（2）骨骼病变：国内的患者多数有骨骼损害。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。骨吸收和骨形成都增强，但骨吸收超过骨形成，骨质发生普遍疏松。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约50%以上的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨常局限性膨隆并有压痛，易误诊为巨细胞瘤，该处常易发生骨折。病程长、肿瘤体积大、发病后仍生长发育的儿童或妊娠哺乳者，骨病变更为严重。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。国外诊断的患者多在早期，不易见到骨骼损害。

 

　　（3）泌尿系症状：长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此患者有烦渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳糜尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并有泌尿系感染，晚期则发生肾功能不全和尿毒症。

 

　　（4）其它：软组织钙化影响肌腱，软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。

 

　　2、 辅助检查

 

　　（1）血钙浓度升高，尤其是游离钙浓度波动性或持续性升高；

 

　　（2）血清磷浓度降低；

 

　　（3）血清总碱性磷酸酶升高，特别是骨源性碱性磷酸酶值升高；

 

　　（4）血甲状旁腺素（PTH）浓度升高，特别是全分子PTH浓度升高；

 

　　（5）钙负荷PTH抑制试验显示血PTH浓度不被明显抑制；

 

　　（6）甲状旁腺ECT有阳性发现

 

　　（7）X线片广泛骨质疏松，特别是伴有纤维囊性骨炎、指骨骨膜下骨吸收、颅骨沙粒样改变或棕色瘤等。

 

　　3、鉴别诊断

 

　　（1）有骨破坏合并血钙升高者应与多发性骨髓瘤、肿瘤溶骨性转移、假性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进症鉴别；肿瘤分泌PTH相关肽引起的假性甲旁亢则全分子PTH（双位点法）不会升高。

 

　　（2）结节病、良性家族性高钙血症和维生素A、维生素D过量也会引起高血钙，但无明显骨吸收，血PTH水平正常或降低，有各自的独特病史。

 

　　（3）原发性骨质疏松、骨质软化症和肾性骨营养不良的X线片也显示骨吸收或骨密度降低，骨转化指标及PTH也可升高，但血清钙正常或低于正常，对鉴别诊断困难者或可疑有原发甲旁亢患者可做钙负荷PTH抑制试验。

 

　　五、典型病例

 

　　（一）病历摘要

 

　　男性，29岁，因高血压3余年，发现血钾降低5月于2007年5月人我院内分泌科。无明显乏力和周期性麻痹症状，无心悸和头晕。查体：血压160/l00mmHg，无满月脸、水牛背，无毛发异常等皮质醇增多体征。辅助检查：昼夜尿量比为700 ml/1400ml。血气分析：血PH值7.45，尿PH 7.0，血钾3.1～3.4 mm0l/L，空腹血糖5.7mm0I/L，24小时尿钾63 mm0l，ACTH 20pg/ml(<46 pg/ml)，生长激素0.09 ng/ml(0.06～5 ng/ml)，卧位肾素0.29 ng·ml-1·h.，血管紧张素56.7 pg/ml，醛固酮151.2 pg/ml；立位肾素0.13 ng/ml，血管紧张素49.3 pg/ml，醛固酮80.1 pg/ml，立位醛固酮和肾素比值61.6。血去甲肾上腺素31.64pg/24h(28.67土11.98 pg/24h)，肾上腺素2.52 pg/24 h(4.08±2.34 pg/24 h)，多巴胺258.16pg/24 h(225.76士104.83 pg/24 h)。头部MRI：垂体未发现占位。腹部MRI：双侧肾上腺内侧枝各见一椭圆形结节，边界清楚，右侧大小3 cm×2 cm，左侧大小2.3 cm×1.2 cm，T1WI和T2wI呈中等偏低信号，双侧肾上腺结节影，考虑腺瘤。给予氯化钾3 g/天。同时应用安体舒通80 mg/d，共计14天，血钾达到3.6 mm0l/L，再次复查肾素和醛固酮水平发现：卧位肾素0.25 ng·m1-1·h，血管紧张素35.4 pg/ml，醛固酮139.1 pg/ml；立位肾素0.13 ng/ml，血管紧张素25.8 pg/m1，醛固酮72 pg/ml，立位醛固酮和肾素比值55.4，低肾素以及高比值的状况无明显改善。

 

　　（二）临床分析

 

　　患者青年男性，因高血压、低血钾入院，院内体检明确高血压诊断，辅助检查发现24小时尿钾排出增多，碱血症，血肾素低下，肾素/醛固酮比值显著升高，腹部MRI发现肾上腺结节影，应考虑原发性醛固酮增多症的可能。

 

　　（三）诊疗经过

 

　　患者术前应用厄贝沙坦150 mg/d+苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg/d+安体舒通120 mg/d控制血压，予以腹腔镜切除肿瘤。术后病理：肾上腺腺瘤，大小2.7 cm×2 cm，1.7cm×1.5 cm，符合原发性醛固酮增多症。术后1月随访，服用厄贝沙坦150 mg/d，血压控制在135/90 mmHg左右，血钾3.6 mml/L，术后三月随访血压120/85 mmHg，血钾4.5 mml/L。

 

　　（四）诊疗经验体会

 

　　1．年轻患者出现高血压伴有其他合并症状，应特别警惕继发性高血压的可能；2．该患者具有典型的高血压、低血钾、碱血症，应在临床上积极寻找高血压低血钾的原因，需考虑原发性醛固酮增多症、肾素瘤、CAH等疾病并加以鉴别；3．实验室检查明确低肾素、高醛固酮血症，醛固酮/肾素比值明显升高，影像学检查发现肾上腺明显占位，因此临床上应高度怀疑原发性醛固酮的可能；4．通过积极有效及时的治疗，多数内分泌性高血压可得到纠正。