一、抗抑郁药

    1．选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：SSRIs是治疗PTSD最常用的药物，PTSD的警惕性增高、惊跳反应、冲动性、闯入性记忆、睡眠困难等核心症状均与5-HT系统密切相关，但PTSD患者5-HT系统的精确功能变化远未阐明。目前上市的SSRIs包括舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰；尽管只有舍曲林和帕罗西汀被美国食品及药物管理局批准用于治疗PTSD，但其他药物在临床上也经常使用。该类药物被广泛用于治疗PTSD，除了由于SSRIs药物是精神科的常用药、非常容易获得之外，还因为PTSD与抑郁症具有很高的共病率，同时也有明显焦虑症状，而SSRIs已经被证明可有效缓解抑郁、焦虑症状。

    第1项关于SSRIs治疗PTSD的安慰剂对照研究由VanderKolk等于1994年进行，在这项为期5周的研究中，氟西汀（最高剂量60mg／d）治疗组的症状改善显著优于对照组，特别是警觉性增高和麻木症状群的改善更为显著。此后进行的一系列安慰剂刘照研究显示，舍曲林、帕罗西汀和氟西汀短期治疗（≤12周），均可有效改善PTSD症状。虽然一项开放式研究显示，西酞普兰治疗PTSD有效，但Tucker等进行的为期10周的双盲对照研究中，未发现其疗效与安慰剂的差异有统计学意义。目前，尚未见氟伏沙明和艾司西酞普兰治疗PTSD的双盲安慰剂对照研究报道，仅几项开放研究报告这2种药物可能有助于PTSD症状的改善。

    SSRIs除了可在急性期控制PTSD症状之外，长程治疗仍可改善PTSD患者症状并预防复发。Londborg等8对252例参加完舍曲林治疗PTSD的安慰剂双盲对照研究的患者进行了为期24周舍曲林维持治疗的开放式随访观察；结果显示，在原临床试验中有效的患者中，92％在随访观察期仍能保持康复状态，而54％在原来试验中无效的患者在延长的随访期结束时转为有效。

    在前述研究发现的基础上，该研究组进一步对上一阶段治疗有效的部分患者（96例）随机分为舍曲林和安慰剂组，并进行28周的双盲维持治疗，所有指标均提示舍曲林可有效预防复发。Martenyi等使用氟西汀进行了类似研究，在为期12周的双盲安慰剂对照临床研究后，氟西汀治疗有效者被随机分为安慰剂组和氟西汀组进入另外24周的复发预防止疗，氟西汀治疗组在这一阶段的完成率显著高于安慰剂对照组，而安慰剂组脱落的主要原因是PTSD复发。而且，36周全部接受氟西汀治疗的患者，在维持治疗阶段PTSD症状仍继续改善，他们研究终点与基线的PTSD症状分改变显著大于被换到安慰剂组的患者。但也有2项研究显示，氟西汀治疗PTSD12周后症状无显著改善，其中一项研究中，患者多为慢性且症状较重，另一项研究氟西汀剂量偏低。

    现有的资料提示，SSRIs均可改善PTSD急性期的症状，且有证据显示，舍曲林、氟西汀长期使用可预防PTSD症状的复发，但考虑到PTSD突出的焦虑症状，具有较强抗焦虑作用的SSRIs在临床实际应用中使用更为广泛。神经影像学研究显示，SSRIs治疗在改善患者症状的同时，还可引起海马体积的增加。尽管许多研究者由于这些临床试验中的效应值（effectsizes）较小而对SSRIs的疗效提出质疑，但已有的数据提示，在更为有效的治疗方法出现之前，这些药物仍是PTSD临床治疗的重要选择。

    2．选择性5-HT与去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）：NE具有调控激惹性和自主应激反应以及促进情感记忆的编码等作用，因此被认为在PTSD发病中具有重要作用；给PTSD患者注射α2受体拮抗剂育亨宾后，NE释放增多，导致闪回症状的出现已及自主应激反应的增强。SNRIs类药物可同时抑制5-HT和NE突触前再摄取，理论上比SSRIs治疗PTSD具有更多的优势。

