主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小n寸内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。对住院半年以上病情稳定的精神病患者，主治医师常规查房记录每月至少一次或视病情和诊治情况确定。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房{己录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。

　　上级医生查房记录需有查房医生(或陪同查房的同级别医生)审核签名。

　　四、疑难病例讨论记录

　　疑难病例讨论记录系指对由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨沦的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。

　　五、交(接)班记录

　　交(接)班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。

　　交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。

　　六、转科记录

　　转科记录系指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。

　　转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。

　　转科记录需有主治医师或以上医师审阅签名。

　　七、阶段小结

　　阶段小结系指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。

　　交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

　　八、抢救记录

　　抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

　　抢救记录需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。

　　九、会诊记录

　　会诊记录(含会诊意见)系指患者在住院期间需要他科医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。

　　十、术前小结

　　术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

　　十一、术前讨论记录

　　术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

　　十二、麻醉记录

　　麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉汜录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及手术中病人出现的异常情况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果是否满意、麻醉医师签名等

　　十三、手术记录

　　手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有于术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：

　　(一)一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)。

　　(二)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法。

　　(三)手术经过：

　　1、术时病人**，皮肤消毒方法，消毒中的铺无菌巾、切口位置、方向、长度、解削层次及止血方式。

　　2、主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况，如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

　　3、手术方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称、切合口大小、缝合方法、缝合名称及缝线粗细号数，引流材料的名称、数日和放置部位，吸引物的性质及数量。

　　4、送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况，

　　5、术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况。

　　十四、手术护理记录(见护理文书部分)

　　十五，术后首次病程记录

　　术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　十六、手术同意书

　　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者(或其委托人、监护人)签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者(或其委托人、监护人)签名、经治医师签名等。语言表述中要强调患者(或家属)已知情理解，并愿意承担手术风险。