一名 27 岁的男性，因双手、膝关节和双足疼痛肿胀六个月前来就诊。在相同的时间内，他的腰部也出现疼痛并发僵直，清晨症状会加重。除了约一年前右足跟持续疼痛并肿胀数周以及去年发生的两次单眼的短期“红眼”（他没有就医），无其它既往病史。

    他姨妈患有类风湿性关节炎。检查确定出现症状的关节存在活动性滑膜炎。右手中指肿得像“香肠”。腰椎在各个平面的活动受限。最可能的诊断是什么？

    a 类风湿性关节炎

    b 血清阴性脊柱关节病

    c 系统性红斑狼疮

    d 未分化多发性关节炎

    a. 类风湿性关节炎

    中轴骨骼受累不是类风湿性关节炎的特征。对于此例，类风湿性关节炎家族病史是误导。

    b. 血清阴性脊柱关节病

    血清阴性脊柱关节病的统一特征为肌腱骨止点炎症。肌腱或韧带止点部位发炎。脊柱附着点发炎导致脊柱炎和骶髂关节炎。跟腱或跖腱膜止点部位发炎导致足跟疼痛。

    附着点炎还导致整个手指或脚趾出现“香肠状”肿胀，这是由于炎症蔓延到关节边缘外造成的。 发生附着点炎后会生成新骨，这解释了从脊柱炎到脊柱融合（关节强直）这一发展过程。

    此例患者的“红眼”可能是由葡萄膜炎造成的，这也是血清阴性脊柱关节病的一项特征。

    c. 系统性红斑狼疮

    此例患者不存在提示系统性红斑狼疮的特征。

    d. 未分化多发性关节炎

    此例患者的关节炎不是“未分化”的。

    一名 40 岁的男性，因出现一年的多关节（包括腕关节、膝关节、肩关节和肘关节）复发性疼痛和肿胀发作病史前来就诊。一次仅累及一个关节，每次发作的持续时间不超一天或两天。两次发作之间他完全无症状。他母亲患有类风湿性关节炎。

    在症状期进行检查发现肘关节发生肿胀和轻度红斑。血液检查显示 ESR 和尿酸浓度升高。类风湿因子为阴性。最可能的诊断是什么？

    a 痛风

    b 假性痛风

    c 风湿性多肌痛

    d 反应性关节炎

    e 风湿热

    a. 痛风

    痛风导致急性滑膜炎自限性发作，但是痛风绝不会在一天内痊愈。下肢关节，特别是第一跖趾关节通常受累。此例中出现血清尿酸盐浓度升高纯属巧合。

    b. 假性痛风

    假性痛风是由焦磷酸钙晶体导致，极不可能发生于 40 岁男性。它可导致老年患者急性滑膜炎自限性发作，通常累及腕关节或膝关节。

    c. 风湿性多肌痛

    该患者临床表现与风湿性多肌痛一致。对于一些患者，可能在适当的时候变为持续性症状。

    d. 反应性关节炎

    复发性短期发作不是反应性关节炎的特征。

    e. 风湿热

    风湿热可导致游走性关节炎。患者在不同关节受累期间绝不会没有症状。

    您的高级住院医生 （Senior House Officer, SHO） 向您显示了这张慢性关节炎患者的 x 光片。
 

    最可能的诊断是什么？

    a 骨性关节炎

    b 痛风

    c 类风湿性关节炎

    d 假性痛风

    a. 骨性关节炎

    骨性关节炎患者确实会出现侵蚀性变化，但是它们通常为“中轴性”的，且常累及 DIP 关节（远端指间关节）和 PIP 关节（近端指间关节）。腕关节的原发性骨性关节炎非常少见。

    b. 痛风

    痛风性“侵蚀”是骨骼附近的痛风石造成的破坏性骨病变。痛风中的侵蚀的典型特征为悬挂样硬化缘，远离关节边缘，有时在关节囊外。类风湿性关节炎可导致“边缘”侵蚀，侵蚀始终发生在关节囊范围内。痛风不存在关节周围骨质疏松并保留了关节间隙，这一点有助于鉴别这两种疾病。

    c. 类风湿性关节炎

    此图显示了边缘侵蚀变化，这种变化主要累及 MCP 关节（掌指关节）和 PIP 关节以及双手腕关节。这明显提示存在慢性类风湿性关节炎。

    d. 假性痛风

    软骨钙质沉着病是指双水焦磷酸钙结晶 （CPPD）沉积在纤维软骨中。当 CPPD 结晶脱落到关节中时即发生急性自限性滑膜炎（假性痛风），通常累及膝关节或腕关节。

    一名 32 岁的女性，因双手、双腕和双足小关节疼痛肿胀六个月前来就诊。患者晨僵持续几个小时。这段时间她的体重下降了 6kg。其他无明显不适。

    检查发现，几个掌指关节和近端指间关节以及双腕关节发生滑膜炎。双侧跖趾关节按压时疼痛。

    她的 ESR 为 87mm/小时，C 反应蛋白浓度为 106 mg/l。类风湿因子为阴性，但是抗核抗体为阳性，滴度为 1/320。双手和双足平片显示几个近端指（趾）间关节和跖趾关节存在边缘侵蚀。

    最可能的诊断是什么？

    a 系统性红斑狼疮

    b 类风湿性关节炎

    c 恶性肿瘤

    a. 系统性红斑狼疮

    对于类风湿性关节炎患者，抗核抗体也可能呈阳性。放射照相中观察到侵蚀（少见于 SLE）以及 C 反应蛋白浓度升高（在 SLE 中，CRP 水平通常正常，除非同时存在感染）不支持系统性红斑狼疮诊断。

    b. 类风湿性关节炎

    患者临床表现与血清阴性、侵蚀性类风湿性关节炎相符。

    c. 恶性肿瘤

    活动性类风湿性关节炎患者可能发生体重下降。