    临床中使用的SNRIs类抗抑郁药包括文拉法辛、度洛西汀、去甲文拉法辛和米那普仑，但目前仅见有文拉法辛和度洛西汀治疗PTSD的文献报道。Davidson等进行了1项随机双盲平行对照研究，比较了文拉法辛、舍曲林和安慰剂治疗成年人PTSD的疗效。文拉法辛与舍曲林表现出相似的疗效，2组症状改善均显著优于安慰剂组，尤其在回避／麻木症状群和高度警觉性方面改善显著。在急性期治疗的基础上继续维持治疗到24周，发现文拉法辛仍能显著改善PTSD症状，特别是重复体验和回避／麻木症状，而警觉性增高症状群的改善虽然未达到统计学意义，但也有较明显的改善趋势。Walderhaug等在1项为期8周的自然研究（naturalisticstudy）中，21例伴有抑郁的男性难治性PTSD患者接受了60～120mg度洛西汀治疗，20例完成了最终研究的患者的PTSD症状和共病的抑郁症状均获得显著改善。但这一结果仍需大样本双盲对照研究验证。

    目前该类药物治疗PTSD的临床研究较少，其确切疗效需要进一步积累循证医学证据。但已有的2项研究中均提示了该类药物治疗PTSD的潜在价值。

    3．三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：三环类抗抑郁药的主要机制也是抑制5-HT和NE的再摄取，但对特定受体的选择性较少。而单胺氧化酶抑制剂是通过抑制单胺氧化酶的活性发挥作用，通常影响5-HT和NE的代谢。由于这2类药物的副反应较多，当前临床上一般将其作为治疗抑郁和焦虑障碍的二线用药，因此，该类药物治疗PTSD的临床研究均为早期研究。l项为期8周的安慰剂对照研究显示，去甲丙咪嗪可有效缓解PTSD患者的抑郁症状，但对焦虑症状作用不明显，不过该研究中活性药物的治疗时间仅4周，而且，缺乏评估PTSD症状的客观工具，其结果需要谨慎评估。与此相似，在1项为期8周的阿米替林治疗PTSD的安慰剂对照研究中，活性药物治疗组抑郁与焦虑症状获得一定程度的改善，但64％接受阿米替林治疗的患者在研究结束时仍符合PTSD的诊断标准。2项为期8周的随机对照研究比较了丙咪嗪、苯乙肼与安慰剂对PTSD的作用，与前述研究不同，这2项研究均显示，丙咪嗪和苯乙肼与安慰剂相比显著改善PTSD症状，其中Kosten等的研究显示，苯乙肼治疗组疗效优于丙咪嗪组。但是，在该研究之前进行的1项双盲研究显示．苯乙肼的疗效与安慰剂的差异无统计学意义，不过这项研究中样本量较小（患者仅10例）且治疗时间较短（5周）均可能影响到研究结果。

    此类药物治疗PTSD的研究多数未获得阳性结果，加之这些药物具有较明显的不良反应，且现有SSRIs和SNRls等药物可供选择，临床上不推荐首选该类药物治疗PTSD，仅在其他药物治疗效果欠佳时使用。

    4．其他抗抑郁药：安非他酮（bupropion）是一种新型抗抑郁药，主要通过选择性抑制NE和多巴胺再摄取发挥作用。目前只有1项有关该药治疗PTSD的安慰剂对照研究，结果未显示安非他酮与安慰剂在改善PTSD症状方面的差异存在统计学意义。米氮平（mirtazapine）是1种同时增强5-HT和NE系统功能的药物，1项开放式随机研究比较了米氮平和舍曲林治疗PTSD的效果，结果显示，米氮平与舍曲林具有同样的疗效；另1项小样本安慰剂对照研究（29例）也支持该结论，但是这一结果还未在大样本研究中进行验证。奈法唑酮（nefazodone）是1个较老的抗抑郁药，对突触后5-HT2A受体有拮抗作用，并抑制突触前5-HT和NE再摄取、阻断α1受体。虽然由于该药可能有肝脏毒性目前已经很少使用，但2项开放式研究和1项安慰剂对照研究中均显示该药可有效治疗PTSD。此外，1项比较奈法唑酮与舍曲林治疗PTSD的双盲对照研究显示，2种药物均可显著改善PTSD症状，2组之间的差异无统计学意义。PTSD患者存在NE能系统的超敏（由于突触前α2自体受体的阻断），理论上SNRIs瑞波西汀可能有助于稳定NE介导的症状。在1项为期8周的随机双盲安慰剂对照研究中，头对头比较了瑞波西汀和氟伏沙明在40例交通事故导致的PTSD患者中的疗效，2种药物对PTSD的3种症状群均显示出良好疗效，但服用瑞波西汀者由于副反应脱落率稍高。

