TTT激光治疗浆液性视网膜脱离
2018-09-27 23:43
阅读：4837
来源：爱爱医
作者：刘安芳
责任编辑：点滴管
[导读] 关于CCSC的治疗，目前还没有标准的治疗方案。传统上一直用激光光凝治疗位于黄斑中心凹旁的渗漏。光凝在视网膜色素上皮细胞形成疤痕，虽然可以缩短病程，但由于这种光凝只消除了色素上皮的渗漏，而没有改善其下方脉络膜血管扩张和通透性增加的状况，也没有对视网膜色素上皮失代偿进行干预，因此对提高最终视力和降低复发率的疗效有限。
对象和方法
一、对象
我们定义CCSC为病程达到6个月或6个月以上的持续性RPE渗漏及浆液性视网膜脱离。本次研究中我们选择了在我院确诊为CCSC并接受TTT治疗的10例患者，共13眼。所有患者均主诉视力下降，视物变形，伴随中央暗点。患者的病程为6~13个月不等，具有周期性CSC的发作史，主观视觉感受明显下降；荧光血管造影（FFA）上可见视网膜色素上皮窗样缺损和多个渗漏点或不能清晰辨别渗漏点的渗漏；引噪普绿造影（ICGA）存在明显脉络膜通透性增加和荧光增强；OCT上显示黄斑部神经上皮层脱离。
二、方法
（一）入选标准：
1.TTT为患者的首次激光治疗。
2.患者既往有反复发作史。
3.持续的CCSC超过6个月。
4.存在明显的视网膜脱离。
5.FFA中存在多个渗漏点或不能辨别渗漏点的渗漏。
6.可合并存在色素上皮脱离（PED）。
（二)排除标准：
1.患者既往接受过其他激光治疗。
2.FFA中仅存在一个孤立的位于中心凹范内的渗漏。
3.FFA和/或ICGA提示有脉络膜新生血管可能。
图片来源：123RF
（三)治疗前准备：
所有患者接受的眼科检查，包括屈光度，最佳矫正视力（BCVA，标准对数视力表），FFA，ICGA，OCT。FFA确定RPE渗漏及RPE萎缩的区域。ICGA用于判断病变区域内脉络膜血管通透性，指导TTT治疗，并排除脉络膜新血管的存在。OCT使用十字模式，扫描纵向和横向各5.0毫米的黄斑中心凹区域。
（四)治疗过程：
所有患者的TTT治疗均在血管造影检查后1周进行。使用波长为810nm的激光二极管（OcuLightSLX，IRIDEX），通过专用传送系统与裂隙灯连接安装；设置裂隙灯光斑直径为3毫米（通过戈德曼三面镜在视网膜上实际产生直径为3.24毫米的激光光斑），曝光时间60秒，激光功率350毫瓦。这种低强度的功率设置与传统TTT治疗使用的800毫瓦的功率设置相比，其能量水平降低约60%。对于ICGA中存在较大面积的脉络膜通透性增加和弥漫渗漏，给予多个连续光斑以覆盖全部范围；如果病变波及中心凹，且OCT上确定有黄斑脱离者，给予治疗；孤立的中心凹范围内渗漏，不予治疗。对于存在视网膜色素上皮异常（萎缩）及严重色素沉着的眼底，即使存在视网膜下渗出的浆液性视网膜浅脱离，考虑到治疗过程中照射范围内温度上升的变化，需谨慎的避免可见的视网膜白化。
结果
本次研究对象共10例13眼，年龄在45~62岁（53±5.52岁）。男性7人，女性3人。所有患者患病时间均大于6月（6~13月，平9.92±2.56月），随访时间为6月。所有患者都存在不同程度的色素上皮萎缩，FFA显示出相应区域的窗样缺损；ICGA显示不规则脉络膜通透性增加所致高荧光形态，OCT显示浆液性视网膜脱离，均波及黄斑。9例10眼OCT显示合并RPE脱离。3例3眼OCT有黄斑部神经上皮囊样改变。治疗中，4眼使用1个光斑，7眼使用2个光斑，2眼使用3个光斑。所有患者在治疗中均未出现视网膜白化现象。
讨论
关于CCSC的治疗，目前还没有标准的治疗方案。传统上一直用激光光凝治疗位于黄斑中心凹旁的渗漏。光凝在视网膜色素上皮细胞形成疤痕，虽然可以缩短病程，但由于这种光凝只消除了色素上皮的渗漏，而没有改善其下方脉络膜血管扩张和通透性增加的状况，也没有对视网膜色素上皮失代偿进行干预，因此对提高最终视力和降低复发率的疗效有限。传统光凝仅适用于中心凹外极小且数量很少的荧光泄漏，因此，它在治疗CCSC患者的应用中受到了限制。近年来应用PDT治疗的CCSC患者中，虽然预后视力出现明显改善，但PDT后发生的一些副作用，仍然使CCSC患者的治疗存在潜在的风险。最近有文章报道说，TTT也可以用于治疗CCSc。这种TTT治疗被称为阀值下TTT方案，相比传统TTT使用更低的能量，从而在治疗范围内产生更低的温度。这种方案适用于多个泄漏点的慢性和非典型CCSC以及严重的CCSC病例，可以更大程度地减少视网膜和脉络膜的永久损害。在Tranos的报道中，中心凹下新生血管的AMD患者经过TTT治疗后，70%以上的患者视力得以保存。这表明，在治疗黄斑中心凹或旁中心凹病变时，即使TTT治疗需要较大的照射光斑，但是，其对视力的不良影响也是微乎其微的。