4.治疗原则是什么？

    治疗取决于关节炎是急性，反复性还是慢性。

    急性痛风

    o 病变部位即使是对床褥也会变得触觉过敏。应该尽量抬高病变关节，可能需要提供技术支持以使其不接触床褥，冰袋可以起到改善的作用。

    o 立刻开始抗炎治疗并维持直至症状缓解。延迟治疗的效果欠佳。

     §非甾体类抗炎药（NSAIDs）有着抗炎和镇痛的效力，没有禁忌证（消化性溃疡，支气管痉挛，心衰，肾功能不全及正在进行抗凝治疗）时应该选用这类药物。立即开始用药并维持到疼痛完全缓解。NSAIDs 如消炎痛，布洛芬，奈普生为环氧化酶1 （COX-1）和环氧化酶2（COX-2）的非选择性抑制剂，有引起胃炎和上消化道出血的倾向。选择性COX-2抑制剂耐受性较好，但大剂量时仍无法避免胃肠道不良反应，长期使用还会引发心血管不良事件。

     §秋水仙碱（一种抗有丝分裂药物）对痛风的作用尚不明了。其抗炎效应可能依赖于它抑制中性粒细胞向关节内迁移，并防止吞噬了尿酸盐晶体的中性粒细胞产生致炎的糖蛋白。当使用NSAIDs存在禁忌时，口服秋水仙碱可成为备选，但它也能引起胃肠道不适（恶心，呕吐，腹泻） ，肾功能不全的患者宜减量。静脉注射秋水仙碱由于其毒性而不宜采用。

     §NSAIDs 和秋水仙碱不能耐受或者存在禁忌时可以考虑肌注或口服糖皮质激素。全身应用类固醇尤其适用于多关节受侵的患者。关节内注射长效（“depo”）制剂要求技术熟练，可作为单关节受侵的治疗选择。

    间期性痛风

    即使患者持续存在高尿酸血症，急性痛风也可能不会复发。因此一次急性发作之后没有必要给予预防复发的措施。但是对于一年内有2次以上急性发作，已有痛风石，x-光片上有侵蚀性改变或有尿酸盐结石（慢性痛风）的患者应该开始预防措施。

    o一般治疗

     §限制高嘌呤饮食（如内脏，肉，鱼，海产品，酵母，豆类，燕麦，蘑菇，芦笋，花椰菜）是降低血清尿酸水平的有力举措。但只有大量进食肉类和鱼才与急性痛风有绝对关联。其它食物如果与急性发作没有明确联系则没有必要加以限制。另一方面，低脂饮食有抗痛风性关节炎的作用，很有可能是由于酪蛋白和乳清蛋白有促尿酸尿的效应。

     §有充分证据证明过量饮酒与急性痛风发作有联系，因此饮酒应适当。

     §肥胖也是一个与急性痛风相关的因素。在建议减肥的同时要注意过饥也会诱发发作，故应避免过肌。

     §避免使用降低肾脏清除尿酸能力、引起高尿酸血症的药物（利尿剂和小剂量的阿斯匹林）也应该是治疗的一部分。

    o 药物治疗

    这条途径是指应用药物降低血清尿酸水平。但是由于动员了组织中的尿酸，这些药物在治疗的前3-6个月可能升高局部尿酸浓度并诱发急性发作。所以降尿酸药物应该从小剂量开始用起，逐步加至足量。出于同样的机制，这些药可延迟痊愈，所以在急性发作后应该停用3-4周。

     §别嘌呤醇阻断黄嘌呤氧化酶，此酶的作用是将黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸，因此别嘌呤醇能抑制尿酸盐的产生。。 可以先经验性地给予小剂量别嘌呤醇，隔1-2周加量直至足量。如果存在肾功能不全应下调治疗最大剂量。不良反应有：过敏，（以不明原因的轻微皮疹或者发热伴强烈脱屑性皮疹为特征）；嗜酸粒细胞增多；肝细胞损伤及肾衰竭。更为严重的反应不常见，并往往发生在肾功能不全或正在使用利尿剂的患者身上。治疗的前几个月应该监测患者的血常规，肝肾功能。Febuxostat 是另外一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，在临床试验中已经得到验证。

     §丙磺舒，磺吡酮和苯溴马隆是降尿酸药物。它们减少肾小管对尿酸的重吸收。当肾功能不全，肌苷清除率降到50 ml/分时，丙磺舒和磺吡酮失效，但苯溴马隆在肌苷清除率降到25 ml/分时仍有效。开出这些药物处方之前应该先对24小时经尿液排出的尿酸盐进行测定，因为这些药物更适用于尿酸盐排出量低的患者，高排出者不适用。由于尿酸盐在治疗开始阶段排出异常增高，可诱发尿路结石，因此应该大量饮水并碱化尿液（口服碳酸氢钠）以利于尿酸盐排出。丙磺舒能延长青霉素和利福平的作用，并可造成胃肠道不适，皮疹，及自身免疫性溶血性贫血。磺吡酮有很小的致骨髓抑制的机率，苯溴马隆罕见引起肝衰。

     §如前所述，降尿酸药物可在治疗的前3-6个月引起急性痛风发作。因此推荐在开处方的同时开小剂量的秋水仙碱或NSAID 药物以防发作，持续使用3-6个月直至可见的尿酸盐沉积被重吸收。秋水仙碱和NSAID 药物 长期使用都有不良副作用，在潜在风险和预期受益之间宜慎重权衡。

     §氯沙坦是一种血管紧张素II受体拮抗剂，用于治疗高血压和心衰，它也有降尿酸的治疗活性。单独使用氯沙坦治疗高尿酸血症过于昂贵，但对于高血压患者合并痛风来说，它是理想的药物。

     §尿酸酶（尿酸盐氧化酶）是降解尿酸的酶。现正在研究其重组制剂能否用于传统疗法无效的顽固性痛风。

    慢性痛风

    治疗慢性痛风的原则与间歇性痛风相同。