前言

小细胞肺癌（SCLC）约占肺癌的15%，约2/3患者在确诊时已处于广泛期（ES-SCLC），预后极差_[1]。近年来，免疫检查点抑制剂联合化疗已成为ES-SCLC的一线标准治疗_[2]。尽管初始缓解率较高，多数患者仍出现局部复发。胸部巩固放疗（TRT）在ES-SCLC中的地位逐渐受到重视，尤其对于系统治疗有效的患者，TRT可提高局部控制率，进而延长患者的生存_[3]。放疗能够促进抗原释放及免疫微环境调节，联合免疫治疗具有协同作用[4]。目前TRT与免疫治疗联用的最佳时机、剂量模式及在老年人群中的应用仍有待探索。本文报道一例77岁ES-SCLC患者经化疗-免疫治疗后序贯TRT并获得良好疗效的病例，为临床个体化治疗提供参考。

1、 病例资料

患者女性，77岁。因“确诊肺癌9月余，6周期化疗联合免疫治疗后25天”入院。患者于2024年10月因"反复咳嗽、咳痰"于枣庄市立医院就诊，行支气管镜检查，2024年10月12日病理提示：（左下叶）小细胞癌。经对症支持治疗后出院，出院后在外院接受中医药治疗。2025年2月，患者因咳嗽、咳痰加重就诊于我院。复查胸部增强CT示：左肺肿块较前增大，伴左肺下叶阻塞性肺不张、左侧胸腔积液，评价为疾病进展（PD）。于2025年2月18日至2025年7月3日期间，共接受6周期化疗联合免疫治疗（依托泊苷100mg d1-3 + 奈达铂70mg d1 + 特瑞普利单抗240mg d4，q3w）。期间疗效评价为部分缓解（PR）。现为求下一步治疗，于2025年7月28日入院。

既往有“甲亢”史6月余，规律服用甲巯咪唑；“白内障”手术史。

查体：PS 1分。左肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

辅助检查（2025-07-29）：颅脑MR未见转移。胸部CT示：左肺肿块、左下叶肺不张及左侧胸腔积液较前次检查（2025-5-29）大致相仿。

初步诊断： 1. 左肺小细胞癌（广泛期）；2. 左侧胸腔积液；3. 纵隔淋巴结继发恶性肿瘤；4. 左肺不张；5. 阻塞性肺炎；6. 甲状腺功能亢进史；7. 白内障术后。

2、 疑难病例讨论与治疗决策

患者高龄，小细胞肺癌，广泛期，已完成6周期化疗及免疫治疗，胸部CT显示病灶仍有残留。针对患者下一步治疗，组织胸外科、肿瘤内科、放疗科进行疑难病例讨论。

胸外科： 患者ES-SCLC，伴有左侧胸腔积液、纵隔淋巴结转移和左肺不张。患者年龄较大（77岁），体质一般，且已接受6周期化疗联合免疫治疗，目前疗效为PR（部分缓解），但肿瘤仍存在。该患者无手术指征，如将来出现气道梗阻、大咯血或局部并发症，可考虑姑息性手术，目前无需外科干预。

肿瘤内科： 患者已完成6周期EP方案联合特瑞普利单抗治疗，疗效PR，目前无显著不良反应。可继续使用特瑞普利单抗维持治疗，直至病情进展或不可耐受毒性。若疾病进展，二线可考虑拓扑替康、多西他赛化疗。

放疗科：患者目前处于化疗联合免疫治疗后的缓解期（PR），但仍存在残留病灶。广泛期SCLC化疗有效者仍可从全脑预防性放疗（PCI）中获益。该患者年龄>75岁需谨慎，可考虑MRI密切随访。若患者一般状况良好，可考虑对原发灶和纵隔淋巴结进行巩固放疗，后续继续免疫维持治疗，有助于延长局部控制时间。

MDT综合建议： ① 继续特瑞普利单抗维持治疗；② 对残留原发灶及纵隔淋巴结行巩固性放疗，放疗后继续免疫维持治疗；③ 暂不行PCI，加强脑部影像随访。

经与患者家属充分沟通，为巩固疗效，可以先行胸部巩固放疗，后续继续免疫维持治疗。

3、 放疗实施过程

模拟定位： 患者仰卧位，体膜固定，使用CT机进行扫描，层厚3mm。图像传输至Varian Eclipse15.5治疗计划系统（TPS）。

靶区勾画：大体肿瘤区（GTV）：影像学可见的左肺原发肿瘤及纵隔转移淋巴结。临床靶区（CTV)：在GTV外放0.5cm（避开解剖屏障），并包括II、IV、V、VII区及左肺门高危淋巴引流区。计划靶区（PTV）：在CTV基础上均匀外放0.5cm。

计划设计：采用适形调强放疗（IMRT）技术，使用6MV-X线，设计5个射野（机架角：340°、355°、180°、20°、130°）。处方剂量：PTV 45 Gy/30次，1.5 Gy/次。计划满足临床要求：≥95% PTV接受100%处方剂量。危及器官受量：脊髓最大剂量<37.5 Gy，双肺V20<18.5%，双肺平均剂量<9.0 Gy。

计划验证与执行： 使用美国Varian Clinac iX直线加速器照射，计划通过IBA MyQA系统进行剂量验证，γ通过率（3mm/3%）达100%。每日治疗前行锥形束CT（CBCT）扫描纠正摆位误差，确保误差小于5mm。

