2025指南下尿石症简化评估与复发预防
2025-10-16 16:29
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来源：爱爱医
作者：杨辉
责任编辑：点滴管
[导读]
尿石症是泌尿外科常见病，我国成人患病率已达6.5%，且复发率居高不下——首次发病后5年复发率约50%，10年复发率超70%[1]。代谢异常是结石形成与复发的核心病因，精准的代谢评估是制定个体化预防方案的关键。但传统强化代谢评估（需检测24小时尿钙、草酸、枸橼酸、尿酸等10余项指标）操作复杂、费用高，患者留取标本依从性不足30%，在基层医院难以推广[2]。2025年美国泌尿外科协会（AUA）尿石症指南首次提出“简化代谢评估”策略，推荐以血清钙、血清尿酸及24小时尿钙为核心指标，兼顾有效性与可行性[3]。本文结合我中心临床实践，探讨简化代谢评估在结石复发预防中的应用价值及优化方案。
一、简化代谢评估的临床有效性：基于临床对照数据的验证
AUA2025指南提出简化代谢评估的核心逻辑是：聚焦高患病率的代谢异常类型。临床数据显示，尿石症患者中80%为含钙结石（与高钙尿症直接相关），10%-15%为尿酸结石（与高尿酸血症/高尿酸尿症相关），二者合计占比超90%[3]。血清钙、尿酸及24小时尿钙三项指标可直接覆盖这两类核心人群，且检测便捷、成本仅为强化评估的1/5。
（一）我中心对照研究结果：简化评估与强化评估的复发预防效果相当
为验证简化评估的有效性，我们回顾性分析2022年1月-2024年1月我中心收治的212例尿石症患者（均为首次碎石/取石术后，结石成分分析以含钙结石或尿酸结石为主），按评估方式分为两组：
1. 简化评估组（108例）：检测血清钙、血清尿酸+24小时尿钙；
2. 强化评估组（104例）：检测血清指标（同简化组）+24小时尿草酸、枸橼酸、尿酸、镁、pH值。
两组均根据评估结果制定预防方案（饮食干预+针对性药物），随访2年，对比复发率及患者依从性。
结果显示：
1.复发率：简化评估组2年复发率15.7%，强化评估组14.4%，差异无统计学意义（P=0.72）；
2. 依从性：简化评估组患者24小时尿标本留取合格率89.8%（97/108），强化评估组仅56.7%（59/104）；因“检测繁琐”放弃复查的比例，简化组（3.7%）显著低于强化组（21.1%）[4]。
这一结果与AUA2025指南结论一致：对于多数含钙或尿酸结石患者，简化代谢评估可满足复发预防的基本需求，且因依从性提升，实际临床效果甚至优于执行不规范的强化评估[3]。
（二）简化评估的指标解读核心
临床需重点关注三项指标的异常阈值及对应干预方向：
1. 血清钙：正常范围2.1-2.7mmol/L，升高需警惕甲状旁腺功能亢进（需进一步检测PTH）——这类患者若未纠正甲旁亢，结石年复发率可达30%以上[5]；
2. 血清尿酸：男性>420μmol/L、女性>360μmol/L为高尿酸血症，提示尿酸结石风险，需结合尿pH值（若<5.5则风险更高）；
3. 24小时尿钙：正常<7.5mmol（男性）或<6.25mmol（女性），升高即定义为高钙尿症——约占含钙结石患者的40%，是复发的强预测因素[3]。
我中心经验显示：仅通过这三项指标，可识别85%以上需药物干预的高风险患者；剩余15%需强化评估的情况（如反复出现的草酸钙结石但尿钙正常，需警惕高草酸尿症），可通过“分步评估”策略解决——先简化评估，对复发高风险者再补充检测尿草酸、枸橼酸，既减少不必要检测，又避免漏诊。
二、基于简化评估的复发预防方案：药物与饮食的协同优化
简化代谢评估的核心价值在于“精准定位干预靶点”。结合AUA2025指南推荐与我中心5年临床经验，针对两类最常见代谢异常的预防方案可重点优化如下：
（一）高钙尿症：噻嗪类利尿剂的个体化应用
高钙尿症是含钙结石复发的首要原因，约40%患者需药物干预。AUA2025指南明确推荐噻嗪类利尿剂为一线用药，但其疗效与安全性需基于患者基础情况调整[3]。
临床案例：患者男性，45岁，右肾结石术后1年，简化评估示24小时尿钙8.2mmol（正常<7.5mmol），血清钙2.3mmol/L（正常），无高血压病史。初始给予氢氯噻嗪25mg/日口服，3个月后复查24小时尿钙降至5.8mmol，但出现乏力、血糖轻度升高（空腹血糖6.8mmol/L）。调整方案为吲达帕胺1.5mg/日（噻嗪类衍生物，对血糖影响更小），6个月后尿钙稳定在5.2mmol，血糖恢复正常。
经验总结：
1. 剂量选择：初始从小剂量开始（氢氯噻嗪12.5-25mg/日，吲达帕胺1.5mg/日），每3个月复查尿钙，目标降至正常范围下限（男性<5mmol/日，女性<4mmol/日）即可，避免过度降低导致骨质疏松；
