缺血性脑卒中
2010-11-26 11:02
阅读：5263
来源：医心网
作者：大*勒
责任编辑：大弥勒
[导读] 缺血性脑卒中的临床诊断及治疗
患者性别、年龄：男，56岁
主诉：突发左侧肢体无力3小时
现病史：患者于当日晨起后洗漱时起病，表现为左侧肢体无力，活动欠灵活，但言语清晰，意识清楚，无头晕、呕吐，在当地医院输液后无好转遂转来我院。
既往病史：高血压病史5年，血压最高达180/110 mmHg，不规律服用降压药物，血压波动在140~160/95~105 mmHg之间；否认冠心病、心房颤动等慢性病史；否认外伤及手术史；近期无出血史。吸烟30余年，饮酒30余年。
查体：患者血压为185/105 mmHg，神志清楚，言语流利，双瞳等大等圆，光敏，伸舌稍偏左，左侧上下肢肌力III~IV级，右侧肢体肌力V级，双侧病理征未引出。心电图可见缺血性改变。
影像学检查：
图 1 MRI平扫T1WI及T2WI图像未见明显异常信号改变，Flair序列亦未见明显异常，在DWI序列上于右侧颞叶区可见片状高信号，边缘模糊。
图 2 MRA可见右侧大脑中动脉近端闭塞。灌注成像显示为右侧颞叶（右侧大脑中动脉供血区）低灌注。
临床诊断：缺血性脑卒中
讨论:
一、患者从发病至诊断评估完成已4 h，该患者应首先采取何种治疗？
【方案1】 静脉溶栓治疗：对缺血性脑卒中发病3 h内（IA）和3~4.5 h（IB）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗（IA）。——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
静脉溶栓治疗适应症：年龄18~80岁；发病4.5 h以内（rtPA）或6 h内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。禁忌证：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤的证据；已口服抗凝药，且INR>1.5；血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。
静脉溶栓常用药物选择：rtPA是FDA批准、国内外指南一致推荐的静脉溶栓首选药物；发病6h内的缺血性脑卒中患者如不能应用rtPA可考虑尿激酶；2007AHA/ASA指南不推荐静脉链激酶治疗卒中（IIIA）。
【方案2】动脉溶栓治疗：动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程<6 h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（IB）。如果患者适于静脉rtPA治疗，动脉溶栓一般不应妨碍其进行（IIIC）。——《2007AHA/ASA美国成人缺血性卒中早期治疗指南》。
动脉溶栓治疗的药物选择：尿激酶和rtPA是以专家共识与病例基本数据为基础的；r-proUK目前不能应用于临床，FDA未批准该药物的使用。
【方案3】不溶栓，口服阿司匹林：不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d（IA）——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
综合考虑，决定先行降压，然后静脉rtPA治疗：
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不可行的原因 |
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静脉溶栓 |
发病至今4h，尚在治疗时间窗内，且获益证据充分 |
国内外指南推荐治疗方法 血压偏高 |
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动脉溶栓 |
在不能行静脉溶栓的严重前循环闭塞患者可选择 |
非常规治疗 |
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不溶栓，口服阿司匹林 |
大量临床研究证明获益充分 |
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二、采用静脉溶栓治疗，血压需降至多少？
血压升高的脑卒中患者的死亡/卒中再发风险是血压正常患者的0.7~1.2倍，合理降压符合脑血管病的病理生理需要，但脑卒中急性期过度(>20%)降压反而预后不佳，脑卒中急性期降压治疗较安慰剂治疗近期主要终点无差异，急性期降压治疗远期死亡率翻倍。一些关于急性期降压治疗的研究结果褒贬不一，因此，神经科急症降压仍存争议。
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