十四项核心制度(3)
2010-12-16 15:12
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来源：新浪博客
作者：大*勒
责任编辑：大弥勒
[导读] 十四项《医院核心制度》最大限度了减少了医疗事故的发生，为患者带来安全医疗的同时，也让医生们增加了互相学习的机会。
8、查对制度
8.1 临床科室
8.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
8.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
8.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
8.1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
8.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
8.2手术室
8.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
8.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
8.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
8.3 药房
8.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
8.3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
8.4 输血科
8.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
8. 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
8.5 检验科
8.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
8.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。
8.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
8.5.4 检验后，查对目的、结果。
8.5.5 发报告时，查对科别、病房。
8.6 病理科
8.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
8.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。
8.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
8.6.4 发报告时，查对单位。
8.7 放射科
8.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
8.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
8.7.3 发报告时，查对科别、病房。
8.8 各临床及相关医技科室
8.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
8.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
8.8.4 **治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
8.9 **室
8.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
8.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
8.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
8.10 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
8.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
8.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
8.10.3 发报告时查对科别、病房。
9、病历书写规范与管理制度
9.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
9.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
9.3 新 入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
9.4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
9.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
9.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。
9.7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
9.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
9.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
9.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
9.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
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