2. 不良反应管理：氢氯噻嗪可能升高血糖、血脂，合并糖尿病或代谢综合征者优先选吲达帕胺；用药期间需补钾（每日口服氯化钾缓释片1g），预防低钾血症；
3. 联合干预：若单药效果不佳（尿钙下降<30%），可联合低盐饮食（每日<5g盐）——高钠摄入会促进钙排泄，限盐后尿钙可再降15%-20%[6]。
（二）高尿酸血症/尿酸结石：从“降尿酸”到“调尿pH”的协同策略
尿酸结石患者常合并高尿酸血症，简化评估中血清尿酸>420μmol/L时需重点干预。AUA2025指南强调：尿酸结石预防需“双靶点”——降低血尿酸+提升尿pH至6.2-6.8（尿酸在该范围溶解度最高）[3]。
临床案例：患者女性，52岁，左输尿管尿酸结石术后6个月，简化评估示血清尿酸480μmol/L，24小时尿钙4.1mmol（正常），尿pH5.2（偏酸）。初始给予别嘌醇100mg/日降尿酸，同时口服枸橼酸钾缓释片1.0g/次（每日3次）调尿pH。1个月后复查血清尿酸410μmol/L，但尿pH仅5.8，患者诉“服药后胃部不适”。调整方案：枸橼酸钾改为缓释剂型（减少胃肠道刺激），剂量增至1.5g/次（每日2次），并指导饮用小苏打水（每日1000ml，分3次），2个月后尿pH升至6.5，无不适主诉。
经验总结：
1. 降尿酸药物选择：别嘌醇适用于大多数患者（初始剂量100mg/日，最大不超过300mg/日）；肾功能不全（eGFR<60ml/min）者选非布司他（20mg/日起始），更安全；
2. 尿pH调节技巧：枸橼酸钾是首选药物，缓释剂型比普通片剂胃肠道不良反应发生率降低40%；若患者不耐受，可联合小苏打水（1.0g小苏打溶于500ml温水），但需监测血压（避免高钠摄入）；
3. 饮食配合：严格限制动物内脏、海鲜、啤酒（高嘌呤食物），增加柑橘类水果摄入（天然枸橼酸来源），每日饮水量维持在2500ml以上[7]。
三、AI辅助简化代谢评估：基层医院的实践探索
简化代谢评估虽便捷，但需结合结石成分、患者基础疾病综合判断，基层医生可能因经验不足漏诊高风险因素。AUA2025指南提及“数字工具辅助代谢评估”的潜力，我中心联合信息科开发了基于简化指标的AI辅助决策模型，初步应用效果显著[3]。
（一）AI模型的核心功能与临床价值
模型纳入我中心2019-2023年1200例尿石症患者的简化评估数据（血清钙、尿酸、24小时尿钙）、结石成分及复发情况，通过机器学习识别高风险特征，核心功能包括：
1. 自动识别高风险类型：输入三项指标后，模型可预测结石类型（含钙/尿酸/混合），准确率达89.2%；若血清尿酸>450μmol/L且尿pH<5.5，自动标记“尿酸结石高风险”；
2. 推荐干预方案：针对高钙尿症，根据患者是否合并高血压、糖尿病推荐具体药物（如合并高血压优先选吲达帕胺）；针对高尿酸血症，结合肾功能推荐降尿酸药物剂量；
3. 随访提醒：自动生成随访计划（如高钙尿症患者每3个月复查尿钙，尿酸结石患者每月复查尿pH）。
2024年3月-8月在我中心及2家社区医院试用期间，基层医生对代谢异常的识别率从62%提升至91%，患者随访依从性从58%提升至79%，初步验证了其实用价值。
（二）基层推广的注意事项
1. 不替代医生决策：AI模型仅为辅助工具，若患者出现“血清钙>2.7mmol/L”（需排查甲状旁腺功能亢进）、“24小时尿钙>10mmol”（需警惕吸收性高钙尿症）等极端情况，需转诊至上级医院行强化评估；
2. 标本留取指导：基层需重点培训患者正确留取24小时尿标本（如晨起排空膀胱后开始留取，至次日同一时间结束，全程冷藏），避免因标本不合格导致误判；
3. 成本控制：AI模型可部署在普通电脑或手机端，无需额外硬件，适合资源有限的基层医院[8]。
四、总结与展望
AUA2025指南提出的简化代谢评估策略，通过聚焦核心指标（血清钙、尿酸+24小时尿钙），在保证复发预防效果的同时，显著提升了患者依从性与基层可行性。结合我中心实践，需注意三点：一是基于简化结果精准用药（如噻嗪类利尿剂的个体化调整、枸橼酸钾的剂型优化）；二是发挥AI工具的辅助作用，帮助基层医生提升判断准确性；三是对高风险患者（如极端指标异常、复发性结石）需及时升级为强化评估。
未来随着检测技术的发展，简化评估可能纳入更便捷的指标（如即时检测尿钙试纸），进一步降低操作门槛。但核心始终不变——以患者依从性为前提，以代谢异常纠正为目标，让每例尿石症患者都能获得可执行、可持续的复发预防方案。
参考文献
