病例简介

    患者，男，17年前因患胃腺癌而接受了Billroth Ⅰ胃十二指肠切除术，无吸烟史或饮酒史，曾经跌倒导致右侧股骨干骨折。入院时，胸部X线片显示，左上肺叶有结节状阴影。该患者接受了广泛切除，股骨骨折闭合复位和内固定。对骨折进行病理学检查发现癌转移。免疫组化检查显示，甲状腺转录因子-1（TTF-1）和细胞角蛋白7、14、18阳性，而甲状腺球蛋白和细胞角蛋白20阴性。胸部CT扫描显示1个不规则形的3 cm左肺肿物，提示支气管源性癌（见图1）。考虑到患者已处于终末期状态，未对肿物取活检。增大的纵膈、颈部和主动脉旁淋巴结提示转移（见图1）。由于东部肿瘤协作组功能状态评分为不理想的3分，该患者不太适宜接受化疗和手术。他在状态稳定的情况下出院，并接受右股骨姑息放疗。

    2周后，该患者因沥青样便、恶心和厌食而返院。广视野内镜显示十二指肠1处2 cm出血溃疡性肿物（见图2）。活检显示低分化转移性腺癌，特点是肿瘤细胞构成的实质片状区浸润至黏膜下和局灶性侵入固有层（见图3）。肿瘤细胞TTF-1和细胞角蛋白7阳性。上述发现最符合转移性肺腺癌。

    给予该患者质子泵抑制剂（PPI）和输注红细胞，并继续给予姑息放疗。患者在被诊断为肺癌终末期后2个月时死亡。

    图1. 胸部CT扫描显示左肺上叶不规则形软组织肿物（直径3 cm），高度提示支气管源性癌。

    图2. 上消化道广视野内镜检查显示十二指肠有1处直径2 cm的出血溃疡性肿物（黑色箭头所示），怀疑为出血的转移灶。

   图3. （A）十二指肠低分化转移性腺癌，特点是肿瘤细胞构成的实质片状区浸润至黏膜内（HE染色，放大200倍）。（B）肿瘤细胞对TTF-1抗体的核免疫反应阳性（放大200倍）。

    讨论

    我们报告了1例非常罕见的发生于胃癌切除后17年胃肠吻合部位的肺腺癌转移。肺癌是全球导致死亡人数最多的一种肿瘤，原发性肺癌常常没有症状，约50%的肺癌患者在获得诊断时已发生转移。肺癌转移可累及全身任何器官，但多见转移至adrenal腺、骨骼、肝脏、大脑和肾脏，而转移至消化道尤其是十二指肠较为罕见。小肠转移癌通常来自黑色素瘤或子宫颈癌、卵巢癌或乳腺癌，而很少来自肺癌。在胃癌切除术后发生十二指肠残端复发更是极其罕见。

    然而尸检研究显示，11%的肺癌患者存在小肠转移，提示这种情况实际上并不罕见。产生这种认识误区的一大原因是小肠转移常常无症状。如果患者的主要症状是消化道出血，内镜取活检和免疫组化检查很有机会发现肺癌转移，尤其是在未行肺活检或肺癌诊断不明确的情况下。