老年患者的便秘问题，看似小事，应对处理上一定要慎重。
话题一
@南京-安澜：
我们这里经常接诊到老年便秘病人，病人和家属一来就说：“医生，快给灌肠吧，便秘，解不出大便，都10多天了！”想问下老师，在口服药无效的情况下，你们对便秘老年患者怎么通便呢？
话题二
@阳阳：
我们这里是社区综合医院，门急诊老是有用轮椅推来的老年便秘患者，家属一来就强烈要求医生给病人灌肠.，还说不就灌个肠吗？啰嗦什么？快点灌吧！之前，有一个住院的老年内科病人，因便秘灌肠，灌肠后用力排便猝死，造成医患**，最后赔钱了事。
现在看到老年便秘的病人，都有些害怕了！
点评
这是基层医院的医护人员经常会遇到的常见问题。为老年病人解除便秘的痛苦，大家的第一想法，就是给患者用肥皂水灌肠，以尽快解除便秘。但有的老年病人因为心脏问题，在灌肠后排便时，容易发生猝死，由此引发医患**。医患双方各说各的理。医院说是患者排便时用力，诱发心源性猝死，患方非要一口咬定，是医护人员给灌肠“灌死”的，所以，为老年患者通便，解除便秘，没有这么简单，具体操作起来，一定要谨慎行事。
接诊到老年便秘患者，首要的处理是什么？
临床评估

便秘，属于异常排便的范畴。医护人员接诊到这类患者，首先要进行异常排便的临床评估。主要是问诊，详细询问、听取患者或/家属的主诉，辅以临床体检，以判断患者是属于异常排便的哪一种，是便秘还是粪便嵌塞，二者的临床应对处理，是不一样的。

便秘与粪便嵌塞如何进行临床评估？
1、便秘
便秘指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难。
原因：某些器质性病变；排便习惯不良；中枢神经系统功能障碍；排便时间或活动受限制；强烈的情绪反应；各类直肠**手术；某些药物的不合理使用；饮食结构不合理，饮水量不足；滥用缓泻剂、栓剂、灌肠；长期卧床或活动减少等，以上原因均可抑制肠道功能而导致便秘。
症状体征：腹胀、腹痛、食欲不佳、消化不良、乏力、舌苔变厚、头痛等。便秘者粪便干硬，触诊腹部较硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块。
2、粪便嵌塞

指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘的患者。

原因：便秘未能及时解除，粪便滞留在直肠内，水分被持续吸收而乙状结肠排下的粪便又不断加入，最终使粪块变得又大又硬不能排出，发生粪便嵌塞。

症状体征：患者有排便冲动，腹部胀痛，直肠**疼痛，**处有少量液化的粪便渗出，但不能排出粪便。

便秘患者如何应对处置？
1、提供适当的排便环境
为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。如拉上围帘或屏风遮挡，避开其他人，选择合适的时间，以消除紧张情绪，保持心情舒畅，利于排便。
2、选取适宜的排便姿势
床上使用便盆时，除非有特别禁忌，最好采取坐姿或抬高床头，利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时让患者下床上厕所排便。对手术患者，在手术前应有计划地训练其在床上使用便盆。
3、腹部环形**
排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环形**，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压**后端也可促进排便。
4、给予口服缓泻药物
缓泻剂可使粪便中的水分含量增加，加快肠蠕动，加速肠内容物的运行，而起到导泻的作用。但使用缓泻剂时，应根据患者的特点及病情，加以遴选。对于老年人，应选择作用缓和的泻剂，慢性便秘的患者可选用蓖麻油、番泻叶、果导、大黄等接触性泻剂。
5、使用简易通便剂
常用的有开塞露、甘油栓等。其作用机制是软化粪便，润滑肠壁，**肠蠕动促进排便。
6、以上方法均无效者，灌肠。
7、健康教育
帮助患者及家属正确认识维持正常排便习惯的意义和获得有关排便的知识。
8、帮助患者重建正常的排便习惯
指导患者选择适合自身排便的时间，理想的排便时间是进食后（早餐后）效果较好，因进食**肠道蠕动而引起排便反射，每天固定的时间排便，并坚持下去，不随意使用缓泻剂及灌肠等方法。
9、合理安排饮食
多摄取可促进排便的饮食。如多食蔬菜、水果、粗粮等膳食纤维高的食物；餐前提供开水等热饮，促进肠蠕动，**排便反射；多饮水，病情允许时每日液体摄入量应不少于2000ml；适当食用油脂类的食物。
10、鼓励患者适当运动

按个人需要拟订规律的活动计划，并协助患者进行运动，如散步、健身操、太极拳等。卧床患者可进行床上活动。此外，还应指导患者进行增强腹肌和盆底肌的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。

粪便嵌塞患者如何处置？

1.早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润滑通便。
2.必要时先行油类保留灌肠，2-3小时后再做清洁灌肠。
3.人工取便，清洁灌肠无效后，可采取这种方式。
如何进行人工取便？
操作方法：
术者戴手套，将涂润滑剂的食指慢慢插入患者直肠内，触到硬物时注意大小、硬度，然后机械破碎粪块，一点一点地取出。
注意事项：
1.注意动作轻柔，避免损伤直肠黏膜。
2.用人工取便易**迷走神经，故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。
3.操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止。

4.向患者及家属做有关排便的健康宣教。

为什么使用缓泻剂反而容易造成慢性便秘？
使用缓泻剂可暂时解除便秘，但长期使用或滥用，又常成为慢性便秘的主要原因。其机制是服用缓泻剂后结肠内容物被彻底排空，随后几天，无足量粪便**不能正常排便，没有排便又再次使用缓泻剂，如此反复，其结果使结肠的正常排便反射失去作用，反射减少造成结肠扩张迟缓，这样结肠就只对缓泻剂、栓剂、灌肠等强烈**作出反应，产生对缓泻剂的生理依赖，失去正常排便的功能，导致慢性便秘。
老年患者最常采用的灌肠方法是什么？
由于老年人的生理特点，加上患者安全问题，现在临床上更多的为老年患者灌肠采取的是小量不保留灌肠。
常用灌肠液：
“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）；甘油50ml加等量温开水；开塞露3-4支+生理盐水100ml；各种植物油120-180ml。
温度：溶液温度为38°C。
深度：肛管插入为7-10cm。

操作要点：注入速度不得过快过猛，以免**肠黏膜，引起排便反射。如用小容量灌肠筒，液面距**不能超过30cm，压力宜低。注意观察患者反应。操作后嘱患者尽量保留10-20分钟，充分软化粪便，利于排便。对不能下床者，给予便盆。

老年患者灌肠如何规避风险？

1.做好评估，询问患者病史，测量生命体征。
2.心肺功能评估，60岁以上，建议常规做心电图检查。
3.签署老年灌肠操作知情同意书，告知操作时的风险，并让患者家属签字。
4.操作过程中严密观察，患者出现心悸等异常情况，立即停止操作。
5.操作时动作轻柔。

6.进行健康教育，灌肠后排便时，不要用力排便，心肺功能差者，安排床上排便，并严密观察。

参考文献
[1]基础护理学/李小寒等主编.-5版.-北京：人民卫生出版社，2012.8.

作者：zmdzfx
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