一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

    1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。
    2.体征：有胸腔积液体征。
    3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。
    4.胸腔积液检查：
    （1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
    （2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。
    （3）胸液涂片和/或培养结核分枝杆菌阳性可确诊。
    5.结核菌素试验呈阳性反应。
    6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
    7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

    1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。
    2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
    3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
    4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。

    （四）标准住院日为10–14天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
    2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

    （六）住院期间的检查项目。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、尿常规、大便常规；
    （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
    （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分枝杆菌；
    （4）PPD皮试；
    （5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；
    （6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分枝杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法（血性胸液除外）。

    2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。

    （七）出院标准。

    1.症状好转，体温正常。
    2.胸部X线提示胸液明显吸收。
    3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。
    4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。

    （八）变异及原因分析。

    1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
    2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
    3.抗结核治疗后出现严重副作用。

    二、结核性胸膜炎临床路径表单

    适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）

    患者姓名：            性别：    年龄：     门诊号：          住院号：

    住院日期：     年   月   日 出院日期：     年    月    日  标准住院日：10–14天

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