4、 治疗过程与疗效评价

患者于2025年8月1日开始放疗，2次/日，1.5Gy/次，两次照射间隔时间至少6小时，2025年8月24日顺利完成全部30次治疗。放疗期间患者耐受良好，仅出现1级食管炎（轻度吞咽不适）及1级乏力，未发生≥3级急性毒副反应。期间予泮托拉唑、甲泼尼龙琥珀酸钠、维生素及止吐等对症支持治疗。

2025年8月25日复查胸部CT示：左肺门肿块及左下叶肺不张范围较前进一步缩小，纵隔淋巴结缩小。疗效评价维持PR，见图1。患者于2025年8月25日顺利出院，2周后继续开始特瑞普利单抗免疫维持治疗，并定期随访。



图1.放疗后图B肿瘤较放疗前图A肿瘤明显缩小

5、 讨论

本例报告展示了一例高龄ES-SCLC患者通过MDT讨论，成功接受化疗-免疫-放疗序贯综合治疗的实践。其核心讨论点在于TRT在免疫治疗时代对老年ES-SCLC患者的价值。

5.1 胸部巩固放疗在免疫治疗时代的价值与依据

目前免疫联合化疗虽已成为ES-SCLC的标准一线方案，但其5年生存率仍低于10%，局部复发率高达50%–80%[5]。TRT可显著改善局部控制，一项Ⅲ期研究显示TRT将中位总生存期从13个月延长至15个月（HR = 0.84, p = 0.041）_[6]。本例患者经6周期免疫化疗后达PR，但仍存在残留病灶，符合TRT适应证。我们采用超分割方案（45 Gy/30次），在保证疗效的同时，减少住院时间，尤其适合不愿长期住院的老年患者。

5.2 老年ES-SCLC患者接受TRT的耐受性与技术考量

老年患者放疗需要特别注意耐受性及生活质量。本例虽年龄77岁，但PS评分良好（1分），前期治疗耐受佳，为实施TRT奠定基础。采用IMRT技术实现了高度适形剂量分布，肺V20＜20%，平均剂量＜10 Gy，显著降低放射性肺炎风险。近年多项研究证实，先进放疗技术可显著降低老年患者毒性反应，有报道IMRT在老年肺癌患者中3级以上肺炎发生率低于5%_[7]。

5.3 PCI在高龄患者中的决策权衡

预防性脑照射（PCI）虽可降低脑转移风险，但高龄患者认知功能损伤风险显著增加。一项纳入超过700例ES-SCLC患者的荟萃分析显示，PCI可使脑转移风险降低25%，但≥70岁患者生活质量显著下降_[8]。当前对高龄患者的趋势往往回避PCI，选择密切随访策略_[9]，本例经MDT讨论后选择MRI主动监测，每3个月复查，符合当前主流。

5.4 免疫治疗维持与放疗联合的序贯策略

患者放疗结束后2周继续免疫维持治疗。目前TRT与免疫治疗联合多采用序贯策略，旨在平衡疗效与毒性。回顾性研究显示，同步放免疫并未显著增加3级以上肺炎风险（约10%–15%），但仍需谨慎_[10]。本例在放疗期间未发生放射性肺炎，仅出现轻度食管损伤，体现序贯策略的安全性。

6、 结论

本病例表明，对于一般状况良好的老年广泛期小细胞肺癌患者，即使年龄超过75岁，也不应放弃局部巩固治疗的机会。在一线化疗联合免疫治疗获得有效缓解的基础上，对胸部残留病灶进行巩固放疗，是一种安全、有效的治疗策略，有望为患者带来生存获益。放疗与免疫治疗的最佳结合模式（序贯还是同步）、剂量分割方案的选择以及对于老年患者PCI的优化策略，仍需更多前瞻性临床研究予以探索。

参考文献

1.Rudin CM, Brambilla E, Faivre-Finn C, et al. Small-cell lung cancer. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):3.

2.Paz-Ares L, Chen Y, Reinmuth N, et al. Durvalumab plus platinum–etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer: 4-year results from the CASPIAN study. Ann Oncol. 2023;34(3):229–241.

3. Slotman BJ, van Tinteren H, Praag JO, et al. Radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer—a systematic review and meta-analysis. Clin Lung Cancer. 2022;23(2):109–117.

4.Herrera FG, Ronet C, Ochoa de Olza M, et al. Low-dose radiotherapy reverses tumor immune desertification and resistance to immunotherapy. Cancer Discov. 2022;12(1):108–133.

5. Wang S, Tang J, He Q, et al. Patterns of recurrence and survival after immunotherapy in extensive-stage small-cell lung cancer: a multi-institutional analysis. Lung Cancer. 2023;178:102–109.

6.Jeremic B, Gomez-Caamano A, Dubinsky P, et al. Consolidative thoracic radiotherapy in extensive-stage small cell lung cancer: an updated systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2022;166:229–237.

7.Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy for comprehensive treatment of oligometastatic tumors: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol. 2023;9(7):1–10.

8.Takahashi T, Yamanaka T, Seto T, et al. Neurocognitive function and quality of life after prophylactic cranial irradiation in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: results from a randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2020;38(26):2989–3000.

9.Hendriks LEL, Menis J, Reck M, et al. Evolving treatment approaches in extensive-stage small-cell lung cancer: a consensus statement from the EORTC Lung Cancer Group. Lancet Oncol. 2024;25(1):e11–e19.

10.Welsh JW, Heymach JV, Chen D, et al. Phase I trial of pembrolizumab and concurrent radiation after induction chemotherapy in extensive-stage small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2021;16(2):264–273.