目前，国内外关于应用阀值下TTT治疗CCSC的研究和报道较少，缺少大样本和长期的观察。在本研究中，将采用阀值下TTT作为单一的疗法来治疗伴有浆液性脱离的CCSC患者。降低激光功率的目的，是为了避免RPE-脉络膜复合体受到激光的损害。阀值下TTT激光可选择性作用于色素上皮层，**色素上皮细胞吸收视网膜下腔积液的泵功能的重建，促进血-视网膜外屏障功能的恢复。同时，这种方法可以引起局部视网膜脉络膜温度的升高，使得热休克蛋白（HSP）表达上升，从而可能起到降低脉络膜高通透性的作用，因此可以对RPE-脉络膜复合体起到双重治疗作用。通过阈值下TTT激光治疗，可以达到消除视网膜下腔积液的目的，使得脱离的视网膜复位，减少光感受器的损害，以保存或改善视力和视野。
参考文献
1.Prunte C,Flammer J.Choroidal capillary and venouscongestionincentralserouschorioretinopathy.Am J Ophthalmol,1996,121(1):26-34.
2.Yap EY,Robertson DM.Long-term outcome of central serous chori- oretinopathy.Arch Ophthalmol, 1996，1146）:689-692.
3.Schatz H,Madeira D,Johnson RN,McDonald HR. Central serous chorioretinopathy occurring in patie-nts 60 years of age and older.Ophthalmology,1992,99(1）:63-67.
4.Gass JDM.Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium:II Idiopathic central serous choriodopathy.Am J Ophthalmol,1967,63(3):1-139.
5.Ciardella AP,Guyer DR,Spitznas M,Yannuzzi LA.Central serous chorioretinopathy.Retina.3rd ed.St Louis:Mosby,2001,1153-1181.
6.Gass JDM.Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis andTreatment.4th ed.St Louis:Mosby;1997:52-70.
一、对象
我们定义CCSC为病程达到6个月或6个月以上的持续性RPE渗漏及浆液性视网膜脱离。本次研究中我们选择了在我院确诊为CCSC并接受TTT治疗的10例患者，共13眼。所有患者均主诉视力下降，视物变形，伴随中央暗点。患者的病程为6~13个月不等，具有周期性CSC的发作史，主观视觉感受明显下降；荧光血管造影（FFA）上可见视网膜色素上皮窗样缺损和多个渗漏点或不能清晰辨别渗漏点的渗漏；引噪普绿造影（ICGA）存在明显脉络膜通透性增加和荧光增强；OCT上显示黄斑部神经上皮层脱离。
二、方法
（一）入选标准：
1.TTT为患者的首次激光治疗。
2.患者既往有反复发作史。
3.持续的CCSC超过6个月。
4.存在明显的视网膜脱离。
5.FFA中存在多个渗漏点或不能辨别渗漏点的渗漏。
6.可合并存在色素上皮脱离（PED）。
（二)排除标准：
1.患者既往接受过其他激光治疗。
2.FFA中仅存在一个孤立的位于中心凹范内的渗漏。
3.FFA和/或ICGA提示有脉络膜新生血管可能。
图片来源：123RF
所有患者接受的眼科检查，包括屈光度，最佳矫正视力（BCVA，标准对数视力表），FFA，ICGA，OCT。FFA确定RPE渗漏及RPE萎缩的区域。ICGA用于判断病变区域内脉络膜血管通透性，指导TTT治疗，并排除脉络膜新血管的存在。OCT使用十字模式，扫描纵向和横向各5.0毫米的黄斑中心凹区域。
（四)治疗过程：
所有患者的TTT治疗均在血管造影检查后1周进行。使用波长为810nm的激光二极管（OcuLightSLX，IRIDEX），通过专用传送系统与裂隙灯连接安装；设置裂隙灯光斑直径为3毫米（通过戈德曼三面镜在视网膜上实际产生直径为3.24毫米的激光光斑），曝光时间60秒，激光功率350毫瓦。这种低强度的功率设置与传统TTT治疗使用的800毫瓦的功率设置相比，其能量水平降低约60%。对于ICGA中存在较大面积的脉络膜通透性增加和弥漫渗漏，给予多个连续光斑以覆盖全部范围；如果病变波及中心凹，且OCT上确定有黄斑脱离者，给予治疗；孤立的中心凹范围内渗漏，不予治疗。对于存在视网膜色素上皮异常（萎缩）及严重色素沉着的眼底，即使存在视网膜下渗出的浆液性视网膜浅脱离，考虑到治疗过程中照射范围内温度上升的变化，需谨慎的避免可见的视网膜白化。
