在接下来的 9天，该患者的精神症状持续存在。每日均发生发热，体温高达40.1°C，并且发生了锥体外系副作用。脑CT显示没有有临床意义的异常。未用对比剂的胸部 CT 显示数个非特异性结节和多个锁骨上、纵膈和上腹淋巴结，直径达 12 mm。在用对比剂之前和之后获得的脑 MRI 扫描显示，右侧和左侧大脑半球有多处点状增强病灶，直径达 4 mm，液体衰减反转恢复（FLAIR）图像有轻度周围高密度。病变的分布主要位于轴内并累及白质以及灰质与白质交界，尽管一处病变似乎在轴外和另一处病变似乎累及皮质的灰质。便携式脑电图检查结果正常，有重叠β（波）活动，并且没有癫痫样活动的证据。3 份诱导痰标本显示真菌湿法制备有菌丝，并且抗酸杆菌为阴性。痰培养生长出白色念珠菌和正常呼吸道菌群。痰、尿和血的分枝杆菌和真菌培养仍为阴性。我们进行了腰穿，脑脊液（CSF）的分析结果正常。HIV RNA水平为3010 copies/ml CSF，细胞学检查没有恶性细胞。

    在第 9天，胰腺周围淋巴结细针抽吸检查显示没有恶性细胞，流式细胞术检查显示 T 淋巴细胞，CD4 T 细胞与 CD8 T细胞比倒置，并且没有单克隆 B 细胞。眼科检查显示视网膜病变，包括浅表变白和松散的白色浸润，上述结果符合CMV 或 HIV 所致视网膜病（的表现）。经胸超声心动图检查结果正常。

    氟哌啶醇被停用，并且根据需要用奥氮平和劳拉西泮治疗烦躁。我们开始用抗逆转录病毒药物（恩曲他滨、替诺福韦、阿扎那韦和利托那韦）治疗和预防性甲氧苄啶—磺胺甲唑。

    在第 12 天，我们实施了一次诊断性操作。

    鉴别诊断

    奥利弗·弗罗伊登赖希医师：我知道这个病例的诊断。我们能否回顾一下影像学检查？

    米克尔·拉尔韦（Mykol Larvie）医师：腹部CT扫描（图2A）显示十二指肠第二段后方有一个外观上为典型十二指肠憩室的结构，尽管最初引起了对该结构为肿块（无论是炎性还 是恶性）的担心。有增大的低密度淋巴结，包括主动脉腔淋巴结合主动脉周淋巴结，我们最初担心其中一些淋巴结为胰腺旁肿块。胆囊壁增厚并在胆囊周 围有少量液体。

    脑 CT 显示没有有临床意义的异常。一处微小的点状轴内钙化是一种非特异性和非急性表现。脑 MRI显示T2 加 权图像上有多个增强高信号病灶（主要为点状），包括一个位于右中颞叶的病灶和另一个位于左下颚叶的病灶，没有占位效应的证据。尽管运动伪像降低了图像质 量，但没有出血或脓肿的明显证据。

    弗罗伊登赖希医师：该患者有新发精神病。他还反复声称（自己）已死亡和是死人，这符合虚无妄想[称为科塔尔（Cotard） 综合征]（的表现），虚无妄想发生于当患者变得不了解自己而导致（觉得自己）是死人的妄想时。精神病是一种症状，并非一个诊断，可分为原发性和继发性（器 质性）精神病。遗憾的是，目前尚无简易的方法根据精神病本身特征能够可靠地鉴别原发性和继发性精神病，而总体临床状况的评估在缩小鉴别诊断（范围）和确定 （病情）紧急程度方面很重要。

    谵妄

    我们必须问的第一个问题是该患者的新发精神病是否由一种危及生命的基础内科病况（例如谵妄）导致。精神病常见于 谵妄患者。

    谵妄的临床诊断取决于两个主要特征的存在：注意力的破坏和睡眠-清醒周期的破坏，后者导致在一天病程中症状波动。如果次要特征（例如精神病）掩盖了注意力不集中这一核心问题，则谵妄可能易被遗漏。脑电图（EEG）显示弥漫性慢（波），提示谵妄，但正如在该患者，正常 EEG 敏感性不足以可靠地排除谵妄。

    在一例有精神状态波动和发热的患者，突然发生的精神病是一种谵妄，直至证明为其他病况。在该患者，我们的鉴别诊断和评估必须集中于他的晚期 HIV感染。因此，一次包括 CSF 分析和 MRI检查的全面评估为排除感染和中枢神经系统恶性病况所必需。

    HIV相关痴呆

    谵妄往往发生于有认知损害和痴呆的患者。由于该患者有晚期 HIV 感染，因此他有 HIV 相关痴呆的危险，这种痴呆是 高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）引入前的一个常见问题。典型表现是进行性痴呆伴皮质下特征（情感淡漠、注意力不集中和丧失保持记忆力）以及运动功能 异常（例如精神运动缓慢）。当精神病发生于 HIV 相关痴呆患者时，特征为显著烦躁、易激惹和妄想（所有这些均存在于该患者），并且往往是一种被称为“AIDS 躁狂症”的躁狂综合征的一部分。

