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根管治疗失败原因分析及防止策略指南

2013-11-21 09:48 阅读:5219 来源:爱爱医 作者:孙福庆 责任编辑:云霄飘逸
[导读] 管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的有效手段,其技术理论、操作规范、材料器械、研究方法等均已成体系。由于观察时间、病例选择等方面的因素,疗效报道不一,一般成功率在80%以上。根管治疗失败会出现疼痛、牙齿松动、牙折等临床表现.

    根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的有效手段,其技术理论、操作规范、材料器械、研究方法等均已成体系。由于观察时间、病例选择等方面的因素,疗效报道不一,一般成功率在80%以上。根管治疗失败会出现疼痛、牙齿松动、牙折等临床表现,也有一些病例虽没有临床症状,但根尖周x线片显示没有好转。这些情况常常影响患者牙齿、牙列的进一步修复,从而影响生活质量,个别情况还会导致医患**。

    关于根管治疗术的疗效评定标准一般为,术后2年(世界卫生组织)或4年(欧洲牙髓病学会)同时满足以下条件者为成功:无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片显示根充严密合适、根尖周透射区消失或与术前比较透射区缩小、骨密度增加。引起根管治疗术失败的原因有很多,可以分为医方因素、患方因素和其他因素,其中医方因素特别值得同行们关注。

    医方因素对于根管治疗,有5个问题需要口腔医师经常扪心自问:在根管治疗前是否全面、充分地掌握了病情并与患者进行了充分的沟通?是否熟练掌握并实施了正确的、规范的根管治疗术?是否较好地控制了根管系统的感染?是否严密合适地充填了根管系统并完善地修复了冠方窝洞?是否采取了有效措施保护患牙?

    首先,应进行病例选择,选择正确的根管治疗适应症需要对感染根管进行正确的评估,并取得患者的知情同意。通常包括以下4个方面内容。1)口腔状况:主要是判断机体免疫力的状态。2)患牙情况:包括患牙的位置、长度、缺损情况、牙周情况。3)感染根管的判断:若是活髓患牙,感染未波及根管深部,采用去髓术治疗,原则上应注意避免医源性感染;若是死髓患牙,则感染严重,细菌多以生物膜形式存在,必须进行根管治疗,治疗原则是彻底清创;如果是再治疗患牙,一般多因感染控制不足引起,治疗原则是严格控制感染,可以采用根管再治疗或者根管外科方法进行。4)通过x线片对根管系统进行预测:确定根管的弯曲度、根管的数目、根尖弯曲的走向,是否有外吸收、内吸收、根裂等情况出现。这将对治疗方案的确定有很大帮助。

    其次,要做好根管治疗前的各项准备,包括治疗器械、物品的消毒,杜绝医源性感染的发生;对于特殊患者(如艾滋病患者、肝炎患者),应做到每人1套治疗器械,用后专门消毒,最好能开辟特殊患者诊疗间,单独进行诊治;应用橡皮障技术进行术区隔离,其优点很多:能m断IJ环境与患牙根管内微生物的交通,仃J制感染;安全,可防止器械落入患者口咽部;术者视野清晰,便于操作;操作规范,与围际接轨。在这些因素中,最重要的是要充分认识到根管系统及其感染的复杂性,必须**,有侧重地进行处理,对死髓牙和再治疗忠牙的根管,彻底清创、控制感染是第一要务,可以采用有效的药物或材料充分进行根管冲洗。常用的根管冲洗液有次氯酸钠溶液、有机酸、过氧化氧溶液、乙二胺四乙酸等,分别具有抗菌、溶解有机物、去除玷污层、润滑等作用,应根据根管和感染的特点进行选择应用。目前提出的根管治疗术的规范化步骤包括:术前对感染根管进行正确的评估,然后进行根管的机械预备,对感染的根管壁扩挫,配合根管化学预备,用抗菌药物反复大量冲洗,再用氖氧化钙等药物根管内封药消毒,最后严密充填根管。治疗过程中可能出现下列失误,这些失误对预后会有影响,医师在治疗过程中应当特别注意,并及时告知患者,重新评估预后。

    1.1与治疗入路相关的失误和防止策略

    1.1.1治疗错误的牙齿即使是临床绎验丰富的医师也有可能出现“治错牙”的情况,尤其是已经进行牙冠预备或者上了橡皮障的牙齿,冈此必须反复查对牙位方可开始治疗,上橡皮障前可以在患牙上进行标记,以防出错。

    1.1.2对原有修复物造成伤害比如治疗中烤瓷冠崩瓷、侧穿等,建议治疗前常规拆除冠桥等修复体后,再对基牙进行根管治疗,如果是不能拆除的病例则应选用新的车针,小心细致操作,并在术前向患者说明可能出现的情况。

    1.13髓室穿孔髓腔是立体结构,根管系统非常复杂,医师必须熟悉髓腔和根管解剖,防1L因操作失误造成髓室底或侧壁穿孔。口腔医师要牢记髓腔形态的基本特点就是髓腔与牙齿外形相似。髓室和牙冠形态相似,根管和牙根形态相似。还应掌握髓腔的增龄性变化,随着年龄增大,髓室逐渐变小,根管逐渐变绌,所以对于老年患者而言,髓室顶和髓室底距离很近,在揭髓顶和预备髓室时应特别注意。髓腔预备的过程也应体现保存观念,不能过度磨切髓室壁,以保存牙齿的抗力,防止牙折,

    同是注意髓室穿孔。疑似髓室穿孔时,可以JⅢ钳扩人针侄疑似穿孔处插针照x线片,确定是发生了侧穿或底穿,确实发生了髓室穿孔的应分析穿孔的位置并用二氧化矿物复合物(mineraltrioxideaggregate,MTA)进行修补,重新评价忠牙预后。箭头不髓室穿孔处。捅扩大针拍X线片uj以显不扩大针与根管的关系,远-II根管正确定位,但是没_仃发现近中根管口。

    1.1.4根管遗漏治疗中遗漏了根管也是根管治疗失败的常见原因。口腔医师应该注意掌握牙齿根管的以下特点:髓腔和根管的形态、不同牙位根管数日、根管入口的一般位置、根尖孔解剖、不同根管的基本长度、根管弯曲方向及位置、侧副根管发生的几率及部位、增龄性改变(髓腔狭窄)。对于颌第一磨牙还应注意寻找近中第二颊根(MB2),而卜颌磨牙远中根的根管数目也有变异。

    如果术中、术后的x线片看到扩人针或者牙胶所在的根管没有位于牙根的中央,则应考虑是否遗漏了根管,例如下颌侧切牙有时会出现双根管、根管的情况,可以根据不同角度的X线片加以判断。对于根管入口的处理,要达剑以F日的:敞开根管入口、去除牙本质领、建靠根管卜-段的直线通路。可以选用GG型钻、C锉、根管显微镜、超声设备等辅助根管u的处理,提高根管发现率。显微镜配合超声器械对于MB2等细小根管的发现非常有益,MB2的实际发生率人约为60%,肉眼发现率仅为20%,而显微镜下的发现率可以大丁50%,对于根尖周疾病的治愈人有帮助。

    1.1.5冠折大多数冠折是可以避免的,根管治疗后应当调整咬合,而对于隐裂牙和不完全破裂

    牙应当在治疗前认真仔细检查并告知患者。另外,根管治疗术后应及时做冠保护。


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