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甲泼尼龙冲击治疗急进性肾小球肾炎,遇到禁忌症怎么办?

2019-05-24 19:37 阅读: 来源:爱爱医 作者:kwj1863 责任编辑:点滴管
[导读] 根据有关报道应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注,5次1个疗程,可以应用数个疗程,适用于甲泼尼龙加环磷酰胺冲击疗法存在禁忌症的患者。
急进性肾小球肾炎是指一组病情发展急骤,由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或者无尿的进行性肾功能损害,预后恶劣,多数病人在数周或者数月内发生尿毒症。



诊断主要根据临床表现、实验室检查、影像学检查和肾活检。

临床表现部分患者有上呼吸道感染的前驱症状,多数隐袭发病,主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿及高血压,患者常有严重贫血,且不易纠正,肾功能急剧恶化,迅速发展至少尿、无尿,可伴有恶心、呕吐,以及由于水钠潴留导致的肺水肿、心衰、高钾血症等等。实验室检查发现血尿、蛋白尿,通常出现在每个病人,以及红细胞管型和尿沉渣中发现白细胞,尿比重低且固定;肾小球滤过率进行性下降,内生肌酐清除率下降,血尿素氮和肌酐明显增高;血清抗体检测可发现GBM抗体阳性;补体C3及CH50减低;ANCA测定阳性。影像学检查发现肾脏进行性增大。肾活检是确诊本病的金标准,光镜检查大于50%肾小球有新月体病变诊断即可成立[1]。鉴别诊断包括:链球菌感染后肾炎,溶血性尿毒症综合征、继发于全身性疾病的急进性肾炎、慢性肾炎急性发作以及Goodpasture综合征。

急进性肾小球肾炎治疗主要包括:

甲泼尼龙冲击疗法,1g/次,或者10~15mg/kg.次,每日1次,3~5次1疗程,一般应用2~3个疗程,后改为口服泼尼松1mg/kg.d,+环磷酰胺100~200mg/d,3~6个月后逐渐减量,共用1年左右。副作用包括水钠潴留、诱发感染等等。

血浆置换疗法清除患者体内抗原、抗体、免疫复合物,每次置换50ml/kg或2~4升。

严重患者可以应用肾上腺皮质激素、细胞毒药物、抗凝剂及血小板解聚药物四联治疗。根本的治疗方法是透析及肾脏移植。

典型病例:

患者,男,56岁,感冒2周后出现血尿,呈“洗肉水”样,眼睑和双下肢指凹性水肿,少尿2天,每天尿量350毫升。查体:血压180/100mmHg,高度水肿,双侧肾区叩击痛。化验尿常规:红细胞2802Cell/ul,白细胞38Cell/ul,蛋白尿3+,隐血3+,血尿素氮11.3mmol/L、肌酐448umol/L,血钾6.3mmol/L,2日后尿素氮21.3mmol/L、肌酐768umol/L,血钾6.5mmol/L。B超检查双肾增大。肾活检光镜检查>50%肾小球有新月体病变。

初步诊断:急进性肾小球肾炎。

诊断依据:1.中年男性,急性起病;2.感冒2周后出现血尿,眼睑和双下肢指凹性水肿,少尿,血压增高,双侧肾区叩击痛;3.实验室检查血红蛋白86g/L,血小板150*10^9/L,蛋白尿3+,隐血3+,血钾6.3mmol/L、尿素氮11.3mmol/L、肌酐448umol/L,且肾功能进行性减退;4.B超检查双肾增大;5.肾活检光镜检查>50%肾小球有新月体病变。

鉴别诊断:1.溶血性尿毒症综合征:多见于婴幼儿,主要表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少,伴有尿少、无尿、血尿、血红蛋白尿,网织红细胞增高。2.链球菌感染后肾炎:多见于儿童和青少年,病初有链球菌感染病史,少尿时间短,肾功能不全较轻,为自限性疾病,预后良好。

治疗:明确诊断后甲泼尼龙冲击疗法,1g/次,每日1次,连用5次,间隔1周进行下一疗程,应用3个疗程,后改为口服泼尼松60mg/d,环磷酰胺100mg/d,3个月后逐渐减量,共用1年。入院第3日开始腹膜透析治疗,同时静脉营养,维持水电解质和酸碱平衡,控制血压,量出为入等治疗,半年周后肾功能恢复正常,血钾正常,血尿、蛋白尿消失。

总结:
急进性肾小球肾炎影响预后因素很多,如果发病前有前驱感染症状,预后良好,在出现少尿、无尿以前开始治疗效果尤佳,如果病理检查发现慢性病改变者效果差。

急进性肾小球肾炎后续治疗趋势:目前报道应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注,5次1个疗程,可以应用数个疗程,适用于甲泼尼龙加环磷酰胺冲击疗法存在禁忌症的患者。

参考文献:

[1]张文武。急诊内科学第1版[M].北京:人民卫生出版社,1168。


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