甲泼尼龙冲击治疗急进性肾小球肾炎，遇到禁忌症怎么办？
2019-05-24 19:37
阅读：11591
来源：爱爱医
作者：阚文军
责任编辑：点滴管
[导读] 根具有关报道应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，5次1个疗程，可以应用数个疗程，适用于甲泼尼龙加环磷酰胺冲击疗法存在禁忌症的患者。
急进性肾小球肾炎是指一组病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或者无尿的进行性肾功能损害，预后恶劣，多数病人在数周或者数月内发生尿毒症。
临床表现部分患者有上呼吸道感染的前驱症状，多数隐袭发病，主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿及高血压，患者常有严重贫血，且不易纠正，肾功能急剧恶化，迅速发展至少尿、无尿，可伴有恶心、呕吐，以及由于水钠潴留导致的肺水肿、心衰、高钾血症等等。实验室检查发现血尿、蛋白尿，通常出现在每个病人，以及红细胞管型和尿沉渣中发现白细胞，尿比重低且固定；肾小球滤过率进行性下降，内生肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐明显增高；血清抗体检测可发现GBM抗体阳性；补体C3及CH50减低；ANCA测定阳性。影像学检查发现肾脏进行性增大。肾活检是确诊本病的金标准，光镜检查大于50%肾小球有新月体病变诊断即可成立[1]。鉴别诊断包括：链球菌感染后肾炎，溶血性尿毒症综合征、继发于全身性疾病的急进性肾炎、慢性肾炎急性发作以及Goodpasture综合征。
急进性肾小球肾炎治疗主要包括：
甲泼尼龙冲击疗法，1g/次，或者10～15mg/kg.次，每日1次，3～5次1疗程，一般应用2～3个疗程，后改为口服泼尼松1mg/kg.d，+环磷酰胺100～200mg/d，3～6个月后逐渐减量，共用1年左右。副作用包括水钠潴留、诱发感染等等。
血浆置换疗法清除患者体内抗原、抗体、免疫复合物，每次置换50ml/kg或2～4升。
严重患者可以应用肾上腺皮质激素、细胞毒药物、抗凝剂及血小板解聚药物四联治疗。根本的治疗方法是透析及肾脏移植。
典型病例：
患者，男，56岁，感冒2周后出现血尿，呈“洗肉水”样，眼睑和双下肢指凹性水肿，少尿2天，每天尿量350毫升。查体：血压180/100mmHg，高度水肿，双侧肾区叩击痛。化验尿常规：红细胞2802Cell/ul，白细胞38Cell/ul，蛋白尿3+，隐血3+，血尿素氮11.3mmol/L、肌酐448umol/L，血钾6.3mmol/L，2日后尿素氮21.3mmol/L、肌酐768umol/L，血钾6.5mmol/L。B超检查双肾增大。肾活检光镜检查＞50%肾小球有新月体病变。
初步诊断：急进性肾小球肾炎。
诊断依据：1.中年男性，急性起病；2.感冒2周后出现血尿，眼睑和双下肢指凹性水肿，少尿，血压增高，双侧肾区叩击痛；3.实验室检查血红蛋白86g/L，血小板150*10^9/L，蛋白尿3+，隐血3+，血钾6.3mmol/L、尿素氮11.3mmol/L、肌酐448umol/L，且肾功能进行性减退；4.B超检查双肾增大；5.肾活检光镜检查＞50%肾小球有新月体病变。
鉴别诊断：1.溶血性尿毒症综合征：多见于婴幼儿，主要表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少，伴有尿少、无尿、血尿、血红蛋白尿，网织红细胞增高。2.链球菌感染后肾炎：多见于儿童和青少年，病初有链球菌感染病史，少尿时间短，肾功能不全较轻，为自限性疾病，预后良好。
治疗：明确诊断后甲泼尼龙冲击疗法，1g/次，每日1次，连用5次，间隔1周进行下一疗程，应用3个疗程，后改为口服泼尼松60mg/d，环磷酰胺100mg/d，3个月后逐渐减量，共用1年。入院第3日开始腹膜透析治疗，同时静脉营养，维持水电解质和酸碱平衡，控制血压，量出为入等治疗，半年周后肾功能恢复正常，血钾正常，血尿、蛋白尿消失。
总结：
急进性肾小球肾炎影响预后因素很多，如果发病前有前驱感染症状，预后良好，在出现少尿、无尿以前开始治疗效果尤佳，如果病理检查发现慢性病改变者效果差。
