重复肾输尿管畸形腹腔镜治疗经验总结

概述

1.重复肾是临床上相对少见的一种泌尿系统先天性畸形，女性多于男性，单侧居多。指患肾由两部分组成，即上、下半肾组织融合成一体，有共同包膜，表面有浅沟将其分开。常伴有重复输尿管畸形。

2.中上位肾多数发育不良、功能较差或无功能，肾盂扩张积水，输尿管往往伴有异位输尿管开口、输尿管扩张、输尿管开口囊肿和膀胱输尿管反流等畸形。

3.患者常以反复尿路刺激症状，血尿，肾积水出现腰痛，异位输尿管开口导致漏尿而就诊。

影像学检查价值

影像学检查对于明确诊断及术后随访治疗至关重要。主要包括泌尿系彩超、泌尿系CTU、核磁共振泌尿系水成像（MRU）、静脉尿路造影（IVP）。典型超声表现为肾区可见双肾盂影像，典型者可见双输尿管。可见上位重复肾肾积水表现。MRU为磁共振水成像技术，无需造影剂，对肾功能无要求。可以取得和IVP同样的效果，可明确重复肾畸形，异位输尿管开口。尤其适用于肾功能损害，造影剂过敏及妊娠期妇女。泌尿系CTU可清晰显示患侧肾输尿管形态，有无梗阻及肾积水情况，明确重复肾的正常及异常输尿管开口，评估肾实质厚度，间接了解患肾功能。

手术治疗指征

1.重复肾发育不良，肾功能减退或无功能，患侧肾盂输尿管扩张积水，输尿管异位开口伴有持续性或间断性漏尿，排尿障碍，反复顽固性尿路感染。

2.随着腹腔镜技术发展，其小切口、对周围组织损伤小、术中出血少、解剖结构清晰、术后恢复快等优势，逐渐成为重复肾输尿管畸形治疗主流术式。

腹腔镜术中操作要点、难点

1.要点是如何明确患侧重复肾及输尿管

沿腰大肌纵形开Gerota筋膜，将腹膜向内推移避免损伤，在腰大肌内侧寻找输尿管。一般可见两条输尿管，其中一条较正常的输尿管明显增粗。仔细辨认其走行，分别向上游离输尿管，分离时应避免紧贴输尿管壁，以免损伤输尿管的血供。若发现两条输尿管直径无明显差异时，切忌盲目离断输尿管，应充分游离输尿管，明确其来源后再处理。分离下位输尿管时应尽量保留输尿管血供。将上位输尿管向下游离致髂血管下方两端分别予以Hem-O-Lock夹闭后离断。如患者有持续漏尿症状，可先夹闭输尿管，在夹闭处下方剪开输尿管，插管向下注入美蓝液体，观察术前外阴放置的纱布，如有蓝染可确认此输尿管为引起漏尿的异位输尿管。

2.难点是腹腔镜下肾部分切除

沿上位输尿管向肾盂分离，先游离肾动脉主干，沿肾动脉向肾门可分离出动脉的二级甚至三级分支，明确供应上位肾的血管。术中仔细辨认结扎上位肾供血动脉十分重要，切不能漏扎或误扎，否则易引起术中大出血、术后尿外渗或肾功能受损。离断上位肾动脉后，上位肾缺血而颜色变紫，与下位肾边界清楚。提起已离断的上位输尿管，用超声刀沿边界切除上位肾。如两者边界不清楚，可沿上位肾轮廓进行切除。在切除肾实质时尽量靠近上位肾盂，既要将上位肾盂完全切除，又要尽量保留下位肾实质，避免损伤下位肾盏和血管（如损伤下位肾肾盏或肾盂，可用倒刺线缝合肾盏肾盂）。如果上位肾肾实质、肾盂黏膜组织不易彻底切除，可用超声刀烧灼该组织并周围脂肪及筋膜组织填塞，防止术后形成尿源性囊肿。上位肾脏切除后，创面基底较窄可用2-0倒刺线间断缝合肾实质充分止血闭合创面，如创面基底较宽其边缘肾实质可用Hem-O-Lock夹止血或用2-0倒刺线间断缝合止血，创面用止血材料覆盖。

术中常见并发症及处理策略

1.肾血管损伤

术中下位肾血管损伤，多见于上位输尿管炎症所致严重粘连分离时误损伤，或分离上位肾血管时误伤肾血管主干。术中发现输尿管炎症粘连严重则不应盲目分离肾血管，可中转开放。

2.上位肾切除创面出血

上位肾切除后创面出血多，一般与创面基底较大或切除时切得太深，伤及下位肾实质

有关，可用2-0倒刺线线缝合联合Hem-O-Lock夹止血，表面覆盖止血材料。

术后常见并发症及处理策略

1.术后出血

术后1-2天出血多是由于术中止血不彻底，而术后7-10天出血多可能是部分缝线吸收或局部感染所致。因此术后患者要求卧床1周，1-3月内避免剧烈活动。轻者卧床为主，监测血色素变化，补液治疗，出血严重需手术探查或介入栓塞。

2.尿外渗或尿源性囊肿形成

对于早期开展腹腔镜下重复肾输尿管畸形切除手术来说，属于较常见的并发症，其原因主要是上位肾部切时部分肾实质和上位肾盂残留，这部分肾盂肾盏可分泌尿液，即而造成尿外渗。或者下位肾盏损伤术中未发现未缝合修补也可出现创口漏尿或尿液性囊肿形成。对于持续时间短且尿外渗量较少时，瘘口较小可留置输尿管支架管或局部注入乙醇硬化剂形成局部炎症粘连最后使其闭合。如长期尿外渗且尿量较多或局部形成尿液性囊肿时，必须通过手术探查完全切除上位肾。

3.膀胱输尿管残端返流

重复肾输尿管畸形性手术治疗时，输尿管残端处理需格外引起重视，处理不当易造成膀胱输尿管反流或尿液排空障碍从而造成反复泌尿系感染，术中可行全输尿管切除。由于重复输尿管开口的多样性，如术中全切，有损伤膀胱颈、尿道外括约肌、输精管血管等危险，因此主张尽可能将重复输尿管分离至低位后进行离断。术后随访至关重要，如出现残端返流导致反复泌尿系感染者，需再次手术切除输尿管残端。

4.患肾功能下降

部分因重复肾输尿管畸形行腹腔镜下肾部分切的患者进行随访显示，约十分之一的患者患肾功能明显下降，半数的患者有轻度下降，原因尚不明确。可能与患肾切除后应激，肾血管损伤等有关。对于这部分患者来说，长期监测、随访至关重要，需要患者与临床医生的密切配合。