肺癌脑转移瘤靶区内复发成功再程放疗1例
2025-11-20 15:23
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来源：爱爱医
作者：张建鑫
责任编辑：点滴管
[导读] 随着肿瘤治疗技术进步，肺癌脑转移后生存时间超过2年的患者比例逐渐增加。这导致临床上面临一个新的挑战：既往接受过脑部放疗的患者出现颅内复发。其中，原放疗靶区内复发因周围脑组织已接受高剂量照射，处理最为棘手。
肺癌是脑转移最常见的病因，放疗是脑转移瘤局部治疗的基石[1]。随着肿瘤治疗技术进步，肺癌脑转移后生存时间超过2年的患者比例逐渐增加[2]。这导致临床上面临一个新的挑战：既往接受过脑部放疗的患者出现颅内复发。其中，原放疗靶区内复发因周围脑组织已接受高剂量照射，处理最为棘手。再程放疗虽是一种选择，但发生放射性脑坏死（RN）的风险显著增高[3]。手术切除、立体定向放射外科（SRS）、分次立体定向放疗（FSRT）以及常规再程放疗均是可选策略，但最佳方案尚无定论，需个体化决策[4]。本文详细报道一例肺癌脑转移靶区内复发经再程放疗成功救治，以期为临床处理此类棘手问题提供参考。
病例资料
患者男，66岁，因“确诊左肺癌2年余，右侧肢体活动不灵10天”于2025年4月19日入院。
患者2023年4月13日因“憋喘、右侧肢体无力10天”就诊于“枣庄市肿瘤医院”行颅脑、胸部CT示左基底节区占位伴水肿，双肺坠积性炎症，未进一步治疗。2023-4-17到我院外四科住院治疗，颅脑强化MR（2023-4-17）：左额叶异常信号，考虑脑转移。胸腹部强化CT（2023-4-22）：左肺上叶结节灶，肿瘤不排除，建议短期复查，必要时穿刺活检；左侧肾上腺区软组织密度灶，考虑转移；肝S2段低密度灶，考虑血管瘤可能大，请结合临床；考虑肝S7段异常灌注，请结合临床。2023-04-27在我科行CT引导下经皮肺穿刺活检术+微波消融术。病理诊断提示肺腺癌不排除，建议上级医院会诊。后患者就诊山东大学齐鲁医院，病理会诊示（2023-5-6）：（左肺）低分化非小细胞癌，难以进一步分型，请结合临床及其他检查。免疫组化：CK(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA（-），Vimentin（-），Ki-67阳性率约80%。2023-5-12给予脑转移瘤大分割放射治疗，完成55Gy/22次。
2023年6月-2024年8月于枣庄市肿瘤医院，完成6周期化疗（具体药物不详）和信迪利单抗免疫治疗16周期。2024-09-19行胸腹CT复查示：左肺上叶结节较前减小，余双肺结节部分较前减小部分较前相仿，定期复查；T11、T12椎体转移瘤（T11椎体为新见）；双肾周筋膜、腹膜后结节较前减小，左侧肾上腺结节较前基本消失。疗效评价PD。2024年9月-10月完成T11、T12椎体转移瘤姑息性放疗，完成剂量40Gy/20次。放疗结束后患者口服安罗替尼（10m/qd /d1-d14/q21 ）。
患者10天前（2025年4月初）出现右侧肢体活动不灵，昨日右下肢活动不灵加重，今日入我科住院治疗。
查体：ps评分1分，胸腹部未见异常，右下肢肌力2级，右侧巴氏征阴性。
辅助检查：2025/4/19 胸腹部CT：肺部及左肾上腺病灶稳定（SD）。2025/4/19颅脑MR：左额叶原放疗区域新见一不规则环形强化灶，伴明显瘤周水肿，较2023年放疗前基线影像显著增大，符合肿瘤复发表现（图1）。
初步诊断：1.左肺恶性肿瘤(非小细胞癌，cT1aN2M1 IV期)2.脑继发恶性肿瘤（左额叶复发）3.肾上腺继发性恶性肿瘤4.胸椎继发恶性肿瘤
多学科讨论及治疗决策
针对患者颅内孤立性进展、颅外病灶稳定的情况，我科组织MDT讨论：
影像科：2025年4月19日颅脑MR与2023年4月17日基线MR及既往放疗计划对比后确认，左额叶新发病灶为原放疗靶区内肿瘤复发，而非放射性坏死。复发灶毗邻中央前回，是导致患者右下肢无力的主要原因。为精确进行放疗靶区勾画和剂量计算，必须将本次MRI与2023年放疗计划进行图像融合，以清晰显示复发灶与既往照射剂量分布的空间关系。
