七、移植肾周围积液

    （一）移植肾周围脓肿

    按常规仔细地手术操作，注意无菌技术，预防性应用抗生素，伤口的感染率很低。

    肾周深部的感染诊断十分困难。病人常有发烧，肾区压痛，但亦可完全无典型的临床感染症状，如超声扫描发现有肾周积液，或沿腹膜外积液扩散到膈下或盆腔，应行穿刺诊断。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在应用免疫抑制药以后有可能造成腹腔内残存感染的再复发。这些问题都应给予及时的处置，对肾周围或膈下的脓肿应予外科引流。

    （二）淋巴积液

    淋巴积液是沿肾周围淋巴液体的积聚，系由于沿髂血管分布的淋巴管在准备做肾 移植时予以分离切断，术后淋巴液外渗并沿肾周围积聚。所以在分离血管周围组织时一定要予以结扎，因淋巴管不会自凝，不这且应用电凝。淋巴积液表现为沿肾周出现波动性肿胀，大量淋巴积液能造成髂静脉压迫，甚至造成输尿管梗阻。积液的范围可用超量定位测量。淋巴积液需和肾周其他积液相鉴别，如血肿、积脓、尿外渗等。它常伴有压痛及发烧，淋巴积液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多继发的问题，如淋巴瘘、继发感染等。如果淋巴积液需要引流则应行腹腔探查，在腹腔与腹膜外之间做一开口，进行内引流。

    （三）血肿

    在慢性肾功能衰竭的患者可有血小板减少及出血倾向，形成血肿的机会增加。血肿易造成感染。细致的止血，充分的引流是避免血肿的重要因素。血肿有时迅速形成，甚至发生移植肾破裂，这种情况常发生在严重排斥的患者。文献上类似的报道常见于术后3周之内。长期存活的移植者很少发生此种情况。肾破裂严重出血，并为病理证实有重度排斥者，应考虑肾切除。如出血能控制，肾破裂得以修复，肾功能有望重建。

    八、移植肾切除

    如决定做肾切除，应对病人全身情况进行考虑。尿毒症及电解质紊乱需靠血透予以纠正，输血、抗生素应用要酌情考虑。由于移植肾术后常经历一个时期保守治疗，肾脏与周围组织、髂窝床有一定的粘连，肾周围纤维化十分严重，所以移植肾切除常需行肾包膜内切除。术中先切除肾周瘢痕，显露肾脏，切开肾包膜，找到输尿管、肾动脉、肾静脉。输尿管应游离到膀胱，切除后，膀胱应用铬肠线间断缝合。如髂外动脉行Carrel术，则最好不要拆除，因为髂外动脉的修补十分困难，要昌出血及髂外动脉结扎的风险。

    肾动脉及肾静脉要用不可吸收线双重结扎，最好动脉、静脉分别结扎。切除肾脏后止血要彻底，伤口应置引流。

    九、全身性并发症

    （一）感染

    感染是肾移植的重要并发症及死亡原因。免疫抑制药的应用降低了病人对感染的反应能力，淋巴细胞受到抑制，损害了产生抗体的能力，免疫抑制药降低了多形核白细胞对细菌感染的反应能力，这些原因都是造成病人感染的因素。当病人有正常的免疫防御机制时，对非致病菌不致引起感染，但在应用免疫药的移植患者则可导致感染。这些感染常被称为机遇性感染（opportunistic infection）。如感染由于应用广谱抗生素，将正常菌群平衡扰乱所致，如伪膜性肠炎。对硫唑嘌呤敏感的患者可引起白细胞下降，则感染造成的威胁更大。此时应将病人隔离，采取有效的预防措施。

    在临床治疗中至关重要的是对感染征象要经常保持警惕，并记住排斥和感染随时可能发生，任何病人出现不明原因的发烧，应进一步检查是否由感染造成。 胸部感染最为常见，而且较严重。胸部感染常较隐蔽，可疑病人应每天检查胸部体征及摄胸片，痰化验。如胸片可疑，应先给抗生素，直至痰培养有结果。

    一些常见的特殊感染常由真菌、细菌和病毒造成。有些病例感染源很难明确，如常规检查阴性，应请细菌学或病理学专家会诊。特殊感染部位应考虑到骨髓、心脏、中枢神经系统。对这些疑难病例，应先从仔细询问病史及临床检查着手。如有脑膜炎症状应做腰穿，有明显的神经体征则做脑的CT扫描。骨髓炎少见，但在 儿童应除外，症状常不明显，无明显的骨疼，发生部位常在长骨头，可行X线造影。感染性心内膜炎常无典型的甲下出血，心脏如有可疑杂音，可做心动超声图，能显示心脏瓣膜上有无赘生物，血培养往往不易有细菌生长，常需多次血培养。