临床提示

    对于出现持续性多发性关节炎，特别累及双手和双足的小关节，并持续 12 周以上的患者，怀疑为类风湿性关节炎。

    什么是类风湿性关节炎？

    类风湿性关节炎是一种全身性自身免疫炎症性疾病，主要累及关节的滑膜、腱鞘和滑囊。最典型的特征是持续性滑膜炎症及其导致关节不可逆破坏和全身性并发症的可能性。

    类风湿性关节炎患者出现持续性滑膜炎会导致滑膜组织肥大。肥大的滑膜（亦称为血管翳）侵及软骨和骨骼，导致关节被破坏。化学介质，例如基质金属蛋白酶（分解结缔组织的酶）、肿瘤坏死因子-α、和白细胞介素-1，在介导关节破坏中起作用。

    首先侵蚀关节边缘的骨骼“裸区”（无软骨覆盖的骨骼）。随后发生韧带松弛，导致关节半脱位和畸形。

    类风湿关节炎中的 B 淋巴细胞分泌类风湿因子，这种类风湿因子是针对 IgG 的 Fc 段的自身反应性 IgG 或 IgM。由此形成的免疫复合物与一种巨噬细胞受体（称为 FC -γ- RIIIa）结合，并刺激化学介质（例如肿瘤坏死因子-α）的释放。

    FC -γ- RIIIa 不仅出现在滑膜中，还出现在关节外，例如：

    胸膜

    心包膜

    唾液腺和泪腺

    肺

    骨髓

    皮下组织。

    由此可解释这种疾病的全身性特点。类风湿性关节炎的潜在病因未知。对于具有遗传易感性的人，可能是由未知环境因素诱发。有这样一种说法“我们现在了解有关类风湿性关节炎的一切，除了其病因和治疗方法”，现在可能还是这样。

    谁会患此病？

    类风湿性关节炎很常见，约 1% 的人会患此病。其常见发病年龄为三十到五十岁，但是可能在任何年龄发生。女性患此病的可能性是男性的三倍。

    怎样诊断？

    类风湿性关节炎不具有特异性诊断特征。诊断以临床发现和检查为基础。

    病史

    在类风湿性关节炎中，滑膜首先受累，因此大多数患者主诉：

    • 关节疼痛

    • 肿胀

    • 僵硬

    • 功能丧失。

    对于出现关节症状的患者，可使用下述阶梯式方法诊断类风湿性关节炎。

    问题 1：它是炎症吗？

    下列特征是否存在炎症性关节疾病的有用提示。

    关节肿胀：

    在类风湿性关节炎中，关节内积液、滑膜肿胀以及关节周围软组织水肿可导致关节肿胀。

    晨僵：

    夜间关节内透明质酸酶积累伴随软组织肿大可能是关节晨僵的原因。这种僵直通常持续 30 分钟以上。

    患者活动时，炎症性液体通过淋巴管排除。因此，僵硬症状会在日间逐渐减轻。晨僵的持续时间可能是类风湿性关节炎的活动性的指征。

    全身性症状：

    这类症状包括低烧、体重下降和疲劳，产生这些症状的原因是炎症介质（例如肿瘤坏死因子-α）的释放。

    用消炎药改善症状：

    患者报告使用非甾体类抗炎药或皮质类固醇可改善症状，停用这些药物则症状加重。

    类风湿性关节炎家族病史可能是一种有用的诊断提示。

    诊断难度：

    纤维肌痛患者描述出现关节疼痛和肿胀以及全身性症状（例如疲劳），但是没有滑膜炎的客观证据。

    骨关节炎患者描述出现关节肿胀和晨僵。但是，关节肿胀质地坚硬，因为它是由骨质增生造成的，清晨僵直的持续时间不到 30 分钟。

    风湿性多肌痛患者描述出现晨僵，但是僵直主要发生在肩部和骨盆带周围。

    问题 2：它可能是自限性或持续性的吗？

    类风湿性关节炎的诊断特征，例如放射照相中观察到侵蚀、结节、和阳性类风湿因子，可能要过一段时间才会出现。因此，许多患者在发病时无法明确诊断为类风湿性关节炎。

    临床医生的难处在于，许多出现早期未分化炎症性关节炎的患者所患为自限性疾病，例如后病毒关节炎，因此避免给予这类患者具有潜在毒性的 DM** 疗法非常重要。

    您怎样辨别可能患持续性疾病的患者，或换言之，怎样辨别可通过早期 DM** 治疗获益的患者？对患有早期未分化炎症性关节炎的患者进行的研究表明，能够预测症状是否会持续，以及是否发展为类风湿性关节炎的最佳特征即为病程超过 12 周。因此，对于持续炎症性关节症状出现 12 周以上的患者，如果排除了其它特异性原因（见表），则应开始 DM** 治疗。