一个48岁的男子因被其右脚大拇趾痛醒而来看急诊。扑热息痛未能缓解疼痛。他此前身体健康，没有长期用药史，也没有其它功能性主诉。这次是他首次出现发作。

    诊室检查表明他稍微有些肥胖。生命体征：口测体温37.5摄氏度，血压145/85 mmHg，脉搏76次/分。他右足大拇趾红且热，跖趾关节附近肿胀。这个部位压痛明显，关节活动也因疼痛而受限。上下肢的其它关节未被侵及。
 

    1.应作哪些鉴别诊断？

    这是一次痛性关节炎的急性发作。鉴别诊断包括痛风，假痛风，其它炎症性关节炎（如类风湿关节炎，银屑病关节炎）和化脓性关节炎。在急性发作的情况时尤其要注意区别化脓性关节炎和其它关节炎，因为前者会迅速破坏关节。化脓性关节炎的如下临床特点有助于诊断：

    （1）化脓性关节炎主要侵及大关节。

   （2） 感染大多源自滑膜血行播散，仔细寻找感染原发灶（如淋病）很重要。

    （3）感染可能由邻近骨髓炎直接蔓延而来。

    （4）感染可能是由创伤引起（如关节腔注射或抽吸的合并症）

    确诊依靠于关节液镜检和培养，但这些检查会造成不必要的延误，当怀疑化脓性关节炎时，应在等待检查结果的同时开始治疗。尽管如此，这个患者的临床表现更像是急性痛风。

    2.什么是痛风？

    痛风是一种炎症性关节炎，是关节腔内尿酸钠沉积引起的反应。尿酸盐（尿酸）是嘌呤代谢的产物，由肾脏产生。当尿酸产生增加同时合并肾脏清除功能受损时便会导致高尿酸血症，定义为血清尿酸浓度> 420 mmol/L ，超过此浓度即出现尿酸盐过饱和。高尿酸血症和尿酸盐过饱和易导致尿酸盐结晶并沉积，在旋光显微镜下观察病变关节腔的抽吸液可以看到这些晶体。患者多为男性，女性多为绝经后的妇女，很有可能是因为雌激素促进肾脏对尿酸的清除。促进痛风产生的因素有：

    §老年，因其肾脏清除尿酸能力降低。

    §增重或者肥胖。

    §快速减肥。

    §饮食富含鱼和肉，这些食物分解产生尿酸。

    §大量饮酒，如啤酒，烈酒等能引起痛风（啤酒含有较高成分嘌呤），葡萄酒亦是，但不如前两者严重。

    §正在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，以及小剂量的阿司匹林，这些药物可降低肾脏清除尿酸的能力，造成高尿酸血症。

    §代谢综合征。此综合征与高胰岛素血症有关。胰岛素增加肾小管重吸收尿酸，高胰岛素血症时尿路排泄尿酸减少。

    §在骨髓增殖性疾病和淋巴增殖性疾病时嘌呤代谢增快。

    §慢性肾功能不全，肾脏排出尿酸减少。