BCG联合ICI治疗高危NMIBC
2026-07-06 17:33
阅读：133
来源：爱爱医
作者：谭国斌
责任编辑：点滴管
[导读]
今天聊一个可能不少人都想过的问题：BCG灌注做完了还是复发，能不能联合免疫治疗？
先说BCG本身的效果。这次荟萃分析[1]把ALBAN、CREST、POTOMAC三项III期试验合在一起来看，BCG单药组的2年无事件生存率接近八成，3年总生存率九成以上。这个底子其实不差。所以看到新数据不用慌，先回头看看自己BCG用规范了没有——适应症卡准没（TaG3/T1G3、合并CIS），诱导6周做全没，维持灌注撑了多久。我见过不少所谓BCG失败的病例，仔细一问，维持才做了三个月就停了。不是方案不行，是没有执行到位。先把基本功做好，再谈升级治疗。
但确实有三到四成的病人，规范做完还是复发。尤其合并CIS的那一批，灌注期间原位癌退了，过一阵又冒出来。这类病人怎么办？BCG单药的极限大概就在这里了。这篇研究就是在回答这个问题。
2026年4月European Urology的这篇汇总分析[1]，把三个III期试验重新建模分析。结论很明确：对能完成2年BCG维持的病人，联合ICI能让事件风险下降23%（HR=0.77），2年EFS率从81%提高到85%-87%。绝对获益四到六个百分点，听着不大。但放在高危病人身上，少一次高级别复发，可能就意味着少一次重复TURBT、少一次BCG失败后切膀胱的抉择困境、甚至少一次远处转移。四到六个点的差距，放到具体个人身上，可能就是一个截然不同的结局。
有个细节值得注意。ALBAN那组用的是atezolizumab加1年BCG维持，没有达到终点（HR=0.98）。CREST（皮下sasanlimab）和POTOMAC（静脉durvalumab）都是2年维持方案，都有效。差别很可能就在这里——BCG停了，免疫激活的那脚油门就松了，光靠ICI撑不住。所以谈联合治疗之前，第一个前提就是跟病人把条件讲清楚：至少准备两年灌注，中途坚持不下来的，不要勉强上。
再说代价。联合治疗组的不良反应是BCG单药的将近四倍（RR=3.97）。这个数字是硬约束。主要是免疫相关毒性。甲状腺功能先说乱的（甲减和甲亢都有）、垂体炎、结肠炎、肺炎、皮肤反应，还有一部分病人肝酶升高需要激素干预。大多数事件发生在头6到12周，跟ICI首次给药的时间高度重合。研究里没有治疗相关死亡，说明规范管理下可防可控。但病人主观感受确实差了。生活质量评分联合组降了6.9分，BCG单药组降了3.1分。这个差距不是膀胱局部不适造成的，是irAE带来的全身性疲乏和情绪波动。
所以我个人在跟病人谈话的时候，流程通常是这样的。第一，启动之前把基线查全——甲状腺功能、垂体轴、肺部CT、肝肾功能、自身免疫抗体谱，一个不能少。第二，给药后每两到四周复查一次，尤其盯着第四到第八周。病人说乏力、干咳、出皮疹、拉肚子，别顺手归成BCG反应，要启动irAE评估。第三，团队要熟悉ESMO免疫毒性管理指南，知道激素怎么上、减量节奏怎么走、什么时候拉二线。知情同意的时候除了谈有效率提高，也得诚实地告诉病人：可能会更累，跑医院的次数更多，有些检查要自费。让病人自己判断值不值。
那么回到临床最实际的问题：哪些人加ICI最划算？
我看了亚组分析后，倾向于从四个维度来筛。第一个维度，合并CIS的优先考虑。CIS本质上是弥漫性、高侵袭性的病变，免疫逃逸强，BCG单药复发率高。亚组分析里这个群体的获益最突出。我的习惯是，初诊就合并CIS的高危病人，如果各方面条件允许，会主动跟病人提联合方案。第二个维度，能坚持至少2年BCG维持的。前面反复提了，维持不够联合效果出不来。这不叫挑病人，是对治疗效果负责。第三个维度，免疫底子没有硬伤的。活动性自身免疫病、长期口服激素、CD4偏低的，硬上联合方案的获益风险比不划算。第四个维度，经济条件跟得上的。ICI本身不便宜，配套的定期影像和化验也是一笔账。在我们医院，联合方案基本只给经过MDT确认的最高危病人上，比如T1G3伴有脉管侵犯、多次复发、或者分子分型提示进展风险高的。中等风险的不会铺开。
