关于巨细胞性心肌炎

    发病概况  巨细胞性心肌炎（GCM）是一种罕见的心肌炎症性疾病，1905年由Saltikov 首次报告。患者多为青中年，男性稍多于女性，发病前绝大多数身体健康。

    发病机制  尚不清楚，但大量证据表明，免疫机制在其中起着重要作用。首先，通过应用心肌肌球蛋白免疫Lewis大鼠的方法可建立无论在临床上还是在组织病理学上均与GCM 极为相似的动物模型-实验性自身免疫性心肌炎（experimental autoimmune myocarditis, EAM）。其次，在临床表现出现之前给上述动物模型应用环胞霉素A，不仅可阻止GCM的发生，而且可抑制抗肌球蛋白抗体的产生。再次，GCM与多种自身免疫性疾病相关，如重症肌无力、炎症性肠病、巨细胞性动脉炎、大动脉炎、慢性甲状腺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、干燥综合征、恶性贫血、自身免疫性肝炎等。最后，在GCM患者的血清中可检测到多种抗心肌成分的抗体，且抗体效价与疾病的临床进程相关。

    主要临床表现  包括充血性心力衰竭、顽固性室性心律失常、高度房室传导阻滞、心源性休克、猝死等。GCM常急性起病，临床过程进展迅速，病情重，多在数日至数月内导致死亡。

    诊断与心肌的组织病理学  GCM的确诊需要心肌的组织病理学证据。1984年以前，所有GCM病例的诊断均为死后行尸检证实。20世纪70年代以来，随着心内膜心肌活检的广泛开展，GCM患者才得以在生前明确诊断。GCM典型的组织病理学表现包括：①心肌组织内广泛的炎症细胞浸润：包括大量的淋巴细胞、少量的嗜酸性粒细胞和浆细胞，以及具有特征性的多核巨细胞；②炎症浸润的边缘可见相应的心肌细胞变性坏死，可有纤维化存在。多核巨细胞是GCM区别于其他类型心肌炎的最具特征性的组织病理学表现。目前认为，多核巨细胞来源于组织细胞/巨噬细胞，直径通常为40~50μm，胞质量多，典型者细胞核通常在 20个以上。GCM的组织病理学表现应注意与心脏结节病加以鉴别，后者的心肌组织中也可见多核巨细胞，但结节病为肉芽肿性炎症，心肌组织中应有典型的肉芽肿形成，多核巨细胞应为肉芽肿的一部分。在本例的临床鉴别诊断中曾考虑病毒性心肌炎和过敏性心肌炎，两者的心肌组织中应分别可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润，与本例不同。

    治疗

    主要包括三部分：①支持治疗：包括控制心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等；②免疫抑制治疗：可应用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环胞霉素A、T淋巴细胞单克隆抗体等。Cooper等的研究结果表明，免疫抑制治疗可使GCM患者的存活时间延长，但单独应用糖皮质激素无明确效果。一项多中心临床试验将进一步检验免疫抑制治疗的效果；③心脏移植：尽管免疫抑制治疗对GCM患者有一定疗效，但其确切疗效尚未经大规模临床试验证实，对大多数 GCM患者而言，目前效果最为肯定的治疗是心脏移植。值得注意的是，GCM患者进行心脏移植的疗效较患其他心脏疾病者要差，且移植的心脏仍有发生GCM的可能性。

    预后

    本病预后极差。在Cooper等对63名GCM患者的研究中，以死亡和心脏移植作为复合终点，发生率高达89%，平均生存时间仅5.5月，不同性别、年龄的患者之间无显著差异；与111名淋巴细胞性心肌炎患者相比，GCM患者的累积病死率明显高于淋巴细胞性心肌炎患者。Davidoff等的研究也表明，GCM患者的预后较淋巴细胞性心肌炎患者明显要差。多项研究显示，GCM患者的左心室收缩功能（即左心室射血分数）具有提示预后的意义，而心内膜心肌活检的组织病理学结果对判断预后并无帮助。