14、专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。

　　辅助检查

　　辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

　　诊断

　　诊断、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。

　　诊断：①主要诊断；②其他诊断。

　　签名：主治医师/主院医师

　　(二)再次或多次入院记录书写内容及要求

　　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

　　书写特点：

　　1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。

　　2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　3、其他病史：可参见原病案。

　　4、其它记录要求同入院记录。

　　(三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求

　　对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：

　　书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

　　1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；

　　2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名；

　　3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院小结；

　　4、可用表格式病历记录(参考附录1)：

　　第四章病程记录及其它记录

　　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。病情记录包括首次病情记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等；其它记录包括手术同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

　　一、首次病程记录

　　首次病情记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成的第一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。

　　示范举例：

　　病程记录

　　2002-04-02，10：30

　　患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天上午收入本区。

　　(一)病例特点：

　　1、中年女性，慢性病程，近2天复发。

　　2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。

　　3、入院体检：T38℃，BPl20/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿锣音。

　　4、门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。

　　5、其它辅助检查资料暂缺。

　　(二)诊断依据及鉴别诊断：

　　1、诊断为：支气管扩张症。

　　诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。

　　2、鉴别诊断：肺结核。

　　肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。

　　(三)诊疗计划

　　1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。

　　2、必要时作纤支镜及肺CT。

　　3、抗感染治疗(应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。

　　4、观察病人咯血量警惕大咯血的发生。

　　主治医师／住院医师

　　二、日常病程记录

　　日常病程记录系指医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。

　　(一)        书写的人员：

　　由实习医师、进修医师或住院医师书写，实习医师书写的日常病程记录应当经上级医师审阅、修改，并签署全名。

　　(二)要求：

　　l、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

　　2、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名c

　　3、对医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录。

　　4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　6、对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少7天记录一次；对连续住院1-2年病情稳定的精神病人，日常病程记录应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者，日常病程记录应当至少30天记录一次。

　　三、上级医师查房记录：

　　上级医师查房记录系指对上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。