    前述几种抗抑郁药不仅治疗PTSD的研究少见，实际临床使用也较少，加之多数研究并未发现这些药物对PTSD有较好的疗效，因此，目前并不将这些药物作为临床治疗PTSD的推荐药物。

    二、苯二氮卓类

    苯二氮卓类药主要作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体，通过GABA受体上特异的苯二氮卓结合位点增强抑制性神经递质GABA的作用，从而产生抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用。其中前2个作用可有助于改善PTSD症状，但目前很少有该类药物治疗PTSD的对照研究。早期的1项双盲交叉设计研究比较了分别给予5周安慰剂和***治疗PTSD的效果，虽然患者的焦虑症状在***治疗时有中度缓解，但PTSD的核心症状并未发生显著改善。与此相似，Cates等进行的使用氯硝安定和安慰剂治疗PTSD的单盲交叉设计研究中，也未发现氯硝安定有助于改善PTSD患者的睡眠紊乱症状。Mellman等进行的1项安慰剂对照研究中也未能显示羟基西泮有助于改善PTSD早期症状和睡眠紊乱，但该项研究中疗程仅7d。尽管这些研究结果不理想，但临床上该类药物常被作为辅助用药用于PTSD的治疗，主要针对患者的睡眠障碍、易激惹和其他的警觉性增高症状。

    也有学者认为，由于苯二氮卓类药延长快眼动睡眠潜伏期，易使创伤性经历固化，并可能由此导致“闪回”症状的恶化，故不主张某些PTSD患者的治疗中应用该类药物，但尚未见有临床研究对此进行探讨。

    三、第2代抗精神病药

    第2代抗精神病药是目前最常用的抗精神病药，这类药物除主要作用于D2受体外，对5-HT2和α1受体也有一定亲和力，少数药物还对5-HT1A受体有作用。目前的研究显示，多巴胺系统功能失调在PTSD患者中除了与伴随的精神病性症状有关外，与易激惹、过度惊跳反应等警觉性增高症状也有关。加之PTSD还涉及5-HT和NE等多系统的异常，第2代抗精神病药也成了治疗PTSD的候选药物。但目前对该类药物（包括奥氮平、利培酮、奎硫平、齐拉西酮和阿立哌唑）作为辅助用药治疗PTSD的研究仍较少，而作为单独用药的研究更少。

    Stein等的研究显示，SSRIs治疗无效的PTSD患者加用奥氮平获得一定改善；另1项加用利培酮的研究显示，PTSD患者伴随的精神病性症状获得中度改善，再体验症状也有显著改善的趋势。但随后的1项研究显示，PTSD总症状和警觉性升高症状显著改善，而再体验和回避／麻木症状群未见显著改善。目前．只有2项第2代抗精神病药单药治疗PTSD的临床随机对照（RCT）研究，Butterfield等为期10周的奥氮平治疗PTSD研究中未获得阳性发现，而1项小样本研究显示利培酮治疗性侵犯和家庭内暴力所致的女性PTSD有效。但这2项研究均需要大样本临床试验进一步验证。

    四、抗癫痫药

    动物模型提示，行为敏感化和点燃是PTSD的机制之，在PTSD患者中常见到的最初由诱发线索引起的闪回现象随着时间推移，逐渐会不需要任何诱发线索而自动出现。PTSD的“点燃模型”认为不断发生的生物学或心理应激会导致生物电改变的累积，特别是在杏仁核区域，这会导致正常神经元的变化以及边缘系统敏感化。由于抗癫痫药具有“抗点燃”（anti—kindling）作用．因此被认为可能有助于治疗PTSD。目前多数有关这类药物治疗PTSD的研究丰要为开放式研究，仅少数几个对照研究。