肿瘤内科：患者颅外（肺、肾上腺）病灶经安罗替尼治疗后评估为稳定，证明当前全身治疗方案有效。此次颅内复发考虑为孤立性进展。应立即对颅内复发灶进行有效的局部干预，控制病情发展。局部治疗期间及之后，建议继续原方案安罗替尼治疗，以持续控制颅外疾病。
脑外科： 患者为单发、可切除部位的复发灶，且伴有明显的神经功能缺损，可行神经导航下左额叶复发转移瘤切除术。切除大部分肿瘤后，可为后续可能的精准的SRS降低风险和难度。
放疗科：对原高剂量照射区中心进行再程放疗，发生放射性脑坏死的风险极高，必须极其谨慎。绝对避免直接对该区域进行常规剂量的SRS或FSRT。首选外科手术切除，若患者坚决拒绝手术，可考虑再程放疗，但需告知此举风险极大，属无奈之选。根据复发灶的具体大小和与运动皮层的距离，可选择适形调强放疗以更好的保护周围脑组织。
MDT共识： 尽快手术切除，如放弃手术可以选择再程放疗。加强甘露醇脱水、激素治疗，缓解脑水肿和神经症状。
详细把讨论结果告诉患者及家属，家属惧怕手术风险，不愿病人遭受开颅痛苦，决定放弃手术，接受放射治疗。
放疗过程
模拟定位： 采用热塑头颈肩膜固定，行薄层（3mm）增强CT扫描。图像传输至Varian Eclipse 15.5治疗计划系统。
靶区勾画： GTV为影像学可见脑转移瘤，PTV 为GTV外扩3mm。
计划设计： 采用6MV-X线，4野IMRT计划。处方剂量PTV 50Gy/25次，2.0Gy/次。计划评估显示：95%以上的PTV体积接受到50Gy的处方剂量，剂量分布均匀，无过高或过低的“冷热点”。严格控制危及器官剂量：脑干Dmax < 45Gy，视神经及视交叉Dmax < 45Gy，晶体Dmax < 5Gy。
计划验证： 计划通过二维电离室矩阵（IBA MyQA）进行验证，在3mm/3%标准下伽马通过率达100%。
计划执行： 每次治疗前均在Varian Clinac iX直线加速器上行锥形束CT（CBCT）扫描并与计划CT匹配，确保X、Y、Z三轴方向的摆位误差均小于5mm。
治疗过程
患者于2025年4月22日开始行颅脑再程放疗，分别于2025年4月27日及5月19日给予贝伐珠单抗300mg抗血管生成治疗。期间辅以甘露醇、地塞米松脱水降颅压等对症支持治疗。整个治疗过程顺利，患者未发生症状性放射性脑坏死、头痛、恶心呕吐等严重不良反应。放疗结束后复查颅脑MR可见肿瘤大小1.7x1.7cm，水肿带明显减轻（图2），疗效评价PR，右下肢肌力较前明显恢复。
讨论
本例患者集中体现了晚期肺癌脑转移治疗中的常见难题——靶区内复发。其治疗决策极其复杂，需要在有效控瘤和致命毒性之间寻求平衡。
6.1靶区内再程放疗的极高风险与决策难度
原高剂量照射区内的再程放疗是临床实践的“雷区”。发生放射性脑坏死的风险与累积生物有效剂量（BED）密切相关。再程放疗发生放射性脑坏死的风险与再次放疗的间隔时间、两次放疗的累积剂量、分割模式密切相关。本例距离首次放疗约2年，再程放疗的风险相对降低。研究表明，当累积BED（以α/β=2 Gy计算）超过150-170Gy时，出现症状性放射性脑坏死的风险会显著增高至20%-40%[5]。本例患者首次放疗剂量为55Gy/22次（BED2=55*(1 + 2/2) = 110 Gy），本次再程放疗50Gy/25次（BED₂= 50*(1 + 2/2)=100Gy），理论累积BED2高达210 Gy，远超安全阈值。所以MDT中放疗科建议首选手术，再程放疗属“无奈之选”。本例为颅外病灶控制良好的孤立性颅内进展，并且具有神经功能受损症状，使用再程放疗进行积极的局部干预有望带来临床获益。
6.2 脑转移瘤再程放疗的技术选择
