日前，***办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（以下简称“《意见》”），对县级公立医院改革做出了整体部署。

    《意见》提出，“各县（市）可组建由**负责同志牵头，**有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的县级公立医院管理委员会，履行**办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。鼓励地方按照加快转变**职能的总体要求，积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。鼓励地方按照加快转变**职能的总体要求，积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。”

    可以说，建立“县级公立医院管理委员会”,是改革公立医院管理体制的一种中央**“推荐模式”.同时允许地方选择“自定义模式”,探索具有地方特色的管理体制和机构设置方式。

    不管是“推荐模式”还是“自定义模式”,其本质上都是**集中统一行使办医职能、实现管办分开的尝试。长期以来，我国**与公立医院之间的责权利边界不清，**缺位和越位并存，办医职能分散，导致公立医院发展目标不明确，经营管理不专业。例如，公立医院的基本建设由发改委审批，预算和财政补助由财政部门制定拨付，人事分配的管理权限则在人社部门。管理权限分散，“多个婆婆”使公立医院受到多方掣肘，无法实现统一高效的管理。在这种情况下，对医院的管理者也就难以有效问责。在“软约束”下，医院院长们既没有足够的权力，也没有有效的动力和压力去履行医院的经营管理职能。公立医院内部机制不活，效率不高，院长贪腐等问题都反映了在责权利不清的体制下，各主体的动机和行为偏差。

    解决这一问题有两个步骤：第一步是**办医权力向一个**机构（或准**机构）的集中，代表**行使办医的所有者职能；第二步是在集中统一的所有者形成后，建立责权利明确的医院法人治理结构。之前各地在城市公立医院改革中都进行了一些管办分开的改革探索，其主要是在第一个步骤，即将办医权力集中到一个部门，不管这个部门是在卫生系统内还是系统外。如无锡和北京，是在卫生局外单独成立一个医院管理部门；上海的特点是成立了一个类似“医疗国资委”的申康医院管理中心。但是，由于没有涉及到**职能的根本性转变和机构设置的调整，对公立医院的管理权力仍然分散在各个部门，这些新成立的机构仍然难以全权履行**办医职能。而建立医院法人治理结构，受制于**管理体制和事业单位改革的滞后，目前也没有实质性进展。

    不同于城市公立医院，县级公立医院的管理体制改革有其自身特点。由于地处县域内，**权力相对集中，部门间协调成本较低。此次《意见》首次明确提出建立“县级公立医院管理委员会”,事实是在县域内公立机构治理机制的一种制度创新。这是在总结吸收前两轮试点改革的基础上，在国家层面做出的决策。在前两轮试点中，为了推动改革，安徽、福建等地的一些试点县自发探索建立了“县级公立医院管理委员会”.由**主要领导牵头，与公立医院管理相关的各部门参与，对公立医院的重大事务进行决策。这集中了各部门的权力，改变了之前权力分散在各部门，改革相互掣肘、无法整体推进的问题，为改革提供了组织领导保障。

    同时，“公立医院管理委员会”统一行使**对公立医院的所有者职能，从而为建立公立医院的法人治理结构奠定基础。从法人治理结构的角度看，由“**有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方参与”的“公立医院管理委员会”,本质上发挥的已经是县级公立医院理事会的作用。因此，不应将“公立医院管理委员会”作为为了推进改革而设立的协调机制或临时机构，而应是改革**管理体制和建立公立医院法人治理结构的重要主体。

    “公立医院管理委员会”未来要持续存在并发挥作用，必须有进一步的制度安排，这就需要各部门正式并根据规则将权力让渡给它，使其成为**下设的常设机构，依法依规行使权力。

    当然，正如前面指出的，“公立医院管理委员会”并不是县级公立医院管理体制改革的唯一模式，各地具体以何种模式建立新的管理体制，达到统一高效、责权一致、管办分开的目的，还拭目以待。也希望县级公立医院的管理体制改革，能够为城市公立医院的改革提供可资借鉴的经验。

    （本文作者为北京协和医学院公共卫生学院卫生政策与管理系副教授）