1、临床特点

 

　　Cushing综合征的临床表现取决皮质醇、ACTH和其它肾上腺皮质激素异常分泌的水平，不同类型之间临床表现差异较大，典型临床表现有高血压伴向心性肥胖、满月脸、多毛、痤疮和多血质，女性可出现月经稀少，男女都有**减退；部分患者出现糖耐量异常或继发性糖尿病。

 

　　患者常有结膜水肿，约6％的Cushing综合症患者有轻度突眼，可能由于眶后脂肪沉积引起。异位ACTH综合症患者因肿瘤产生大量ACTH、β-LPH和N-POMC等，可有明显的皮肤色素沉着，具有鉴别意义。

 

　　2、辅助检查

 

　　（1）红细胞计数和血红蛋白含量升高：大量皮质醇使白细胞总数及中性粒细胞增多，但促进淋巴细胞凋亡，使得淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布，这两种细胞在外周血中的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。

 

　　（2）血液高凝状态：可能与红细胞增多、血管内皮细胞代谢增强、血液中Ⅷ因子及VWF浓度升高，易形成血栓等因素有关。

 

　　（3）尿17-OH，17-KS、游离皮质醇（UFC）测定：24小时UFC测定被广泛用于Cushing综合征的筛查。正常情况下，人体约有10％的皮质醇处于非结合状态，具有生物活性。正常游离皮质醇可通过肾小球滤过，大部分在肾小管被重吸收，而通过肾脏的排泄量较恒定。当血中过量的皮质醇使循环皮质醇结合蛋白处于饱和状态时，尿中游离皮质醇的排泄量即增加。RIA测定24小时UFC可反应机体的皮质醇分泌状态，其升高程度与Cushing综合征病情平行。正常上限波动范围为220～330nmol/24h（80～120μg/24h）。当排泄量超过304nmol/24h（110μg/24h）即可判断为升高。可通过测定尿肌酐排泄率来判断标本是否收集完全，从而排除假阴性结果。

 

　　（4）血、唾液皮质醇的测定及其昼夜节律变化：采血测定皮质醇浓度是确诊Cushing综合征的较简便方法，正常人基础值正常，皮质醇昼夜分泌节律正常。由于皮质醇呈脉冲式分泌，而且皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等因素影响，所以单次血皮质醇的测定对Cushing综合征诊断价值有限。唾液中皮质醇的浓度与血游离皮质醇平行，且不受唾液分泌量的影响，故测定午夜0∶00（谷）和早上8∶00（峰）唾液中皮质醇浓度也可以用于Cushing综合征的诊断。午夜唾液皮质醇浓度增高，结合24小时UFC排泄增加，其诊断Cushing综合征敏感性可达100％。

 

　　（5）血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限，因肾上腺肿瘤自主分泌的大量皮质醇，严重地抑制了垂体ACTH的分泌。ACTH依赖性的Cushing病及异位ACTH综合症患者血ACTH水平均有不同程度的升高。

 

　　（6）小剂量**抑制试验（LDDST）

 

　　1）标准小剂量**抑制试验  正常人在应用标准**抑制的第二天，尿17-OHCS下降至6.9μmol/24h（2.5mg/24h）或以下，UFC下降至27nmol/24h（10μg/24h）以下。Cushing综合征者此项检查不被抑制。

 

　　2）午夜小剂量**抑制试验  午夜**1mg抑制后测定血皮质醇水平被抑制到140nmol／L（5μg/d1）以下，则可排除Cushing综合征。

 

　　（7）CRH兴奋试验：垂体性Cushing病患者在静脉推注羊CRH1-41 100IU或1IU/Kg体重后血ACTH 及皮质醇水平均显著上升，上升幅度比正常人还高，而多数异位ACTH综合症患者无反应。本试验对这两种ACTH依赖性Cushing综合征的鉴别诊断有重要价值。

 

　　（8）静脉导管分段取血测ACTH或ACTH相关肽：对异位ACTH综合征和垂体性Cushing病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。如将导管插入垂体的引流静脉——双侧岩下静脉，双侧同时取血或静脉注射CRH后双侧同时取血测ACTH，对垂体ACTH瘤的识别定位(确定肿瘤在左侧还是右侧)有重要意义。

 

　　（9）影像学检查有益于鉴别病因和肿瘤定位：1) 首先应确定肾上腺是否存在肿瘤。目前肾上腺CT及B型超声检查已为首选；2) 肾上腺放射性核素131I-胆固醇扫描对区别双侧肾上腺增生还是单侧肾上腺肿瘤有益；3) 蝶鞍CT冠状位、薄层、矢状位及冠状位重建及造影剂加强等方法，可以提高垂体微腺瘤的发现率。目前分辨率最好的CT的微腺瘤发现率为60%；4) 蝶鞍磁共振(MRI)检查优于CT。为发现异位ACTH分泌瘤，胸腺应列入常规；5) 如有可疑，应进一步做体层或胸部CT。位于胸部的异位ACTH分泌瘤约占异位ACTH综合征的60%。其他应注意的部位是胰腺、肝、肾上腺、性腺等，但异位ACTH瘤的原发部位远不止这些，应结合临床决定检查部位；6) 为了解患者骨质疏松的情况，应作腰椎和肋骨等X线检查。如为恶性的肾上腺肿瘤或异位ACTH分泌瘤，还应注意是否有其他脏器的转移。

 

　　3、鉴别诊断

 

　　（1）抑郁症：呈易激惹性格，表现为精神运动障碍和自主神经系统功能异常。典型表现为厌食、体重减轻，严重者可出现极度消瘦并引起电解质紊乱。少数表现为进食增多、体重增加、**下降、月经稀少或闭经，血皮质醇升高，尿17-OHCS、UFC排泄量增加；皮质醇昼夜节律消失；小剂量**抑制试验已可无反应。

 

　　（2）乙醇相关性Cushing综合征（alcohol-related Cushing syndrome）：本征少见，高皮质醇血症与乙醇是否有直接关系尚不清楚。患者可有满月脸、多血质外貌、向心性肥胖及皮肤变薄等Cushing综合征样特征性改变。患者常有肝功能受损、酒精性肝病的表现。本征实验室检查的特点是：①血皮质醇浓度升高、24小时尿17-OHCS、UFC排泄增多，且不被小剂量**抑制；②皮质醇分泌缺乏正常的昼夜节律；③戒酒后5天内午夜入睡时血皮质醇浓度降至正常水平或测不到能排除Cushing综合征。Coiro报告，用DDAVP联合合成生长激素释放肽（hexarelin，HEX）试检测血ACTH、皮质醇变化可鉴别Cushing综合征与酗酒引起的假性Cushing综合征，Cushing综合症患者血ACTH、皮质醇水平明显升高，而乙醇相关性Cushing综合征无改变。