结合检查BNP明显升高，怀疑心衰，给予强心利尿处理且有效。急性穿孔麻醉一般选择插管全身麻醉，插管时谨防返流误吸，术中监测 IBP，SPO2 HR RR PETCO2等，根据血气分析值决定是否使用碳酸氢钠，宁酸勿碱，切不可根据经验使用造成医源性碱中毒，对于合并肺部感染者，更应注意呼吸机参数调节。合并感染性休克者应开放中心静脉测CVP及快通道补液。本例穿孔患者合并糖尿病肺部感染等，给麻醉手术造成一定困难。术后积极强心利尿监测血糖复查超声以及抗炎抑酸脏器支持治疗等，患者转危为安。此患者术后需行活检及内科治疗，HP（+）需行抗HP治疗，甚至需行彻底性溃疡手术。

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一例L3椎体压缩性骨折椎体后凸成形术治疗分享关键疾病：骨折【一般资料】女性,54岁,自由职业者【主诉】跌倒致伤腰背部疼痛、活动受限4小时【现病史】患者4小时前在家中不慎跌倒，致伤腰背部，当即感腰背部伤处疼痛，活动受限，不能站立行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，检查腰椎正侧位片：L3椎体压缩性骨折，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。【既往史】平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史。否认其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。【查体】 T:36.8℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:115/64/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。专科情况脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰3棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。【辅助检查】腰椎正侧位片：L3椎体压缩性骨折。腰椎核磁共振：L3椎体压缩性骨折。【初步诊断】 L3椎体压缩性骨折【诊断依据】患者为中老年女性，有明确的腰部的外伤病史，主诉：跌倒致伤腰背部疼痛、活动受限4小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰3棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。结合辅助检查：腰椎正侧位片：L3椎体压缩性骨折。以及故腰椎核磁共振：L3椎体压缩性骨折。L3椎体压缩性骨折诊断明确。【鉴别诊断】 1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，核磁共振T2像有明显的高信号，考虑为新鲜骨折。【诊治经过】患者入院后嘱绝对卧床休息，轴线翻身，予甘油果糖250ml，qd消肿，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）无明显手术禁忌症，检查腰椎核磁共振，结合患者的腰椎正侧位片，腰3椎体压缩性骨折有手术指征，于入院后第四天在全麻下行腰3椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0，bid抗感染（使用48小时，根据术后血常规以及切口切口再调整）、甘油果糖250ml，qd消肿治疗、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，术后第二天就嘱患者下床行走，术后复查X片示原“腰3椎体压缩骨折行椎体后凸成形术后”，现复查片示：腰椎体膨胀可，椎体内见致密填充物影。住院期间患者无并发症，2周后拆线后予以出院。【临床诊断】 L3椎体压缩性骨折【分析总结】腰段椎体的压缩性骨折是外伤后常见的脊柱骨折，一般主要是由于外伤导致，比如车祸或者高处坠落伤以及跌倒，部分明显骨质疏松的患者外伤情况不明显，故在询问病史时候需要详细。该部位的骨折如果压缩程度小于三分之一可以进行保守治疗，但是需要卧床三个月的时间，在此期间护理比较困难，容易出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症，所以目前除非有明显的手术禁忌症，一般不建议进行保守治疗。椎体后凸成形术是治疗椎体骨折的先进方案，特别适合中老年椎体的压缩性骨折，手术微创，时间短，术中出血少，术后第二天即可以下床行走。本例是中老年女性患者，因跌倒导致的腰3椎体压缩性骨折，术前进行了核磁共振检查明确了诊断，有手术指征，椎体后凸成形术是首选治疗方案，手术中需要精准定位进针开口点（双侧椎弓根后缘），精细钻进入的深度，需要正位透视显示钻头尖抵达棘突影，侧位透视显示钻头尖抵达椎体前部，不可过长或者过短，骨髓泥注入需要在透视下进行，见骨水泥充满髓腔，未漏出腰椎即可，术中需要小心放置探针，椎弓根内侧皮质一定不要弄破，为了减少并发症的风险，需要彻底了解椎体静脉系统的解剖和生理学知识。术后常规抗感染2-3天，24小时后即可以下床行走。术后半年内减少重体力劳动，后期避免受伤，防止发生腰3椎体周围的椎体骨折.由于是中老年女性，术后需要长期补钙治疗，防止骨质疏松，再发生椎体的压缩性骨折。

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