面对如此高的风险，放疗技术的选择至关重要。立体定向放射外科（SRS）虽便捷，但其单次高剂量模式在本例患者中诱发放射性脑坏死的风险极高，一项纳入312名患者的Meta分析显示，SRS再程放疗后的发生症状性放射性脑坏死的风险达17%[6]。因此，应绝对规避SRS模式。我们使用常规分割模式（50Gy/25次），该方案分次剂量2Gy/次，可以把脑组织晚期毒性降到最低，是一种更为保守和安全的选择。IMRT技术能生成高度适形的剂量分布，使高剂量区紧紧“包裹”PTV，同时能够最大限度地避开周围正常的脑组织。本计划采用4野照射，实现了良好的剂量梯度跌落。
6.3 精准靶区勾画与质量保证
再程放疗中，“精”和“准”是生命线。本病例中，我们仅将MRI上明确的强化灶勾画为GTV，外放3mm形成PTV。这是因为该患者每次放疗前进行CBCT进行验证，以确保放疗的精确性。研究表明，在良好的图像引导下，将PTV外放从5mm减少至3mm，可使减少30%正常脑组织受照体积，显著降低RN风险[7]。
6.4贝伐珠单抗在风险管理中的预防性应用
贝伐珠单抗通过抑制血管内皮生长因子（VEGF），降低血管通透性，以减轻放射性脑水肿，还可以修复血脑屏障，延缓、预防RN的发生[8]。研究表明，贝伐珠单抗治疗放射性脑坏死的临床有效率（表现为影像学水肿消退和症状改善）可高达80%-97%[9]。一项回顾性研究显示，在脑转移瘤再程放疗期间或之后预防性使用贝伐珠单抗，可将症状性RN的发生率从28.6%显著降低至4.8%[10]。基于这些强有力的证据，本例患者在放疗期间预防性应用贝伐珠单抗（300mg，每3周一次），最大限度地抑制急性脑水肿加重，并为可能发生的晚期RN提供保护。
结论
对于脑转移瘤靶区内孤立性复发，多学科评估至关重要。当手术无法实施时，采用图像引导下、精准再程放疗是一个经过充分风险评估后的可行选择。联合贝伐珠单抗治疗，可能协同增强疗效、减轻水肿并潜在降低放射性脑坏死的风险。本病例为处理此类临床困境提供了一个成功范例，但其长期疗效与安全性仍需进一步随访观察。
【参考文献】
[1] Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516.
[2] Lamba N, Wen PY, Aizer AA. Epidemiology of brain metastases and leptomeningeal disease. Neuro Oncol. 2021;23(9):1447-1456.
[3] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[4] Murthy NK, Ahluwalia MS. Management of brain metastasis: history and the present. Chin Clin Oncol. 2023;12(1):6.
[5] Nieder C, Grosu AL, Gaspar LE. Stereotactic radiosurgery (SRS) for brain metastases: a systematic review. Radiat Oncol. 2021;16(1):35.
[6] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[7] Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. UK Consensus on Normal Tissue Dose Constraints for Stereotactic Radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2023;35(2):e161-e176.
[8] Singh R, Lehrer EJ, Ko S, et al. The role of bevacizumab for radiation necrosis in patients with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. J Neurooncol. 2021;155(2):113-123.