还有几个没有定论的问题。总生存获益还没看到，OS的HR=0.92，没有达到统计意义。最长随访5年，高危NMIBC真正的致命风险可能要到5到10年之后才暴露，OS曲线分离的拐点还没到。预测指标也是空白，PD-L1表达和疗效不相关，现阶段没办法精准筛选。药物选择也不明确，CREST用皮下注射sasanlimab，POTOMAC用静脉durvalumab，都有效但没有直接对比。临床选药只能综合考虑当地可及性、病人静脉通路情况、本院对特定irAE的处理经验。
最后说一句。这篇文章的真正价值是提供了一个分层决策的参考系。BCG是底座，ICI是强化手段。但强化不是对所有人都合适。一个68岁合并CIS、老伴陪着来的初治病人，跟一个75岁独居、来一趟医院要倒两趟公交的病人，放在同一个方案里显然不合理。指南给了框架，框架里的路怎么走，得靠医生对具体人的判断。
参考文献：
[1] Scilipoti P, Zaurito P, Longoni M, Colecchia M, Montorsi F, Salonia A, Mercinelli C, Maiorano B, Necchi A, Briganti A, Moschini M. Efficacy and Safety of Checkpoint Inhibitors Combined with Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in BCG-na?ve High-risk Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Synthesis of Evidence from the ALBAN, CREST, and POTOMAC Trials. Eur Urol. 2026 Mar;89(3):204-209.
先说BCG本身的效果。这次荟萃分析[1]把ALBAN、CREST、POTOMAC三项III期试验合在一起来看，BCG单药组的2年无事件生存率接近八成，3年总生存率九成以上。这个底子其实不差。所以看到新数据不用慌，先回头看看自己BCG用规范了没有——适应症卡准没（TaG3/T1G3、合并CIS），诱导6周做全没，维持灌注撑了多久。我见过不少所谓BCG失败的病例，仔细一问，维持才做了三个月就停了。不是方案不行，是没有执行到位。先把基本功做好，再谈升级治疗。
但确实有三到四成的病人，规范做完还是复发。尤其合并CIS的那一批，灌注期间原位癌退了，过一阵又冒出来。这类病人怎么办？BCG单药的极限大概就在这里了。这篇研究就是在回答这个问题。
2026年4月European Urology的这篇汇总分析[1]，把三个III期试验重新建模分析。结论很明确：对能完成2年BCG维持的病人，联合ICI能让事件风险下降23%（HR=0.77），2年EFS率从81%提高到85%-87%。绝对获益四到六个百分点，听着不大。但放在高危病人身上，少一次高级别复发，可能就意味着少一次重复TURBT、少一次BCG失败后切膀胱的抉择困境、甚至少一次远处转移。四到六个点的差距，放到具体个人身上，可能就是一个截然不同的结局。
有个细节值得注意。ALBAN那组用的是atezolizumab加1年BCG维持，没有达到终点（HR=0.98）。CREST（皮下sasanlimab）和POTOMAC（静脉durvalumab）都是2年维持方案，都有效。差别很可能就在这里——BCG停了，免疫激活的那脚油门就松了，光靠ICI撑不住。所以谈联合治疗之前，第一个前提就是跟病人把条件讲清楚：至少准备两年灌注，中途坚持不下来的，不要勉强上。
