二、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

　　三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

　　四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。

　　五、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　(一)初诊病历记录书写内容及要求

　　1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史)。

　　2、内容：

　　(1)首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。

　　(2)就诊科别：

　　(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。

　　(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

　　(5)体检：

　　①一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。

　　②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

　　③辅助检查结果。

　　(6)诊断：诊断或初步诊断。

　　(7)处理意见：

　　①应记录使用的药品名称及使用方法。

　　②记录实验室检查和辅助检查项目。

　　③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

　　④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

　　(8)签名：经治医师签全名。

　　(9)门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。

　　(二)复诊病历记录内容及要求：

　　1、日期：年、月、日。急诊注明时分。

　　2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

　　3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

　　4、补充的实验室或其他特殊检查。

　　5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。

　　6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

　　(三)急诊病历书写要求：

　　1、书写细则按一般门诊病历要求。

　　2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

　　(四)观察室病历书写要求

　　1、按急诊病历书写要求书写。

　　2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

　　3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

　　4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

　　第三章住院志

　　第一节    住院志书写的内容和要求

　　一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

　　二、住院病案首页书写要求及内容(见第七章)

　　三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　(一)入院记录的要求及内容：

　　姓名：                 出 生 地：

　　性别：                 民    族：

　　年龄：                 入院日期：

　　婚姻状况：             记录日期：

　　职业：                 病史陈述者：

　　主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

　　现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

　　其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。

　　既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

　　个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。婚否，配偶健康情况，死亡原因。

　　月经及婚姻史：初潮年龄--------------末次月经时间(或闭经年龄)，经期日数，月经量、经期间隔日数、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数。

　　家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。

　　体格检查

　　按系统循序进行书写，内容包括：

　　1、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。

　　2、一般情况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，**和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态(正常或有异常姿势与步态等)语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。