[9] Boothe D, Young R, Yamada Y, et al. Bevacizumab as a treatment for radiation necrosis of brain metastases post stereotactic radiosurgery. Neuro Oncol. 2021;23(5):812-822.
[10] Zhuang H, Yuan X, Chang JY, et al. Bevacizumab for the prevention of symptomatic radiation necrosis in patients with brain metastases undergoing stereotactic radiosurgery: a propensity score-matched analysis. Front Oncol. 2022;12:860667.
病例资料
患者男，66岁，因“确诊左肺癌2年余，右侧肢体活动不灵10天”于2025年4月19日入院。
患者2023年4月13日因“憋喘、右侧肢体无力10天”就诊于“枣庄市肿瘤医院”行颅脑、胸部CT示左基底节区占位伴水肿，双肺坠积性炎症，未进一步治疗。2023-4-17到我院外四科住院治疗，颅脑强化MR（2023-4-17）：左额叶异常信号，考虑脑转移。胸腹部强化CT（2023-4-22）：左肺上叶结节灶，肿瘤不排除，建议短期复查，必要时穿刺活检；左侧肾上腺区软组织密度灶，考虑转移；肝S2段低密度灶，考虑血管瘤可能大，请结合临床；考虑肝S7段异常灌注，请结合临床。2023-04-27在我科行CT引导下经皮肺穿刺活检术+微波消融术。病理诊断提示肺腺癌不排除，建议上级医院会诊。后患者就诊山东大学齐鲁医院，病理会诊示（2023-5-6）：（左肺）低分化非小细胞癌，难以进一步分型，请结合临床及其他检查。免疫组化：CK(+),CK7(+),TTF-1(-),NapsinA（-），Vimentin（-），Ki-67阳性率约80%。2023-5-12给予脑转移瘤大分割放射治疗，完成55Gy/22次。
2023年6月-2024年8月于枣庄市肿瘤医院，完成6周期化疗（具体药物不详）和信迪利单抗免疫治疗16周期。2024-09-19行胸腹CT复查示：左肺上叶结节较前减小，余双肺结节部分较前减小部分较前相仿，定期复查；T11、T12椎体转移瘤（T11椎体为新见）；双肾周筋膜、腹膜后结节较前减小，左侧肾上腺结节较前基本消失。疗效评价PD。2024年9月-10月完成T11、T12椎体转移瘤姑息性放疗，完成剂量40Gy/20次。放疗结束后患者口服安罗替尼（10m/qd /d1-d14/q21 ）。
患者10天前（2025年4月初）出现右侧肢体活动不灵，昨日右下肢活动不灵加重，今日入我科住院治疗。
查体：ps评分1分，胸腹部未见异常，右下肢肌力2级，右侧巴氏征阴性。
辅助检查：2025/4/19 胸腹部CT：肺部及左肾上腺病灶稳定（SD）。2025/4/19颅脑MR：左额叶原放疗区域新见一不规则环形强化灶，伴明显瘤周水肿，较2023年放疗前基线影像显著增大，符合肿瘤复发表现（图1）。
1.颅脑MR可见转移瘤及大面积水肿
初步诊断：1.左肺恶性肿瘤(非小细胞癌，cT1aN2M1 IV期)2.脑继发恶性肿瘤（左额叶复发）3.肾上腺继发性恶性肿瘤4.胸椎继发恶性肿瘤
多学科讨论及治疗决策
针对患者颅内孤立性进展、颅外病灶稳定的情况，我科组织MDT讨论：
影像科：2025年4月19日颅脑MR与2023年4月17日基线MR及既往放疗计划对比后确认，左额叶新发病灶为原放疗靶区内肿瘤复发，而非放射性坏死。复发灶毗邻中央前回，是导致患者右下肢无力的主要原因。为精确进行放疗靶区勾画和剂量计算，必须将本次MRI与2023年放疗计划进行图像融合，以清晰显示复发灶与既往照射剂量分布的空间关系。
肿瘤内科：患者颅外（肺、肾上腺）病灶经安罗替尼治疗后评估为稳定，证明当前全身治疗方案有效。此次颅内复发考虑为孤立性进展。应立即对颅内复发灶进行有效的局部干预，控制病情发展。局部治疗期间及之后，建议继续原方案安罗替尼治疗，以持续控制颅外疾病。
脑外科： 患者为单发、可切除部位的复发灶，且伴有明显的神经功能缺损，可行神经导航下左额叶复发转移瘤切除术。切除大部分肿瘤后，可为后续可能的精准的SRS降低风险和难度。
