病理讨论

    约瑟夫·米斯德拉吉（Misdraji）医师：肝活检标本的检查显示数个上皮样肉芽肿 ，它们中的一些为坏死性（图4A和4B）。抗酸生物体的组织化学染色显示大量抗酸杆菌（图 4C）。诊断为肝脏分枝杆菌感染伴坏死性肉芽肿性炎症。在做出诊断后不久，医师报告各种培养（包括肝活检、胰腺周围淋巴结抽吸、痰、血和尿）结核分枝杆菌复合物阳性。因此，最终的解剖学诊断是播散性结核分枝杆菌感染。大量杆菌和稍微较疏松排列的组织细胞是符合该患者免疫缺陷状况的特征。

    在证实结核分枝杆菌的诊断后，我们再次检查了胰腺周围围淋巴结抽吸物，看看是否能找到抗酸杆菌。抽吸物复查显示 淋巴细胞和少量无定形颗粒状碎屑，在其中辨别出抗酸杆菌。这一病例强调了以下事实：抗酸杆菌的辨别具有挑战性，并且生物体有可能被忽视。因此，当临床高度 怀疑分枝杆菌疾病时，告知病理科医师是重要的，从而可以额外花一些时 间来复查抗酸杆菌染色的玻片。

    治疗讨论

    HIV相关精神病的治疗

    费尔南德斯-罗夫莱斯医师：逆转器质性精神病包括基础病症的治疗和用抗精神病药物的对症治疗。该患者用奥氮平（一种抗精神病药物）治疗 2 天后烦躁显著减轻。初始选择这种药物是因为它的疗效已被证明以及导致锥体外系症状和迟发性运动障碍（在 HIV患者中非常普遍）的危险相对低 16-19。有人认为这种敏感性与 HIV 相关多巴胺能基底核系统损害以及抗精神病药物血浆水平升高（因为与抗逆转录病毒药物的相互作用而升高）有关。基底核功能障碍还使神经阻滞剂 （neuroleptic）恶性综合征的危险升高，该综合征已被充分证明可发生于 HIV患者。

    在第 5 天，该患者发生锥体外系症状，需要用劳拉西泮治疗和减少奥氮平剂量。由于发生锥体外系症状、持续高热和精神状态改变，我们开始担心神经阻滞剂恶性综合征的可能性。我们密切随访肌酸激酶水平，该水平保持正常。出院时，除了持续情感贫乏和轻度单调言语，该患者的大多数精神病症状已经消退。

    结核病和 HIV感染的治疗

    巴什格兹医师：该患者有至少两种危及生命的感染（HIV和结核病），这两种感染均需要复合治疗方案。他的后续临床病程强调了一个未解决的临床问题：关于在低 CD4 T 细胞计数并且同时有机会性感染的患者中开始抗逆转录病毒治疗的时机。

    该患者最初开始用标准四药抗逆转录病毒方案，大约 1 周后，开始进行针对结核病的治疗。在开始抗结核治疗后6天内，该患者发生高热、咳嗽和呼吸急促，伴有不适加重。该患者还发生重度阴囊痛 ，伴有（阴 囊）肿胀、压痛和硬结。 阴囊超声检查显示一个复杂睾丸肿块伴附睾增大，我们认为上述表现符合受播散性结核累及。在这段时间，该患者还有 血清碱性磷酸酶水平的升高（从 185 U/L 到 722 U/L），提示该患者的肝病加重。这一系列表现符合免疫重建炎症综合征（IRIS），这是一种在抗逆转录病毒治疗时由免疫功能重建导致的矛盾性炎症加重。 随着他的免疫功能开始恢复，该患者开始出现一种强烈的炎症反应，很可能针对死亡或濒死分枝杆菌所释放的抗原。

    对于 IRIS 的治疗，我们在该患者的（治疗）方案中加入泼尼松。他迅速出现临床反应，伴有碱性磷酸酶水平下降和发热改善。然而，他有潜伏性 CMV 感染的再活动，并且需要用更昔洛韦治疗。随着我们逐渐减少泼尼松的剂量，发热复发，但发热模式相对恒定，缺乏感染的典型正常昼夜变异。该患者看起来和感觉 均良好，这提示发热有可能与药物相关。我们停用作为他的抗分枝杆菌方案一部分的利福布汀，发热消退。

    在停用泼尼松后，该患者发生无症状的高钙血症，测定的钙水平高达13.5 mg/dl（3.4 mmol/L）。我们推测这是由一种独立于甲状旁腺素的机制导致，这种机制与巨噬细胞对结核病感染发生反应而产生1，25-二羟维生素 D 相关。高钙血症在其他肉芽肿疾病（例如结节病）中比在结核病中常见得多。我们重新开始小剂量泼尼松治疗，高钙血症在用酮康唑后迅速消失，（因为）酮康唑可 抑制 1，25-二羟维生素 D 产生过程中的一个步骤。该患者在住院 4周后出院，当时他在医学上是稳定的，并且精神状态有显著改善。他继续进行结核病和 HIV治疗。

    在视网膜部门检查时，医师注意到该患者有双侧视网膜病，考虑为 CMV 或HIV所致。然而，左眼有一个脉络膜视网膜炎的局部区域，医师认为这不是 CMV视网膜炎的典型表现，而认为可能是结核病所致的肉芽肿病变。出院后大约 14个月，在他的最后一次眼部检查时，眼部病变已不再活动，并且没有活动性视网膜炎的证据。

    在出院后 30 个月，该患者在医学上极其良好，感觉强壮，并且经常运动。他的最后一次 CD4 T 细胞计数为231/mm3，血浆 HIV RNA未检出。

    弗罗伊登赖希医师：在该患者的急性疾病消退后，我在精神科门诊看了他，并且随访 6个月。他已有显著的康复，但有残留的认知问题，特别是在处理速度、回忆记忆力和额叶功能方面，所有这些均可能有功能性后果。他的画钟试验完好。值得注意之处是，他的 HIV 痴呆量表得分为 16 分中的 7 分（得分≤10分提示 HIV相关痴呆）。

    这一病列举例说明了 HIV 感染可能对脑的影响，特别是在感染病程的后期。HIV 感染的早期诊断和治疗可能有助于限制脑部疾病。因此，我在任何表现为精神病或有认知问题的患者中均考虑 HIV检测。

    西奥多·A·斯特恩医师（精神科）：由于该患者发作性地认为他是死人，我们应考虑这种想法或感觉是源于颞叶的复杂 部分发作的可能性吗？

    弗罗伊登赖希医师：我们获取了该患者的EEG（他的EEG正常）以排除发作。我认为不可能确定该患者的颞叶病变与他的精神病之间有因果关系。

    最终诊断

    播散性结核分枝杆菌感染（包括肝、胰腺周围淋巴结、痰、血和尿），伴谵妄以及有科塔尔妄想的急性精神病。

    轻度HIV相关神经认知障碍。