    HIV 相关痴呆是一个排除诊断，由CSF 分析和 MRI 检查结果支持。该患者几乎肯定有某种程度的 HIV 感染所致脑受累，正如重度免疫抑制和在 CSF 中存在 HIV RNA 所提示的那样。在他的急性疾病消退后，他的认知损害程度将需要复查 全部神经精神检测。最可能的情况是，他处于 HIV 相关痴呆早期，因为他没有局部表现，并且他的病史显示没有认知减退。

    一般内科病况所致精神病

    精神病可发生于谵妄患者和痴呆患者。它也有可能作为基础内科病况（例如 HIV 感染）的一种直接表现而发生。HIV相关精神病的常见临床特征包括没有前驱症状而突然发生、妄想（87%的患者）、幻觉（61%）和情绪症状（81%）。 在HIV相关精神病中，神经系统表现通常有限，并且 CT 表现为非特异性，然而，50%的病例 EEG 异常。认知损害一直被描述为 HIV 相关精神病的一个特征，尽管它无法与精神分裂症的首次发作区分开来。由于物质滥用是 HIV 感染患者的一种常见合并病症，并且可进一步损害认知，因此排除用酒精或其他药物是一种致病原因是重要的。我将不会在一例谵妄 患者中诊断 HIV 相关精神病。

    原发性精神病症

    没有 HIV 作为致病因素的原发性精神病症（例如精神分裂症）可发生于一些有明确HIV感染的患者。在该患者，精神分 裂症首次发作不太可能，因为精神分裂症的发病通常并不突然，而是包括一个数年的前驱期，伴有功能和社交能力的逐渐丧失。该患者已婚，有孩子，并且 39 岁的年龄对精神分裂症首次发作而言已经太大，因为男性通常在 20 多岁时发病。然而，精神病是除精神分裂症外其他精神病症的一个特征。例如，作为对应激原的反应而在一天或大约一天的病程中非常突然发生的精神病被称为“反 应性精神病”，也有可能发生于 HIV 感染的患者。该患者的谵妄足以解释他的精神病，无需找到引起精神病的原因。总之，临床病史（一例有全身症状和发热的患者突发精神病）和系列精神状态检查的 结果（特征为妄想、注意力问题以及有时定向障碍）提示这例有 AIDS 和重度免疫抑制的患者存在谵妄。非特异性 MRI 表现和腰穿检查显示 HIV 病毒复制，但没有其他感染，提示 HIV 相关神经认知障碍之一是谵妄的一个易感因素。MRI 上所见的小病变不足以解释该患者的精神病，特别是考虑到他有谵妄（很可能由全身感染所致）的明确证据。

    HIV感染的后期诊断

    内斯利·巴什格兹（Nesli Basgoz）医师：我知道这个病例的诊断。对任何有发热和精神状态突然改变的患者均必须考虑感染或中枢神经系统恶性病况。在这例有HIV-1感染和低CD4 T细胞计数的患者，我们的鉴别诊断必须包括在免疫抑制 宿主中导致中枢神经系统疾病的（疾病）过程。脑弓形虫病是可能的，因为该患者有过去感染的血清学证据。然而，MRI检查未辨别出脑脓肿使这一诊断不太可 能。隐球菌性脑膜炎是另一种可能性。在隐球菌性脑膜炎中，CSF分析的结果往往无异常，因为该生物体有可能不引起强烈的炎症反应。该患者的CSF不存在隐 球菌抗原使这一诊断不太可能。结核分枝杆菌感染有可能导致慢性中枢神经系统疾病。该患者没有结核性脑膜炎或结核瘤的证据。尽管 MRI 有可能显示明显的疾病，但它对检出中枢神经系统侵袭不是特别敏感，因此不能排除累及中枢神经系统的结核病。还应考虑 CMV 感染，尤其是考虑到视网膜检查所见的异常。血和CSF 的 CMV 检测为阴性，这使 CMV 脑炎不太可能（尽管并非不可能）。该患者还有与爱泼斯坦-巴尔病毒相关的进行性多灶性白质脑病或淋巴瘤的危险，但没有影像学证据支持这些诊断。

    在这例显著免疫抑制的患者，多种机会性感染有可能被涉及，因为医学简约性法则不适用于低 CD4 T 细胞计数的患者。可能的机会性感染的范围广大，但大多数疾病由数量相对少的生物体导致。在该病例，两种最重要预测因素是 CD4 T细 胞计数为 30/mm3和该患者来自结核病流行的加勒比海岛屿这一事实。他的发热、寒战、出汗、咳嗽和淋巴结肿大均符合播散性结核（的表现）。尽管他的结核病纯化蛋 白衍生物皮肤试验为阴性，但这种试验在正常宿主中缺乏敏感性，并且在低CD4 T 细胞计数的该患者可能无法提供信息。我们还需要考虑与结核病行为相似的真菌感染，包括组织胞浆菌病。

    在该患者住院期间，他的血清天冬氨酸转氨酶水平持续高。由于淋巴结抽吸的初始检查没有显示抗酸杆菌或真菌，因此下一步是肝活检。

    奥利弗·弗罗伊登赖希医师和内斯利·巴什格兹医师的诊断

    有科塔尔妄想的急性精神病，很可能叠加轻度 HIV相关神经认知障碍。

    机会性感染或恶性病况（很可能为结核分枝杆菌）的全身效应所致谵妄。