病历报告

    卡洛斯·费尔南德斯-罗夫莱斯医师：一名最近被诊断为人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的 39 岁男性因发热、出汗和精神病从另一家医院转诊到本院。

    该患者的健康状况一直良好，直至入院前4个月，当时该患者发生发热（体温高达 40.6°C）、盗汗和寒战。在接下来3 个月，该患者出现食欲缺乏、干咳和非有意的体重减轻（7~14 kg），伴有早饱、进食后改善的上腹烧灼感以及腹部间歇性轻度绞痛。据报告，医师给予两个疗程的抗生素，但（病情）没有改善。

    入院前 6天，该患者在另一家医院的急诊科就诊。据报告评估为阴性。医师进行了一次结核病皮肤试验，并且（后来）该患者出院。次日，他见了他的内科医师。用对比剂后的腹部计算机体层摄影（CT）检查显示十二指肠附近有一个厚壁肿块（7 cm × 2.2 cm，中心有空气），肝门附近有散在淋巴结，胆囊壁增厚，以及轻度脾大（13.5 cm）。该患者被收入本院。

    检查显示，该患者警醒，定向正常，（查体）配合，消瘦，有恶寒战栗。体温为 38.5°C，血 压 135/76 mmHg，脉 率 106次/分钟，呼吸率 20 次/分钟，当他呼吸周围空气时的氧饱和度为 93%。（中）上腹部和右上腹有轻度压痛，结核病皮肤试验部位没有硬结。据报告，血细胞比容为31.9%，白细胞计数 4600/mm3（中性粒细胞 75%和淋巴细胞 14%），血碱性磷酸酶水平233 U/L，天冬氨酸转氨酶水平47 U/L。医师给予广谱抗生素和静脉泮托拉唑治疗。

    在接下来的 2 天，体温升至 39.4°C，粪便变为黑色和柏油状，血细胞比容为28.3%。用对比剂后的腹部磁共振成像（MRI） 检查显示一处与十二指肠后内侧壁相邻的厚壁病变，胆囊轻度扩张，胆囊壁附近有少量液体。医师给该患者输注了 1 单位红细胞。在第 4 天，食管胃十二指肠镜检查显示十二指肠溃疡和胃炎。HIV抗体检测阳性。夜间该患者变得烦躁，报告做了一个他濒死的噩梦。在第 5 天，该患者看起来紧张，说话时他的牙齿紧闭，拳头紧握，并且双眼凝视前方 。 他发生了宗教妄想。医师获取了（该患者的）精神科会诊情况，并且开具了奥氮平。该患者被转诊至本院。

    该患者在入院前 4 年曾有胸部生皮节带状疱疹，并且在入院前 3 个月再次出现。他没有已知的过敏。10 多年前，他 从一个加勒比海国家移居美国。入院前 11 年，HIV 和梅毒检测据报告为阴性。他有酒精滥用史，并且不吸烟也不用静 脉毒品。他和他的伴侣及她的子女一起生活。他有亲生孩子，他们生活在他的祖国。他的家中有一只鸟和一只龟。他的父母和同胞均健康，没有精神病家族史。

    入院时，该患者清醒，但初始无应答。体温为 37.6°C，血压 148/81 mmHg，其他生命体征和其余体检结果均正常。他 变得烦躁并且持续有怪异的妄想。我们给他用了奥氮平和氟哌啶醇。在当天后来进行的精神检查时，烦躁已消失。他没有日期定向力，并且我们发现他没有签字拒绝 医学建议的能力。我们开始对该患者进行 24 小时陪护。血中的血小板、胆红素、淀粉酶、脂肪酶、钙、磷、镁、维生素 B12、叶酸、促甲状腺素和氨水平均正常，肾功能检测和尿液分析的结果也正常；毒性药物以及乙型和丙型肝炎病毒检测均为阴性。其他检测结果显示于表1。
 

    在第 2天的正式精神检查时，该患者有分裂和戒备行为、情感贫乏、思维中断和怪异的虚无妄想，包括声称他已经死亡和是死人。尽管认知检查由于该患者缺乏配合而范围受限，但仍显示在没有意识水平波动的情况下，（该患者）注意力缺陷（无法后向说出一年的月份）、顺行记忆缺陷（无法口头回忆 3 种物体）和视觉空间任务执行缺陷（图 1）。
 

    在第 3 天，该患者看起来神志清醒和忧郁，说话内容贴切。最高体温为40.3°C。该患者舌上有白斑，右胸有疱疹导致的疤痕，左腋有小的橡胶样淋巴结肿大。弓形虫 和巨细胞病毒（CMV）血 IgG 抗体检测阳性，而梅毒、CMV 抗原、类圆线虫属抗体、隐球菌抗原和尿组织胞浆菌抗原检测均为阴性。天冬氨酸转氨酶水平增至 155 U/L。广谱抗生素被停用，并且开始口服制霉菌素。我们采取了呼吸隔离措施。便携式胸部X线片正常。用对比剂后获得的腹部和骨盆 CT 显示上腹部、腹膜后和骨盆淋巴结肿大、脾大、十二指肠憩室，以及胆囊壁增厚。