结果
本次研究对象共10例13眼，年龄在45~62岁（53±5.52岁）。男性7人，女性3人。所有患者患病时间均大于6月（6~13月，平9.92±2.56月），随访时间为6月。所有患者都存在不同程度的色素上皮萎缩，FFA显示出相应区域的窗样缺损；ICGA显示不规则脉络膜通透性增加所致高荧光形态，OCT显示浆液性视网膜脱离，均波及黄斑。9例10眼OCT显示合并RPE脱离。3例3眼OCT有黄斑部神经上皮囊样改变。治疗中，4眼使用1个光斑，7眼使用2个光斑，2眼使用3个光斑。所有患者在治疗中均未出现视网膜白化现象。
讨论
关于CCSC的治疗，目前还没有标准的治疗方案。传统上一直用激光光凝治疗位于黄斑中心凹旁的渗漏。光凝在视网膜色素上皮细胞形成疤痕，虽然可以缩短病程，但由于这种光凝只消除了色素上皮的渗漏，而没有改善其下方脉络膜血管扩张和通透性增加的状况，也没有对视网膜色素上皮失代偿进行干预，因此对提高最终视力和降低复发率的疗效有限。传统光凝仅适用于中心凹外极小且数量很少的荧光泄漏，因此，它在治疗CCSC患者的应用中受到了限制。近年来应用PDT治疗的CCSC患者中，虽然预后视力出现明显改善，但PDT后发生的一些副作用，仍然使CCSC患者的治疗存在潜在的风险。最近有文章报道说，TTT也可以用于治疗CCSc。这种TTT治疗被称为阀值下TTT方案，相比传统TTT使用更低的能量，从而在治疗范围内产生更低的温度。这种方案适用于多个泄漏点的慢性和非典型CCSC以及严重的CCSC病例，可以更大程度地减少视网膜和脉络膜的永久损害。在Tranos的报道中，中心凹下新生血管的AMD患者经过TTT治疗后，70%以上的患者视力得以保存。这表明，在治疗黄斑中心凹或旁中心凹病变时，即使TTT治疗需要较大的照射光斑，但是，其对视力的不良影响也是微乎其微的。目前，国内外关于应用阀值下TTT治疗CCSC的研究和报道较少，缺少大样本和长期的观察。在本研究中，将采用阀值下TTT作为单一的疗法来治疗伴有浆液性脱离的CCSC患者。降低激光功率的目的，是为了避免RPE-脉络膜复合体受到激光的损害。阀值下TTT激光可选择性作用于色素上皮层，**色素上皮细胞吸收视网膜下腔积液的泵功能的重建，促进血-视网膜外屏障功能的恢复。同时，这种方法可以引起局部视网膜脉络膜温度的升高，使得热休克蛋白（HSP）表达上升，从而可能起到降低脉络膜高通透性的作用，因此可以对RPE-脉络膜复合体起到双重治疗作用。通过阈值下TTT激光治疗，可以达到消除视网膜下腔积液的目的，使得脱离的视网膜复位，减少光感受器的损害，以保存或改善视力和视野。
参考文献
1.Prunte C,Flammer J.Choroidal capillary and venouscongestionincentralserouschorioretinopathy.Am J Ophthalmol,1996,121(1):26-34.
2.Yap EY,Robertson DM.Long-term outcome of central serous chori- oretinopathy.Arch Ophthalmol, 1996，1146）:689-692.
3.Schatz H,Madeira D,Johnson RN,McDonald HR. Central serous chorioretinopathy occurring in patie-nts 60 years of age and older.Ophthalmology,1992,99(1）:63-67.
4.Gass JDM.Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium:II Idiopathic central serous choriodopathy.Am J Ophthalmol,1967,63(3):1-139.
5.Ciardella AP,Guyer DR,Spitznas M,Yannuzzi LA.Central serous chorioretinopathy.Retina.3rd ed.St Louis:Mosby,2001,1153-1181.
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