急进性肾小球肾炎后续治疗趋势：目前报道应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，5次1个疗程，可以应用数个疗程，适用于甲泼尼龙加环磷酰胺冲击疗法存在禁忌症的患者。
参考文献：
[1]张文武。急诊内科学第1版[M].北京：人民卫生出版社，1168。
临床表现部分患者有上呼吸道感染的前驱症状，多数隐袭发病，主要表现为血尿、蛋白尿、浮肿及高血压，患者常有严重贫血，且不易纠正，肾功能急剧恶化，迅速发展至少尿、无尿，可伴有恶心、呕吐，以及由于水钠潴留导致的肺水肿、心衰、高钾血症等等。实验室检查发现血尿、蛋白尿，通常出现在每个病人，以及红细胞管型和尿沉渣中发现白细胞，尿比重低且固定；肾小球滤过率进行性下降，内生肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐明显增高；血清抗体检测可发现GBM抗体阳性；补体C3及CH50减低；ANCA测定阳性。影像学检查发现肾脏进行性增大。肾活检是确诊本病的金标准，光镜检查大于50%肾小球有新月体病变诊断即可成立[1]。鉴别诊断包括：链球菌感染后肾炎，溶血性尿毒症综合征、继发于全身性疾病的急进性肾炎、慢性肾炎急性发作以及Goodpasture综合征。
急进性肾小球肾炎治疗主要包括：
甲泼尼龙冲击疗法，1g/次，或者10～15mg/kg.次，每日1次，3～5次1疗程，一般应用2～3个疗程，后改为口服泼尼松1mg/kg.d，+环磷酰胺100～200mg/d，3～6个月后逐渐减量，共用1年左右。副作用包括水钠潴留、诱发感染等等。
血浆置换疗法清除患者体内抗原、抗体、免疫复合物，每次置换50ml/kg或2～4升。
严重患者可以应用肾上腺皮质激素、细胞毒药物、抗凝剂及血小板解聚药物四联治疗。根本的治疗方法是透析及肾脏移植。
典型病例：
患者，男，56岁，感冒2周后出现血尿，呈“洗肉水”样，眼睑和双下肢指凹性水肿，少尿2天，每天尿量350毫升。查体：血压180/100mmHg，高度水肿，双侧肾区叩击痛。化验尿常规：红细胞2802Cell/ul，白细胞38Cell/ul，蛋白尿3+，隐血3+，血尿素氮11.3mmol/L、肌酐448umol/L，血钾6.3mmol/L，2日后尿素氮21.3mmol/L、肌酐768umol/L，血钾6.5mmol/L。B超检查双肾增大。肾活检光镜检查＞50%肾小球有新月体病变。
初步诊断：急进性肾小球肾炎。
诊断依据：1.中年男性，急性起病；2.感冒2周后出现血尿，眼睑和双下肢指凹性水肿，少尿，血压增高，双侧肾区叩击痛；3.实验室检查血红蛋白86g/L，血小板150*10^9/L，蛋白尿3+，隐血3+，血钾6.3mmol/L、尿素氮11.3mmol/L、肌酐448umol/L，且肾功能进行性减退；4.B超检查双肾增大；5.肾活检光镜检查＞50%肾小球有新月体病变。
鉴别诊断：1.溶血性尿毒症综合征：多见于婴幼儿，主要表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少，伴有尿少、无尿、血尿、血红蛋白尿，网织红细胞增高。2.链球菌感染后肾炎：多见于儿童和青少年，病初有链球菌感染病史，少尿时间短，肾功能不全较轻，为自限性疾病，预后良好。
治疗：明确诊断后甲泼尼龙冲击疗法，1g/次，每日1次，连用5次，间隔1周进行下一疗程，应用3个疗程，后改为口服泼尼松60mg/d，环磷酰胺100mg/d，3个月后逐渐减量，共用1年。入院第3日开始腹膜透析治疗，同时静脉营养，维持水电解质和酸碱平衡，控制血压，量出为入等治疗，半年周后肾功能恢复正常，血钾正常，血尿、蛋白尿消失。
总结：
急进性肾小球肾炎影响预后因素很多，如果发病前有前驱感染症状，预后良好，在出现少尿、无尿以前开始治疗效果尤佳，如果病理检查发现慢性病改变者效果差。
急进性肾小球肾炎后续治疗趋势：目前报道应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，5次1个疗程，可以应用数个疗程，适用于甲泼尼龙加环磷酰胺冲击疗法存在禁忌症的患者。
参考文献：
[1]张文武。急诊内科学第1版[M].北京：人民卫生出版社，1168。
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