放疗科：对原高剂量照射区中心进行再程放疗，发生放射性脑坏死的风险极高，必须极其谨慎。绝对避免直接对该区域进行常规剂量的SRS或FSRT。首选外科手术切除，若患者坚决拒绝手术，可考虑再程放疗，但需告知此举风险极大，属无奈之选。根据复发灶的具体大小和与运动皮层的距离，可选择适形调强放疗以更好的保护周围脑组织。
MDT共识： 尽快手术切除，如放弃手术可以选择再程放疗。加强甘露醇脱水、激素治疗，缓解脑水肿和神经症状。
详细把讨论结果告诉患者及家属，家属惧怕手术风险，不愿病人遭受开颅痛苦，决定放弃手术，接受放射治疗。
放疗过程
模拟定位： 采用热塑头颈肩膜固定，行薄层（3mm）增强CT扫描。图像传输至Varian Eclipse 15.5治疗计划系统。
靶区勾画： GTV为影像学可见脑转移瘤，PTV 为GTV外扩3mm。
计划设计： 采用6MV-X线，4野IMRT计划。处方剂量PTV 50Gy/25次，2.0Gy/次。计划评估显示：95%以上的PTV体积接受到50Gy的处方剂量，剂量分布均匀，无过高或过低的“冷热点”。严格控制危及器官剂量：脑干Dmax < 45Gy，视神经及视交叉Dmax < 45Gy，晶体Dmax < 5Gy。
计划验证： 计划通过二维电离室矩阵（IBA MyQA）进行验证，在3mm/3%标准下伽马通过率达100%。
计划执行： 每次治疗前均在Varian Clinac iX直线加速器上行锥形束CT（CBCT）扫描并与计划CT匹配，确保X、Y、Z三轴方向的摆位误差均小于5mm。
治疗过程
患者于2025年4月22日开始行颅脑再程放疗，分别于2025年4月27日及5月19日给予贝伐珠单抗300mg抗血管生成治疗。期间辅以甘露醇、地塞米松脱水降颅压等对症支持治疗。整个治疗过程顺利，患者未发生症状性放射性脑坏死、头痛、恶心呕吐等严重不良反应。放疗结束后复查颅脑MR可见肿瘤大小1.7x1.7cm，水肿带明显减轻（图2），疗效评价PR，右下肢肌力较前明显恢复。
2.颅脑MR可见转移瘤及水肿带明显减小
讨论
本例患者集中体现了晚期肺癌脑转移治疗中的常见难题——靶区内复发。其治疗决策极其复杂，需要在有效控瘤和致命毒性之间寻求平衡。
6.1靶区内再程放疗的极高风险与决策难度
原高剂量照射区内的再程放疗是临床实践的“雷区”。发生放射性脑坏死的风险与累积生物有效剂量（BED）密切相关。再程放疗发生放射性脑坏死的风险与再次放疗的间隔时间、两次放疗的累积剂量、分割模式密切相关。本例距离首次放疗约2年，再程放疗的风险相对降低。研究表明，当累积BED（以α/β=2 Gy计算）超过150-170Gy时，出现症状性放射性脑坏死的风险会显著增高至20%-40%[5]。本例患者首次放疗剂量为55Gy/22次（BED2=55*(1 + 2/2) = 110 Gy），本次再程放疗50Gy/25次（BED₂= 50*(1 + 2/2)=100Gy），理论累积BED2高达210 Gy，远超安全阈值。所以MDT中放疗科建议首选手术，再程放疗属“无奈之选”。本例为颅外病灶控制良好的孤立性颅内进展，并且具有神经功能受损症状，使用再程放疗进行积极的局部干预有望带来临床获益。
6.2 脑转移瘤再程放疗的技术选择
面对如此高的风险，放疗技术的选择至关重要。立体定向放射外科（SRS）虽便捷，但其单次高剂量模式在本例患者中诱发放射性脑坏死的风险极高，一项纳入312名患者的Meta分析显示，SRS再程放疗后的发生症状性放射性脑坏死的风险达17%[6]。因此，应绝对规避SRS模式。我们使用常规分割模式（50Gy/25次），该方案分次剂量2Gy/次，可以把脑组织晚期毒性降到最低，是一种更为保守和安全的选择。IMRT技术能生成高度适形的剂量分布，使高剂量区紧紧“包裹”PTV，同时能够最大限度地避开周围正常的脑组织。本计划采用4野照射，实现了良好的剂量梯度跌落。
6.3 精准靶区勾画与质量保证
再程放疗中，“精”和“准”是生命线。本病例中，我们仅将MRI上明确的强化灶勾画为GTV，外放3mm形成PTV。这是因为该患者每次放疗前进行CBCT进行验证，以确保放疗的精确性。研究表明，在良好的图像引导下，将PTV外放从5mm减少至3mm，可使减少30%正常脑组织受照体积，显著降低RN风险[7]。
6.4贝伐珠单抗在风险管理中的预防性应用