[1] 中华医学会泌尿外科分会. 中国尿石症诊疗指南(2024版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2024, 45(3):161-168. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240115-00021.
[2] Li X, Wang Y, Zhang L, et al. Compliance with 24-hour urine collection and metabolic evaluation in patients with urolithiasis: a multicenter survey in China[J]. The Journal of Urology, 2023, 210(4):789-795. DOI:10.1097/JU.0000000000002894.
[3] American Urological Association. AUA Guidelines on Management of Urolithiasis (2025 Update)[M]. Linthicum: American Urological Association Education and Research, Inc, 2025.
[4] 本中心临床数据（2022-2024年尿石症患者代谢评估与复发随访数据库）.
[5] 尿石症代谢评估中国专家共识编写组. 尿石症代谢评估中国专家共识(2023)[J]. 临床泌尿外科杂志, 2023, 38(12):901-907.
[6] Pak C Y. Thiazide diuretics for preventing recurrent nephrolithiasis: mechanisms and clinical use[J]. Nature Reviews Urology, 2022, 19(11):719-729. DOI:10.1038/s41585-022-00664-8.
[7] Pearle M S, Goldfarb D S, Assimos D G, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline[J]. The Journal of Urology, 2014, 192(2):316-324. DOI:10.1016/j.juro.2014.03.069.
[8] 王健, 李哲, 张宁. 人工智能在尿石症代谢评估中的应用初探[J]. 中华泌尿外科杂志, 2024, 45(8):587-590. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240520-00312.
一、简化代谢评估的临床有效性：基于临床对照数据的验证
AUA2025指南提出简化代谢评估的核心逻辑是：聚焦高患病率的代谢异常类型。临床数据显示，尿石症患者中80%为含钙结石（与高钙尿症直接相关），10%-15%为尿酸结石（与高尿酸血症/高尿酸尿症相关），二者合计占比超90%[3]。血清钙、尿酸及24小时尿钙三项指标可直接覆盖这两类核心人群，且检测便捷、成本仅为强化评估的1/5。
（一）我中心对照研究结果：简化评估与强化评估的复发预防效果相当
为验证简化评估的有效性，我们回顾性分析2022年1月-2024年1月我中心收治的212例尿石症患者（均为首次碎石/取石术后，结石成分分析以含钙结石或尿酸结石为主），按评估方式分为两组：
1. 简化评估组（108例）：检测血清钙、血清尿酸+24小时尿钙；
2. 强化评估组（104例）：检测血清指标（同简化组）+24小时尿草酸、枸橼酸、尿酸、镁、pH值。
两组均根据评估结果制定预防方案（饮食干预+针对性药物），随访2年，对比复发率及患者依从性。
结果显示：
1.复发率：简化评估组2年复发率15.7%，强化评估组14.4%，差异无统计学意义（P=0.72）；
2. 依从性：简化评估组患者24小时尿标本留取合格率89.8%（97/108），强化评估组仅56.7%（59/104）；因“检测繁琐”放弃复查的比例，简化组（3.7%）显著低于强化组（21.1%）[4]。
这一结果与AUA2025指南结论一致：对于多数含钙或尿酸结石患者，简化代谢评估可满足复发预防的基本需求，且因依从性提升，实际临床效果甚至优于执行不规范的强化评估[3]。
（二）简化评估的指标解读核心
临床需重点关注三项指标的异常阈值及对应干预方向：
1. 血清钙：正常范围2.1-2.7mmol/L，升高需警惕甲状旁腺功能亢进（需进一步检测PTH）——这类患者若未纠正甲旁亢，结石年复发率可达30%以上[5]；
