三、肾静脉栓塞

    肾静脉栓塞是移植术后不常见的并发症，可由肾静脉吻合时的扭曲、折叠，造成静脉血流的滞留，导致血栓的形成，血栓可波及髂静脉。肾静脉阻塞造成移植肾肿胀，伴有压痛，肾功能很快恶化，常出现蛋白尿。如继发髂静脉血栓形成，可出现移植侧下肢水肿。静脉造影对确诊有帮助，并可了解移植肾静脉的情况。一旦明确诊断后，应开始静脉肝素治疗，一般24h后症状会有改善。肝素应用至少要持续5天，以后可继续应用新双香豆素（Warfarin）。肾静脉扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，则出现无尿，这时手术探查是唯一能挽救移植肾的办法。如果肾静脉内有血栓，在将肾脏游离后即可得到明确。在将髂外静脉控制后，吻合口可以打开，将血栓取出。

    四、肾动脉血栓形成

    幸好肾动脉血栓少见，一旦发生可造成移植肾很快梗死。最大的危险是将粥样硬化的髂内动脉与移植肾的动脉采取端端吻合，由于血管条件差，较易形成狭窄及血栓形成。所以手术中如发现髂内动脉有粥样硬化及斑块，最好采取肾动脉与髂外动脉端侧吻合。肾动脉栓塞可能由于肾动脉吻合时造成血管的扭曲或吻合口折叠造成，所以当血管吻合后，将移植肾放回腹膜外髂窝时应注意。虽然肾动脉主干血栓少见，较小的两极动脉分支无论与主动脉吻合或与髂血管直接吻合发生栓塞的可能性都很大。如果下极分支阻塞，可危害到输尿管的血运，甚至继发尿漏。任何移植后突然出现无尿的患者都应疑有肾动脉栓塞的可能，除了紧急采取移植肾探查术以外，保守治疗挽救的希望不大，但在这种情况下手术纠正的机会亦较小。可用同位素γ肾扫描及时测定肾的血运状况。同时，该法对治疗中伴有排斥的病人亦很有价值。当肾脏血运情况良好时可用以测定其功能，如证实血运缺乏则有手术指征。

    五、肾动脉狭窄

    肾动脉狭窄约占肾移植术病人的2%～10%，狭窄常表现为两种类型：①吻合口狭窄；②吻合口后狭窄。由手术技术因素造成的狭窄，多发生在吻合口。而吻合口无端动脉内膜增厚形成的狭窄，常发生在吻合口0.5cm远端，可能由于肾动脉本身的排斥反应，或肾动脉过长或成角形成的涡流，造成动脉内膜增厚所致。也可因动脉灌注时造成内膜损伤。

    术后病人血压难以控制，并在移植肾部位有传导性杂音时应怀疑这种可能性。肾动脉狭窄处理比较困难，手术不成功，常常最后不得不将肾切除。外科只有在肾功能进行性恶化及造成严重高血压的情况下才考虑手术。

    诊断可伪造血管造影，尤其取斜位造影可以显示移植肾血管吻合段的情况。静脉分段取血，测不同水平肾素含量，髂静脉吻合口处肾素升高常提示移植肾动脉狭窄。近年来，应用Gurntzig's囊状导管进行肾动脉扩张，对纠正移植肾的供血不足有很大帮助。

    六、尿路并发症

    （一）尿路感染

    术后病人尿标本应每天做细菌学培养。术后近期因保留尿管细菌培养常为阳性，多于去管后转阴。若尿中白细胞增多，或有症状时则应用抗生素。持续感染不易控制则应考虑感染可能来自原来的双肾，尤其回流造影有反流者。要证实上述情况可逆行取输尿管内潴留尿液进行培养。移植肾如已采取抗反流技术则反流很少发生，如考虑病人原来肾脏为感染来源的话，则病人的双肾应予切除。所以术前病人要经过严格选择，虽然术后原肾切除可以进行，但由于应用了大量免疫抑制药，感染更易发生。在无反流而出现反复感染者则应作尿培养及药物敏感试验，如细菌对磺胺增效剂及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃丁等药有效，用药可持续6周（磺胺增效剂及Co-trimoxazole可引起肾功能暂时损害，尤其在应用环孢霉素A时），如用头孢菌素及氨基糖甙类抗生素时可给10天疗程，继之给以其他尿路消炎药，如乌洛托品等，用药时间可稍长。

    （二）尿瘘

    尿瘘常由技术性因素造成，严重者可导致移植体失败，可发生于：①肾盂或输尿管坏死；②输尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘘口尿漏。

    肾盂或输尿管坏死多由于动脉供血不足所致，终末动脉的血管损伤或血栓形成可发生在游离肾门时的过多分离，损伤了供应肾盂的血管，也可发生在取肾时将输尿管外膜组织撕脱造成损伤。输尿管移植处及膀胱伤口的漏尿多是移植时的技术因素造成。尿漏的症状为突发耻骨上区疼痛，尿量减少，体检可在耻骨上区有局限性压痛，穿刺可有尿液吸出。

    在手术探查前最好确定尿瘘的部位，如病人肾功能良好，可作静脉肾盂造影。如肾盂或高位输尿管漏，在漏尿处可见造影剂外渗。尿瘘在输尿管下段或膀胱造瘘处，肾盂造影则可正常，而膀胱 附近出现造影剂外渗。外渗的尿液应置耻骨上引流，以防组织间隙积液，形成感染。如细菌培养阳性可应用广谱抗生素。减少皮质醇免疫抑制剂用量，对伤口愈合有帮助。单纯的插管引流对小的膀胱尿瘘可自行愈合。

    输尿管下端坏死的尿产娄比膀胱吻合口单纯尿瘘要复杂得多，如X线证明为吻合口瘘。而引流尿液不减少，则应考虑再移植术，或行瘘口修补，术中如发现输尿管回缩或坏死，游离切除后重新行输尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。肾盂及输尿管坏死常需手术治疗。方法是游离病人本身的输尿管与移植肾的输尿管，进行端-端吻合，或端-侧吻合。用3“0”白肠线或5“0”细尼龙线缝合浆肌层。如肾盂已坏死，可同样应用病人原输尿管与肾盂吻合。

    如病人瘘口很小，可将病人输尿管劈开，做成勺形补片予以修补。所有这些手术术中都应做肾盂造瘘。为防止肾盂损伤，造瘘管都应经肾实质引出。造瘘可用套管针或腹腔镜鞘的导管，置入14号蘑菇头尿管。引流管应置于低位，采取闭置式引流。在拔管前应做一次造瘘造影，以明确尿瘘愈合情况。

    （三）输尿管狭窄

    狭窄可由输尿管下端血运障碍及输尿管本身的排斥反应造成。病程发展可能缓慢，伴有肾积水，肾功能减退。也可出现急性症状，伴有少尿或无尿。

    患者肾功能正常，可进行静脉肾盂造影。如果输尿管积水明显，B型超声诊断十分有价值。确诊可用膀胱镜加逆行造影。如输尿管口单纯水肿，可插管后留置导管引流肾脏，如输尿管口完全阻塞或瘢痕狭窄则有手术指征。如输尿管有足够的长度，可和地重新移植；相反，可行输尿管与输尿管吻合。