引言

直肠癌是全球范围内常见的消化道恶性肿瘤，发病率居高不下。对于局部进展期直肠癌（局部肿瘤浸润至T3/T4或区域淋巴结转移），根治性手术是核心治疗手段。近年来，腹腔镜直肠癌根治术因其创伤小、恢复快等优势成为主流术式，但侧方淋巴结清扫（Lateral Lymph Node Dissection, LLND）仍是争议焦点。日本《大肠癌治疗指南》推荐对低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘≤5cm）合并侧方淋巴结转移高风险患者行LLND，而欧美指南则更倾向于新辅助放化疗后直接根治性切除。如何在遵循指南的同时结合患者个体情况制定精准手术方案，是普外科医生面临的挑战。本文结合一例局部进展期直肠癌病例，系统分析腹腔镜直肠癌根治术中LLND的决策依据、操作要点及术后管理策略，旨在为临床医生提供可借鉴的实践经验。

病例资料

患者男，73岁，因“便血2月余”入院。

病例特点：自诉于近2月无明显诱因出现便血，每日2-3次，呈鲜红色，量不多，可见白色冻子，无明显头晕乏力，无呕血，稍腹痛，无明显头痛，无胸闷、心悸无呼吸困难等症状。当时在家未予任何处理，为求进一步诊治，于今日急来我院就诊，门诊以“便血查因”收住我科，本次起病来，精神萎靡，食欲不振，夜间睡眠差，小便通畅。

病史：既往病史不详。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病病史，无外伤、手术史，无药物、食物及其他过敏史，无输血史、献血史，预防接种史不详。

体征：T：37.2℃， P：78次/分，R：20次/分，Bp：138/82mmHg。双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，心音可，无附加音及杂音，无心包摩擦音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。肛门指检：肛门边缘平整，未见外痔皮赘，肛门指捡：扪及拒肛门约6--8cm处直肠前壁菜花样肿块，质硬，压痛，退出后指套有血迹。

辅助检查

实验室检查：血常规：WBC 6.8×10?/L，Hb 135g/L，PLT 220×10?/L，生化：肝功能、肾功能、电解质均正常，肿瘤标志物：CEA 8.2ng/ml（↑，正常＜5ng/ml），CA19-9 25U/ml（正常）。

影像学检查

盆腔增强MRI：直肠下段环周肿物（T3期，浸润至直肠系膜外），肿瘤下缘距肛缘8cm，双侧髂内淋巴结肿大（最大直径1.2cm），考虑转移可能；腹部CT：肝脏、肺未见转移灶。

诊疗经过

第一阶段：术前评估与MDT讨论——确定手术方案

患者术前需明确肿瘤分期、侧方淋巴结转移风险及手术可行性。多学科团队（MDT）包括普外科、放疗科、影像科、病理科共同参与讨论。

关键评估点

肿瘤分期：盆腔MRI示T3期（浸润至直肠系膜外），双侧髂内淋巴结肿大（直径＞1cm），临床分期cT3N+M0。

侧方淋巴结转移风险：肿瘤下缘距肛缘约8cm、髂内淋巴结肿大（MRI示信号不均，考虑转移）、CEA轻度升高（8.2ng/ml）

手术可行性：患者一般情况良好，无新辅助放化疗禁忌证，但需权衡LLND的获益与风险（术后排尿功能障碍、性功能障碍风险）。

MDT决策

患者为中低位直肠癌（cT3N+M0），侧方淋巴结转移风险高（MRI示髂内淋巴结肿大），符合日本指南推荐的LLND指征。

考虑到新辅助放化疗可能缩小肿瘤体积但无法消除侧方淋巴结转移（尤其髂内淋巴结），决定直接行腹腔镜直肠癌根治术+双侧LLND。

第二阶段：手术实施——腹腔镜直肠癌根治术+双侧LLND的关键技术

患者完善术前准备后行"腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术式）+双侧LLND"，手术分以下关键步骤：

手术入路与解剖暴露

体位：患者取头低足高30°，改良截石位。

Trocar布局：脐部穿刺建立气腹（压力12~14mmHg），置入10mm Trocar作为观察孔；左右麦氏点及左右侧腹（脐水平）分别置入5mm/12mm Trocar作为操作孔。

关键解剖标志：

Toldt白线：切开侧腹膜，游离乙状结肠系膜。

Denonvilliers筋膜：沿此筋膜前间隙分离直肠前壁，避免损伤前列腺/阴道后壁。

髂血管分叉：识别髂内动脉、髂外动脉及闭孔神经。

直肠癌根治术（Dixon术式）

肠系膜下动脉离断：于根部结扎离断肠系膜下动脉（保留左结肠动脉），清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（No.253）。

肠系膜下静脉离断：于根部结扎离断肠系膜下静脉。

直肠系膜全切除（TME）：沿直肠系膜筋膜（TME筋膜）锐性分离直肠系膜，确保远端切缘≥2cm（本例肿瘤下缘距肛缘4cm，实际切除远端直肠约5cm）。

直肠游离：从骶前间隙向下游离直肠至肛提肌水平，注意保护双侧输尿管及生殖血管。

双侧LLND（重点：髂内淋巴结清扫）

外侧入路：从髂血管分叉处开始，沿髂外动脉向内侧分离，显露髂内动脉主干。                                                                    

内侧入路：从膀胱侧间隙（直肠侧方）向头侧分离，与外侧入路汇合。