2. 血清尿酸：男性>420μmol/L、女性>360μmol/L为高尿酸血症，提示尿酸结石风险，需结合尿pH值（若<5.5则风险更高）；
3. 24小时尿钙：正常<7.5mmol（男性）或<6.25mmol（女性），升高即定义为高钙尿症——约占含钙结石患者的40%，是复发的强预测因素[3]。
我中心经验显示：仅通过这三项指标，可识别85%以上需药物干预的高风险患者；剩余15%需强化评估的情况（如反复出现的草酸钙结石但尿钙正常，需警惕高草酸尿症），可通过“分步评估”策略解决——先简化评估，对复发高风险者再补充检测尿草酸、枸橼酸，既减少不必要检测，又避免漏诊。
二、基于简化评估的复发预防方案：药物与饮食的协同优化
简化代谢评估的核心价值在于“精准定位干预靶点”。结合AUA2025指南推荐与我中心5年临床经验，针对两类最常见代谢异常的预防方案可重点优化如下：
（一）高钙尿症：噻嗪类利尿剂的个体化应用
高钙尿症是含钙结石复发的首要原因，约40%患者需药物干预。AUA2025指南明确推荐噻嗪类利尿剂为一线用药，但其疗效与安全性需基于患者基础情况调整[3]。
临床案例：患者男性，45岁，右肾结石术后1年，简化评估示24小时尿钙8.2mmol（正常<7.5mmol），血清钙2.3mmol/L（正常），无高血压病史。初始给予氢氯噻嗪25mg/日口服，3个月后复查24小时尿钙降至5.8mmol，但出现乏力、血糖轻度升高（空腹血糖6.8mmol/L）。调整方案为吲达帕胺1.5mg/日（噻嗪类衍生物，对血糖影响更小），6个月后尿钙稳定在5.2mmol，血糖恢复正常。
经验总结：
1. 剂量选择：初始从小剂量开始（氢氯噻嗪12.5-25mg/日，吲达帕胺1.5mg/日），每3个月复查尿钙，目标降至正常范围下限（男性<5mmol/日，女性<4mmol/日）即可，避免过度降低导致骨质疏松；
2. 不良反应管理：氢氯噻嗪可能升高血糖、血脂，合并糖尿病或代谢综合征者优先选吲达帕胺；用药期间需补钾（每日口服氯化钾缓释片1g），预防低钾血症；
3. 联合干预：若单药效果不佳（尿钙下降<30%），可联合低盐饮食（每日<5g盐）——高钠摄入会促进钙排泄，限盐后尿钙可再降15%-20%[6]。
（二）高尿酸血症/尿酸结石：从“降尿酸”到“调尿pH”的协同策略
尿酸结石患者常合并高尿酸血症，简化评估中血清尿酸>420μmol/L时需重点干预。AUA2025指南强调：尿酸结石预防需“双靶点”——降低血尿酸+提升尿pH至6.2-6.8（尿酸在该范围溶解度最高）[3]。
临床案例：患者女性，52岁，左输尿管尿酸结石术后6个月，简化评估示血清尿酸480μmol/L，24小时尿钙4.1mmol（正常），尿pH5.2（偏酸）。初始给予别嘌醇100mg/日降尿酸，同时口服枸橼酸钾缓释片1.0g/次（每日3次）调尿pH。1个月后复查血清尿酸410μmol/L，但尿pH仅5.8，患者诉“服药后胃部不适”。调整方案：枸橼酸钾改为缓释剂型（减少胃肠道刺激），剂量增至1.5g/次（每日2次），并指导饮用小苏打水（每日1000ml，分3次），2个月后尿pH升至6.5，无不适主诉。
经验总结：
1. 降尿酸药物选择：别嘌醇适用于大多数患者（初始剂量100mg/日，最大不超过300mg/日）；肾功能不全（eGFR<60ml/min）者选非布司他（20mg/日起始），更安全；
2. 尿pH调节技巧：枸橼酸钾是首选药物，缓释剂型比普通片剂胃肠道不良反应发生率降低40%；若患者不耐受，可联合小苏打水（1.0g小苏打溶于500ml温水），但需监测血压（避免高钠摄入）；
3. 饮食配合：严格限制动物内脏、海鲜、啤酒（高嘌呤食物），增加柑橘类水果摄入（天然枸橼酸来源），每日饮水量维持在2500ml以上[7]。
三、AI辅助简化代谢评估：基层医院的实践探索
简化代谢评估虽便捷，但需结合结石成分、患者基础疾病综合判断，基层医生可能因经验不足漏诊高风险因素。AUA2025指南提及“数字工具辅助代谢评估”的潜力，我中心联合信息科开发了基于简化指标的AI辅助决策模型，初步应用效果显著[3]。
（一）AI模型的核心功能与临床价值
模型纳入我中心2019-2023年1200例尿石症患者的简化评估数据（血清钙、尿酸、24小时尿钙）、结石成分及复发情况，通过机器学习识别高风险特征，核心功能包括：
1. 自动识别高风险类型：输入三项指标后，模型可预测结石类型（含钙/尿酸/混合），准确率达89.2%；若血清尿酸>450μmol/L且尿pH<5.5，自动标记“尿酸结石高风险”；
2. 推荐干预方案：针对高钙尿症，根据患者是否合并高血压、糖尿病推荐具体药物（如合并高血压优先选吲达帕胺）；针对高尿酸血症，结合肾功能推荐降尿酸药物剂量；
