广东省病历书写与管理规范简化版(6)
2010-12-03 13:36
阅读：16517
来源：爱爱医论坛
作者：大*勒
责任编辑：大弥勒
[导读] 各省市病历书写规范大同小异，请大家认真阅读!
十七、特殊检查、治疗同意书
特殊检查、治疗同意书系指在进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗项日前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗项目的有关情况，并由患者或法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或法定代理人的签名、经治医师签名。
由于精神病群体的特殊性，医院收治精神病患者时应与患者的监护人签订委托治疗同意书(见附录五)。
十八、出院记录(小结)
出院记录(小结)系指经治医师在患者出院24小时内完成的、对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院诊断(含病理诊断)、出院情况、出院医嘱、医师签名。
出院记录(小结)需有主治医师或以上人员审核签名。
十九、死亡记录
死亡记录系指经治医师在患者死亡24小时内完成的、对患者诊治经过和临终抢救经过所作的记录。内容主要包括入院日期、死亡时间(小时、分钟)、入院情况、入院诊断、诊治经过(重点记录病情演变、临终抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况亦应作记录。
死亡记录需有主治医师或以上医师审核签名。
二十、死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
讨论记录由经治医师书写，另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
死亡讨论记录需有主治医师或以上医师审核签名。
第五章医嘱和医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。
四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
五、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
六、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，**，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
七、医嘱单书写要求
(一)医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写寸：第二行。同一患者若有数条医嘱，H时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。
(二)同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
(三)长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
(四)临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
(五)手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。
(六)长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始
日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
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