我们怎样应用组织多普勒和应变率评估心肌缺血呢？这是一个前间隔缺血患者的多巴酚丁胺负荷超声心动图图像，基础状态下前间隔和后壁的组织多普勒波形和正常者相仿，在达到负荷最大量时，我们可以清晰地看到前间隔因为缺血而速度下降，所以我们可以检测特定部位心肌的速度来判断是否有心肌缺血。这是欧洲MYDISE研究得出的数据，是根据负荷超声心动图结合心肌组织多普勒而得出的。到目前为止只有初步的数据，病例组冠脉前降支**的室壁速度在多巴酚丁胺负荷超声中上升的幅度低于正常组。此外，区分多巴酚丁胺负荷超声时缺血心肌和正常心肌之间的截点值似乎比较困难，原因是心肌室壁之间存在着速度梯度，基底部室壁的速度比较高，当探头逐步向心尖部推移时，心尖段室壁的速度最低。所以如果我们要确定区分缺血和正常之间的截点值，我们必须分别明确不同阶段的标准值。应变率显像的优点在于室壁每一部分的应变率都是相同的，所以我们可能用应变率来取代。这是一个正常负荷超声试验的例子，左边的是静息状态下和负荷时的曲线M型图，这是完全正常的静息图像，在达到最大负荷量时，您可以看到应变率峰值在不断增加并且移向收缩期起始。这种变化用曲线图表示更加清楚，这是静息状态下的应变率，曲线形态正常；这是达到最大负荷量时的应变率曲线，在收缩开始时应变率达到峰值。在多巴酚丁胺刺**况下，我们预测心肌应变率增加两倍。有趣的是，在收缩期应变率没有明显变化。不过从生理学角度考虑，这并不难理解。众所周知，负荷试验时每搏输出量增加的幅度不大，其心排量的增加主要归功于负荷时心律的增快，而不是因为每搏输出量的增加。由于应变率是每搏输出量的局部表示，而所有的每搏量值应该相似的。请看这例冠状动脉前降支严重阻塞的病例，这是负荷超声图像，前壁中段至心尖段室壁收缩活动减弱。左图是静息状态下的图像，右图是达到最大负荷量时的图像。这是同一个病例的应变率曲线M型图，静息状态下收缩期和舒张期的运动都正常；达到最大负荷量时，可能很难判断发生了什么，当您观察这些图像时，您将发现心肌开始收缩延迟了，而且收缩结束的时间也延迟了，这种延迟就是收缩期后收缩活动，这可以被当作是缺血的标志。让我们看看测量揭示了什么，整体室壁阶段应变率没有显著变化，而收缩期后的应变率在缺血患者明显地下降。因此，我们认为负荷试验时缺血的诊断标准是：收缩期应变率增加量的减少，收缩期室壁缩短的延迟或延长，或发生了收缩期后收缩活动。这些标准使负荷超声心动图的诊断更为客观，这是我们让没有经验的学生参与的一个小规模研究，左边的立方图表示有经验的观察者研究四幅黑白图像的敏感性和特异性，右边是学生们得出的结论，提示学生在阅读四幅黑白图像时，无法区分缺血的心肌阶段，敏感性只有40%，最右边是学生熟悉的应变率曲线M型图，这时的敏感性和特异性与有经验的研究者之间没有什么差别。现在总结如下：组织多普勒速度显示和应变率显像是一种非常有前途的超声心动图检测心肌缺血和存活性的新方法，能应用于临床，使负荷超声心动图更为客观。
　　在您的实验室开展组织多普勒和应变率检测
　　大家好，我是Mayo临床中心的Christopher P. Appleton教授，很高兴为大家讲解怎样在您的实验室开展日常的组织多普勒和应变率检测。在我们超声室，需要测量血压，记录呼吸频率和心电图QRS时间，然后行二维超声检查明确其解剖结构、瓣膜形态和下腔静脉内径，并且定量测量左室壁肥厚程度、左房最大、最小容量和左房射血分数、左室容量和左室射血分数。首先为大家介绍如何测量左房容量和左房射血分数，这例的左房最大容量为55ml/m2，最小容量为37 ml/m2，射血分数为32%。测量时需要我们将二维图像静止后一帧一帧滚动，最大容量的测定在二尖瓣开放之前，最小容量的测定是在QRS附近心房收缩后得到的。这是一幅心尖四腔心切面的彩色多普勒显像，这例患者有轻微二尖瓣返流和较多主动脉瓣返流，在主动脉上方，可以看到小PISA，提示反流程度至少为轻度至中度。后面将介绍本例的几种定量方法。这是在心尖切面获得的二尖瓣血流图的彩色M型。这是二尖瓣瓣环，心尖处于屏幕的最上端，靠近心电图的是左房。舒张期彩色图是经过二尖瓣口的血流，这是E波标记，这是A波标记，可以看到瓣环处二尖瓣轻微反流，是功能性的。我们再将脉冲取样容积放置在二尖瓣口，记住取样容积应小于1-2mm，位置放在二尖瓣瓣尖之间。这是一幅质量较好的血流图，平行的彩色M型显示E波速度为56cm/s，A波为100cm/s。即使有新技术，肺静脉血流的测量在我们实验室依然非常重要，在每个患者都能够进行，新仪器具有优质的彩色显像可以让我们将2-3mm的取样容积置于右上肺静脉，得到高质量的肺静脉血流图信号。如图显示，常用的测量指标包括最大肺静脉收缩速度，用PVs表示、最大肺静脉舒张速度和位于基线以下的肺静脉负向速度，表示心房收缩及其时间。
　　这张图是将各种记录曲线放在一起来显示异常的左室充盈图形，您对大多数图形都很熟悉。最上面显示的是不同充盈类型时的左室压力曲线，第二条显示经二尖瓣血流速度多普勒频谱。第一种充盈异常是左室弛张受损，这时左室弛张缓慢而左室充盈压并不升高。在二尖瓣瓣环处记录的组织多普勒频谱图看上去与二尖瓣血流图相似，但呈镜相倒置。在室壁舒张功能进一步减退以前，左室顺应性降低，从假性正常（用PN表示）到限制性生理的可逆阶段，再到限制性生理的不可逆阶段的顺序。在所有类型中，都有TDI和肺静脉血流图，如图所示，TDI中E’/A’比值进行性下降，同时肺静脉血流图中收缩期所占的比例也不断降低。同时左房的顺应性下降。
　　这是我们实验室如何记录二尖瓣瓣环的组织多普勒频谱的一个例子，现在显示的是我们将取样容积置于瓣环近室间隔处，同样你也可放在左室侧壁，右室的瓣环处。我们之所以选取室间隔是因为这里更稳定，你不需要更大的取样容积。现在显示怎样在左室侧壁处测量时，您看到在这例患者记录到的频谱曲线同样也很好。
　　这是室间隔脉冲多普勒图形，满意地显示二尖瓣瓣环组织多普勒图象。左室心尖在上，肺静脉在底部。基线以上的波形为收缩期，而基线以下波形为二尖瓣瓣环朝向肺静脉的运动。在收缩期心肌向心尖方向收缩运动，舒张期图形包括两个波形，如幻灯片所示，分别称为E’和A’。E’波为舒张早期左室充盈波，而A’发生在心房收缩。我们关注E’波，是因为它既能够帮助我们了解充盈压，也反应左室舒张的方式。在收缩期与舒张期的之间还有一些微小的波形，分别为等容收缩期和等容舒张期，简称为IVCT期和IVRT期，在幻灯片上以红色的箭头显示。