贝伐珠单抗通过抑制血管内皮生长因子（VEGF），降低血管通透性，以减轻放射性脑水肿，还可以修复血脑屏障，延缓、预防RN的发生[8]。研究表明，贝伐珠单抗治疗放射性脑坏死的临床有效率（表现为影像学水肿消退和症状改善）可高达80%-97%[9]。一项回顾性研究显示，在脑转移瘤再程放疗期间或之后预防性使用贝伐珠单抗，可将症状性RN的发生率从28.6%显著降低至4.8%[10]。基于这些强有力的证据，本例患者在放疗期间预防性应用贝伐珠单抗（300mg，每3周一次），最大限度地抑制急性脑水肿加重，并为可能发生的晚期RN提供保护。
结论
对于脑转移瘤靶区内孤立性复发，多学科评估至关重要。当手术无法实施时，采用图像引导下、精准再程放疗是一个经过充分风险评估后的可行选择。联合贝伐珠单抗治疗，可能协同增强疗效、减轻水肿并潜在降低放射性脑坏死的风险。本病例为处理此类临床困境提供了一个成功范例，但其长期疗效与安全性仍需进一步随访观察。
【参考文献】
[1] Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516.
[2] Lamba N, Wen PY, Aizer AA. Epidemiology of brain metastases and leptomeningeal disease. Neuro Oncol. 2021;23(9):1447-1456.
[3] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[4] Murthy NK, Ahluwalia MS. Management of brain metastasis: history and the present. Chin Clin Oncol. 2023;12(1):6.
[5] Nieder C, Grosu AL, Gaspar LE. Stereotactic radiosurgery (SRS) for brain metastases: a systematic review. Radiat Oncol. 2021;16(1):35.
[6] Kim PH, Cho KR, Lee JW, et al. Risk of Radiation Necrosis after Re-irradiation of Brain Metastases Using Stereotactic Radiosurgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(5):1595.
[7] Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. UK Consensus on Normal Tissue Dose Constraints for Stereotactic Radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2023;35(2):e161-e176.
[8] Singh R, Lehrer EJ, Ko S, et al. The role of bevacizumab for radiation necrosis in patients with brain metastases: a systematic review and meta-analysis. J Neurooncol. 2021;155(2):113-123.
[9] Boothe D, Young R, Yamada Y, et al. Bevacizumab as a treatment for radiation necrosis of brain metastases post stereotactic radiosurgery. Neuro Oncol. 2021;23(5):812-822.
[10] Zhuang H, Yuan X, Chang JY, et al. Bevacizumab for the prevention of symptomatic radiation necrosis in patients with brain metastases undergoing stereotactic radiosurgery: a propensity score-matched analysis. Front Oncol. 2022;12:860667.
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