肝性脑病（hepatic encephalopathy）又称为肝昏迷或门体脑病 （portal systemic encephalopathy）。它是指肝病进行性发展，肝功能严重减退，伴有（或）广泛门体短路时出现的神经系统症状和体征等。

    一、病因、诱因

    肝性脑病的病因分

    ①急性肝性脑病：如暴发性、重症病毒性肝炎，药物性肝炎，化学药品如四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝。

    ②慢性肝性脑病：见于各种病因的晚期肝硬化、门-腔吻合术后、晚期肝癌、门静脉血栓形成以及任何慢性肝病的终末期。

    引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：

    ①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。

    ②低钾碱中毒时，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。

    ③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

    二、发病机制

    迄今为止，肝性脑病的发病机制仍不甚明了。但动物和临床研究表明肝功能衰竭时，许多有毒物质不能在肝内代谢解毒，或由于门-体短路绕开肝脏直接进入体循环，并通过通透性增高的血脑屏障，引起脑病。这些有害物质有氨、硫醇、短链脂肪酸、过多的芳香族氨基酸、假性神经递质以及γ-氨基丁酸等，其中多数为含氮物质。

    （一）氨、硫醇、短链脂肪酸

    传统的氨中毒学说为众所周知。血氨增高后易进入脑内，先和α-酮戊二酸结合成谷氨酸，进而谷氨酸与氨生成谷氨酰胺。这不仅消耗ATP，且影响柠檬酸循环，减少ATP的形成，导致脑内能量代谢的障碍。但单纯的氨中毒并不直接引起昏迷，它产生中枢神经兴奋反应，表现为过度的运动和抽搐前状态，最后才导致昏迷。临床上，动脉血氨浓度和肝性脑病的程度并不都平行，血氨过高本身并不出现肝性脑病时的脑电图表现。一些研究表明，由肠道细菌产生的硫醇在血内的浓度与肝性脑病的严重程度有关。此外，短链脂肪酸的增加也加重神经症状。很可能是氨、硫醇、短链脂肪酸在肝性脑病的发病中起协同作用。

    （二）氨基酸代谢异常和假性神经递质形成

    暴发性肝衰竭时，血浆支链氨基酸（BCAA，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）浓度正常或降低，其余氨基酸浓度增加。慢性肝病时，血浆BCAA的浓度下降，而芳香族氨基酸（AAA，包括苯丙氨酸、酷氨酸、色氨酸）的浓度增高。因为肝脏为AAA代谢的主要部位，肝功能减退时，血内AAA升高。而BCAA主要在肌肉组织和脂库内代谢，肝功不全时，其代谢增快，同时血胰岛素浓度升高也促进了BCAA的降解，故血内BCAA浓度下降。AAA进入脑内后，起了真性神经递质即去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺前体的作用，因而抑制了这些生理性神经递质的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作为酷氨酸羟化酶的底物互相竞争，过多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸转变成多巴胺和去甲肾上腺素。脑内过量的色氨酸也增加5-羟色胺的合成，产生神经抑制作用。此外，增多的酷氨酸和苯丙氨酸在肠道内、脑内均可分别变成鱆胺和β-苯乙醇胺。它们为假性神经递质，与真性神经递质的结构十分相似，通过竞争结合于受体部位，但假性神经递质所起的作用仅为真性的1%。

    研究表明，以上进入脑内的氨基酸（又称为神经性氨基酸）与脑内谷氨酰胺的增加有关。而谷氨酰胺是氨进入脑内后与谷氨酸结合的产物。因此，假性神经递质学说与氨中毒有一定的关联。