再说代价。联合治疗组的不良反应是BCG单药的将近四倍（RR=3.97）。这个数字是硬约束。主要是免疫相关毒性。甲状腺功能先说乱的（甲减和甲亢都有）、垂体炎、结肠炎、肺炎、皮肤反应，还有一部分病人肝酶升高需要激素干预。大多数事件发生在头6到12周，跟ICI首次给药的时间高度重合。研究里没有治疗相关死亡，说明规范管理下可防可控。但病人主观感受确实差了。生活质量评分联合组降了6.9分，BCG单药组降了3.1分。这个差距不是膀胱局部不适造成的，是irAE带来的全身性疲乏和情绪波动。
所以我个人在跟病人谈话的时候，流程通常是这样的。第一，启动之前把基线查全——甲状腺功能、垂体轴、肺部CT、肝肾功能、自身免疫抗体谱，一个不能少。第二，给药后每两到四周复查一次，尤其盯着第四到第八周。病人说乏力、干咳、出皮疹、拉肚子，别顺手归成BCG反应，要启动irAE评估。第三，团队要熟悉ESMO免疫毒性管理指南，知道激素怎么上、减量节奏怎么走、什么时候拉二线。知情同意的时候除了谈有效率提高，也得诚实地告诉病人：可能会更累，跑医院的次数更多，有些检查要自费。让病人自己判断值不值。
那么回到临床最实际的问题：哪些人加ICI最划算？
我看了亚组分析后，倾向于从四个维度来筛。第一个维度，合并CIS的优先考虑。CIS本质上是弥漫性、高侵袭性的病变，免疫逃逸强，BCG单药复发率高。亚组分析里这个群体的获益最突出。我的习惯是，初诊就合并CIS的高危病人，如果各方面条件允许，会主动跟病人提联合方案。第二个维度，能坚持至少2年BCG维持的。前面反复提了，维持不够联合效果出不来。这不叫挑病人，是对治疗效果负责。第三个维度，免疫底子没有硬伤的。活动性自身免疫病、长期口服激素、CD4偏低的，硬上联合方案的获益风险比不划算。第四个维度，经济条件跟得上的。ICI本身不便宜，配套的定期影像和化验也是一笔账。在我们医院，联合方案基本只给经过MDT确认的最高危病人上，比如T1G3伴有脉管侵犯、多次复发、或者分子分型提示进展风险高的。中等风险的不会铺开。
还有几个没有定论的问题。总生存获益还没看到，OS的HR=0.92，没有达到统计意义。最长随访5年，高危NMIBC真正的致命风险可能要到5到10年之后才暴露，OS曲线分离的拐点还没到。预测指标也是空白，PD-L1表达和疗效不相关，现阶段没办法精准筛选。药物选择也不明确，CREST用皮下注射sasanlimab，POTOMAC用静脉durvalumab，都有效但没有直接对比。临床选药只能综合考虑当地可及性、病人静脉通路情况、本院对特定irAE的处理经验。
最后说一句。这篇文章的真正价值是提供了一个分层决策的参考系。BCG是底座，ICI是强化手段。但强化不是对所有人都合适。一个68岁合并CIS、老伴陪着来的初治病人，跟一个75岁独居、来一趟医院要倒两趟公交的病人，放在同一个方案里显然不合理。指南给了框架，框架里的路怎么走，得靠医生对具体人的判断。
参考文献：
[1] Scilipoti P, Zaurito P, Longoni M, Colecchia M, Montorsi F, Salonia A, Mercinelli C, Maiorano B, Necchi A, Briganti A, Moschini M. Efficacy and Safety of Checkpoint Inhibitors Combined with Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in BCG-na?ve High-risk Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Synthesis of Evidence from the ALBAN, CREST, and POTOMAC Trials. Eur Urol. 2026 Mar;89(3):204-209.
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