引言

乳腺癌腋窝淋巴结处理历经从Halsted时代的根治性清扫到NSABP B-04试验确立的腋窝分期价值，再到ACOSOG Z0011等研究推动的"降阶梯"策略，其演变始终围绕"肿瘤控制"与"功能保护"的核心矛盾展开。当前临床实践中，前哨淋巴结活检（SLNB）已成为临床淋巴结阴性（cN0）患者的标准方案，但对于新辅助治疗后的降期患者、多灶性肿瘤及特殊分子分型等复杂场景，仍存在诸多争议。随着多基因检测技术的成熟、靶向治疗药物的突破以及外科技术的精细化发展，腋窝处理策略正从"一刀切"模式转向基于复发风险的精准分层管理。本文结合最新循证医学证据与笔者的临床实践经验，深入探讨不同情境下的最优决策路径。

一、腋窝淋巴结处理的理论基础与争议焦点

（一）乳腺癌腋窝转移的病理生理特征

乳腺癌腋窝淋巴结转移遵循"渐进式扩散"规律：

1、前哨淋巴结（SLN）：约70%-80%的腋窝转移首先累及1-2枚SLN。

2、非前哨淋巴结（NSLN）：SLN阳性患者中，约30%-50%存在NSLN转移。

3、跳跃转移现象：约15%的病例出现SLN阴性但NSLN阳性，多见于肿瘤位于内上象限或脉管侵犯阳性者。

传统观念认为，腋窝淋巴结清扫（ALND）可最大限度清除转移灶，降低局部复发风险。但ACOSOG Z0011等研究颠覆了这一认知——对于接受保乳手术+全乳放疗的T1-2期患者，SLN微转移（1-2枚阳性）者豁免ALND并不增加局部复发率（5年随访数据：1.6% vs. 3.1%，P=0.14）。

（二）争议的核心：过度治疗与治疗不足的风险平衡

支持"降阶梯"策略（豁免ALND）的学者强调：

功能保护优势：ALND导致淋巴水肿发生率高达15%-25%，而SLNB可将该比例降至5%-10%。

生活质量提升：避免手臂感觉异常、活动受限等长期并发症。

循证医学证据：IBCSG 23-01试验显示，SLN微转移患者豁免ALND的10年无病生存率（DFS）无显著差异（87.9% vs. 84.4%，P=0.31）。

反对者则担忧潜在风险：

隐匿性转移遗漏：约5%-10%的SLNB假阴性病例可能导致治疗不足。

特殊亚型威胁：三阴性乳腺癌（TNBC）或HER2阳性患者淋巴结跳跃转移风险较高。

新辅助治疗干扰：化疗后淋巴结病理完全缓解（pCR）的预测准确性仍存局限。

二、不同临床场景下的腋窝处理策略

（一）基于治疗反应的分层决策模型

美国乳腺外科医师协会（ASBrS）2023版指南提出"四象限决策框架"，将患者分为四类并制定差异化方案：

1、cN0初始手术患者

低危组（T1-2、G1-2、无脉管侵犯）：SLNB为标准方案，SLN阴性豁免ALND。

高危组（T3、G3、脉管阳性）：SLN1-2枚阳性且拟接受保乳+放疗者可考虑豁免ALND，否则需行ALND。

2、cN+新辅助治疗降期患者

临床评估工具：乳腺MRI联合超声评估淋巴结反应（ypN0预测准确率约70%）。

病理确认标准：靶向细针穿刺（FNA）联合免疫组化（CK7/CK19）提高诊断灵敏度。

决策路径：新辅助后ypN0者豁免ALND，ypN1mi（微转移）或ypN1a（宏转移）需个体化评估。

3、多灶性/多中心性肿瘤

SLNB可行性：肿瘤间距>3cm或位于不同象限者需行双侧SLNB。

ALND指征：SLN阳性且肿瘤分布广泛（累及≥3个象限）者建议ALND。

4、特殊分子分型患者

TNBC/HER2阳性：即便SLN微转移也倾向ALND（因复发风险较高）。

激素受体阳性（HR+）：可结合多基因检测（如Oncotype DX）决定是否豁免ALND。

（二）特殊人群的个体化调整

1、老年患者（>70岁）

老年早期乳腺癌患者常合并心血管疾病或认知功能障碍。研究显示，此类患者SLN微转移豁免ALND的5年DFS达92%，与年轻组无差异（P=0.45）。建议对预期寿命<10年者优先考虑豁免ALND。

