急救医学与危重病讨论版 » 有惊无险的一个夜班

昨天一个人在急诊门诊，病人不多，但是重病人一个接一个，今天回味一下，写出来，以后可以自己复习，也可以作为同仁的一个参考，不当之处，请指教。
       一个60岁脑梗塞后病人，长期卧床，平时生活质量很差，但是可以基本交流，昨天因为胸痛急诊送入，血压130/70mmhg，心电图改变不明显，心梗三合一定量阴性，双肺呼吸音对称，并且无外伤史，排除气胸，急性心梗，无皮疹，排除带状疱疹等，血压不是很高，排除主动脉夹层等，暂时按照急性冠脉综合症处理，用单硝酸异山梨酯扩血管治疗，但是没有应用阿司匹林等抗血小板之类的药物，然而半小时后症状无明显缓解，血压无明显变化，患者补充说平时都是低血压，我心底一沉，想含着这么年轻，就有脑梗塞瘫痪，血管脆性可能不好，后来跟家属沟通后还是做了增强CT，结果是主动脉夹层。。。
      这个处理好不久又是个胸痛患者，并且说是很典型的胸骨后疼痛，不能缓解，54四岁男性，走过来的，中气很足，血压160/80mmhg，于是让患者尽快做心电图，提示V1异常Q波，QT间期延长，查心梗定量，抽好血后患者胸痛无缓解，夹层的概念又冒上来了，第一反应时给家属告病危，告诉很可能是夹层，随时可能死亡，包括在做增强CT过程中，家属不信，但是还是签字了，然后去做增强CT，结果患者是一型主动脉夹层，在做CT的过程中死亡了，家属很不能接受，但是诊断明确了，家属还好后来没有搞。。。。。。
      第三个病人是腹痛的，白天我们医院就诊，腹部平片未见明显梗阻征象，血常规他提示白细胞升高，其余生化指标及淀粉酶都是正常，腹部B超也未见明显异常，抗感染补液后略有好转回家，6小时候复诊，诉回家后成持续性疼痛，触诊在脐周围隐约可及包块，有明显压痛，反跳痛还不明显，麦氏点无压痛，murphy征阴性，去做了增强CT，肠扭转。。。。。。。。。。CT室的人恨死我了，一个晚上两个三个增强CT，还在CT台上死亡一个。。。。。。
     第四个50岁女性，头痛4伴恶心呕吐一次就诊，白天有过腹泻，头痛患者诉不是很厉害，主要是后脑勺，侧血压160/80mmhg，当时查体神经系统无殊，腹部体征无殊，我说做头颅CT，这样放心，家属又是再一次的意料之中的反对，说一个胃肠炎，恶心吐了也会头痛，坚决不做，她女儿还添油加醋的说医生年纪不大就知道骗钱了，当时是半夜三点多，正好前面几个处理好，已经觉得急诊实在是风险大，走钢丝，随时可能出事情，没什么其他病人，并且平时就对这样的病人窝了一肚子火，当场发飙，说你说我是骗子你不要来找我看，要是让我看你就得听我的，并且给我道歉，你要去投诉，我有录音，看谁理亏，你不愿意我看，签个字，除了任何事情后果自己负责，患者自己开始打圆场，说去做好了，不就170块钱吗，结果出来时蛛网膜下强出血，家属很理亏，不敢和我对视了，请外科会诊急诊手术了。。。。。。
      第五个27岁女性，产后4个月，咳嗽咳痰班气促就诊一天，晚上我院就诊，胸片提示右下肺感染，予抗感染平喘治疗后回家（那个医生是个浆糊），回家后屋明显好转，四小时后又老远赶过来复诊，我一看嘴唇和手都是紫绀了，氧饱和度只有56%，急予吸氧，激素治疗，后来氧饱和度到了80%,略有好转，告病危，家属第一感谢我，第二要去找白天那个医生理论，虽然比较反感前面那个医生，但是作为同行还是帮他说好话，因为不是第一次，已经帮他擦**好几次了，真是无语，然后顺利下班。。。。。

       回味一下觉的急诊工作实在是风险很大，走钢丝，一不小心就会犯严重失误，在急诊工作中以下几点是最基本的
       第一 要做到胆大但是心细，在诊疗过程中，患者的主诉很重要，
       第二查体当然是医生的基本功，很多重要的疾病在查体上就可以看出轻重，比如那个腹痛的和后来这个肺部感染的年轻患者，查体就可以看出是重症患者，前两的医生都轻视了。。。。。
       第三点是必要的检查，不能乱检查，但是自认为必要的检查一定要做，不要因为患者的反对而放弃，更不应该因为想着帮病人省钱而不做，自己本来是做好人，但是耽误了病情，到最后是好心做坏事，甚至会自找苦吃，现在的医疗环境实在是。。。。。。。。。不激动了
      第四点要和家属做好积极沟通，对疾病的严重性有预见性，对告病危没有错，说明我们意识到了，说明这个疾病本来就很危险，不是医生不努力，这样万一出了事情家属会从心理上好接受些（当然是人来家属，那些禽兽，不能和人类沟通的畜生除外)，例如第二个