3. 随访提醒：自动生成随访计划（如高钙尿症患者每3个月复查尿钙，尿酸结石患者每月复查尿pH）。
2024年3月-8月在我中心及2家社区医院试用期间，基层医生对代谢异常的识别率从62%提升至91%，患者随访依从性从58%提升至79%，初步验证了其实用价值。
（二）基层推广的注意事项
1. 不替代医生决策：AI模型仅为辅助工具，若患者出现“血清钙>2.7mmol/L”（需排查甲状旁腺功能亢进）、“24小时尿钙>10mmol”（需警惕吸收性高钙尿症）等极端情况，需转诊至上级医院行强化评估；
2. 标本留取指导：基层需重点培训患者正确留取24小时尿标本（如晨起排空膀胱后开始留取，至次日同一时间结束，全程冷藏），避免因标本不合格导致误判；
3. 成本控制：AI模型可部署在普通电脑或手机端，无需额外硬件，适合资源有限的基层医院[8]。
四、总结与展望
AUA2025指南提出的简化代谢评估策略，通过聚焦核心指标（血清钙、尿酸+24小时尿钙），在保证复发预防效果的同时，显著提升了患者依从性与基层可行性。结合我中心实践，需注意三点：一是基于简化结果精准用药（如噻嗪类利尿剂的个体化调整、枸橼酸钾的剂型优化）；二是发挥AI工具的辅助作用，帮助基层医生提升判断准确性；三是对高风险患者（如极端指标异常、复发性结石）需及时升级为强化评估。
未来随着检测技术的发展，简化评估可能纳入更便捷的指标（如即时检测尿钙试纸），进一步降低操作门槛。但核心始终不变——以患者依从性为前提，以代谢异常纠正为目标，让每例尿石症患者都能获得可执行、可持续的复发预防方案。
参考文献
[1] 中华医学会泌尿外科分会. 中国尿石症诊疗指南(2024版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2024, 45(3):161-168. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240115-00021.
[2] Li X, Wang Y, Zhang L, et al. Compliance with 24-hour urine collection and metabolic evaluation in patients with urolithiasis: a multicenter survey in China[J]. The Journal of Urology, 2023, 210(4):789-795. DOI:10.1097/JU.0000000000002894.
[3] American Urological Association. AUA Guidelines on Management of Urolithiasis (2025 Update)[M]. Linthicum: American Urological Association Education and Research, Inc, 2025.
[4] 本中心临床数据（2022-2024年尿石症患者代谢评估与复发随访数据库）.
[5] 尿石症代谢评估中国专家共识编写组. 尿石症代谢评估中国专家共识(2023)[J]. 临床泌尿外科杂志, 2023, 38(12):901-907.
[6] Pak C Y. Thiazide diuretics for preventing recurrent nephrolithiasis: mechanisms and clinical use[J]. Nature Reviews Urology, 2022, 19(11):719-729. DOI:10.1038/s41585-022-00664-8.
[7] Pearle M S, Goldfarb D S, Assimos D G, et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline[J]. The Journal of Urology, 2014, 192(2):316-324. DOI:10.1016/j.juro.2014.03.069.
[8] 王健, 李哲, 张宁. 人工智能在尿石症代谢评估中的应用初探[J]. 中华泌尿外科杂志, 2024, 45(8):587-590. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240520-00312.
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