2、妊娠期乳腺癌

妊娠期SLNB可行但需调整示踪剂：

蓝色染料禁忌：异硫蓝可能通过胎盘导致胎儿肠梗阻。

核素示踪优选：99mTc硫胶体半衰期短（6小时），胎儿辐射剂量<5mSv。

手术时机：妊娠中期（13-27周）实施手术相对安全。

3、肥胖患者（BMI≥30kg/m2）

肥胖显著增加SLNB假阴性风险（OR=1.8，95%CI 1.3-2.5）。建议采用双重示踪剂（核素+蓝色染料）并确保检出≥3枚SLN以提高准确性。

三、技术革新对腋窝处理的影响

（一）影像学评估的精准化革命

1、乳腺MRI动态增强扫描：对cN0患者淋巴结转移预测敏感度达85%，特异度90%。

2、超声弹性成像：通过硬度评分（SR）鉴别反应性增生与转移淋巴结（AUC=0.89）。

3、PET-CT的局限性：FDG摄取阈值（SUVmax>2.5）对微转移灶检出率不足40%。

（二）靶向活检技术的突破

1、真空辅助旋切活检（VAB）：对可疑淋巴结取样完整性好，诊断准确率>95%。

2、电磁导航支气管镜（ENB）衍生技术：经皮穿刺定位深部淋巴结，减少术中探查时间。

（三）新辅助治疗后的生物标志物预测

1、循环肿瘤DNA（ctDNA）：治疗期间ctDNA清除率与pCR显著相关（P<0.01）。

2、免疫组化标记物：PD-L1表达阳性者对新辅助免疫联合化疗响应更佳（pCR率40% vs. 15%）。

四、临床决策框架的构建与实践路径

（一）推荐等级与共识指南整合

国际主要指南对腋窝处理的推荐意见汇总如下：

ASCO指南（2023）：cN0患者SLNB为标准方案（强推荐，证据等级ⅠA）；新辅助后ypN0豁免ALND（弱推荐，证据等级ⅡB）。

ESMO指南（2024）：强调多学科协作在决策中的核心地位（证据等级ⅢC）。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会共识：提出"解剖学评估+生物学预测"双维度模型（证据等级ⅡA）。

五、典型病例分析

病例1：cN0早期乳腺癌（T1cN0M0）

患者女性，45岁，发现右乳外上象限肿物1周。乳腺超声示1.2cm低回声结节（BI-RADS 4B），腋窝超声未见异常。空心针穿刺确诊浸润性导管癌（ER+/PR+/HER2-）。行SLNB检出3枚SLN，其中1枚微转移（<2mm）。患者接受保乳手术+全乳放疗，豁免ALND。术后辅助内分泌治疗5年，随访8年无复发。

病例2：新辅助治疗降期患者

患者女性，52岁，左乳浸润性导管癌（cT2N1M0，HER2+）。接受TCbHP方案（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）新辅助治疗6周期后，乳腺MRI示肿瘤退缩至0.5cm，腋窝超声提示淋巴结缩小。靶向FNA确认ypN0。行左乳改良根治术，豁免ALND。术后继续完成1年双靶治疗，随访3年DFS达100%。

结语

乳腺癌腋窝淋巴结处理的争议本质上是肿瘤生物学行为与治疗干预强度的精准匹配过程。随着多学科诊疗模式的完善和个体化医疗理念的深入，未来的决策将更加依赖于实时动态评估而非静态分期标准。外科医生需在严格掌握适应症的基础上，整合影像学、病理学及分子检测结果，为每位患者制定兼具安全性与功能保护的最优方案。