    拉莫三嗪是1种具有抗抑郁效果的抗癫痫药，通过抑制钙离子通道和电压依赖型钠离子通道限制谷氨酸的释放。在抗癫痫药治疗PTSD的第1项随机对照研究中，15例患者被随机分配到为期12周的拉莫三嗪、安慰剂双盲治疗中，结果显示，拉莫三嗪治疗组患者的重复体验和回避/麻木症状群获得显著改善。噻加宾（tiagabine）是1种抑制突触前GABA再摄取的抗癫痫药，Connor等将在1项开放式研究中使用噻加宾治疗12周有效的患者随机分入双盲的巩固治疗组中，12周后评估其PTSD症状及复**况。虽然在研究终点2组都继续维持了症状的改善，PTSD复发率的差异并无统计学意义，但噻加宾治疗组更倾向于临床缓解（P<0.08）；但随后1个更大样本的双盲随机对照研究未发现这种差异。最近1项为期8周的双丙戊酸治疗PTSD的安慰剂对照研究也未发现药物治疗组与安慰剂对照组的差异。Lindley等进行的双盲对照研究使用托吡酯对PTSD患者进行了7周治疗，结果未显不其与安慰剂组的差异有统计学意义，虽然Tucker等的研究显示，托吡酯单药治疗组再体验症状较安慰剂组显著改善，但2组间PTSD总症状严重程度改变的差异无统计学意义。目前，抗癫痫药治疗PTSD的结论有许多不一致的地方，主要由于RCT研究较少，且多数研究样本量较小，因此该类药物在PTSD的临床治疗中使用非常有限。但对于具有明显易激惹或冲动控制问题的患者，可合并使用拉莫三嗪等具有情感稳定作用的抗癫痫药。

    五、抗肾上腺素能药

    根据PTSD患者去甲肾上腺素能异常的假设，调节NE系统的药物被认为可能对PTSD有效。抗高血压药可乐定是1种α2受体激动剂，被认为可能有助于改善PTSD的警觉性升高症状。目前仅有的1项研究报告中，将可乐定作为丙咪嗪治疗PTSD的合并用药，尽管结果提示该药可减轻噩梦，但没有对照研究证实这一结果。另1种α2受体激动剂胍法辛也曾用于PTSD治疗，但2项在慢性退伍军人PTSD患者中的双盲安慰剂对照研究中均获得阴性结果。而选择性α1受体拮抗剂哌唑嗪（prazosin）应用获得了一定成功，3项哌唑嗪治疗PTSD的对照研究均显示，该药可有效改善PTSD的睡眠相关症状。其中最主要的发现是患者梦的内容由创伤相关的噩梦变为较中性的无明显痛苦的梦，另外睡眠总时间显著增加。

    也有研究者尝试使用β受体拮抗剂预防PTSD，但结果不尽一致。Pitman等对41例经历创伤事件者使用心得安和安慰剂进行双盲对照研究，在创伤后6h内服用第1次心得安和安慰剂，连续10d。在1个月后的随访中，2组PTSD发生率的差异无统计学意义，但这一结果可能因为样本量较小而掩盖了显著性。Vaiva等在随后的1项开放式研究中，比较了经历创伤事件者服用与不服用心得安（共服7d，40mg，3次/d）PTSD的发生情况，2个月后心得安治疗组PTSD的发生率与PTSD的症状严重程度均显著低于未服用组。另外l项对心得安、加巴喷丁与安慰剂的对照研究未显示3组创伤患者4个月后PTSD发生率的差异。尽管以上研究结果存在许多不一致，但β受体拮抗剂仍然被认为是PTSD预防或治疗中有希望的药物。

    六、其他药物

    PTSD患者的闪回和闯入性记忆被认为是由于记忆消除功能受损，而无论学习还是记忆都是谷氨酸依赖的过程，增强谷氨酸的传递可能会有利丁患者学习新的记忆来替代IR的创伤性记忆。D-环丝氨酸（D—cycloscrinc，DCS）是1种N一甲基-D-天冬氨酸部分激动剂，因此被认为可能有助于这一过程。Heresco—Levy等对11例PTSD患者中进行了1项交叉设计的随机对照研究，在4周的活性药物治疗阶段，DCS与麻木回避症状及一些认知功能的改善显著相关，然而，这种改善在安慰剂治疗阶段同样也发生了。不过，这11例被试中有6例在基线时曾接受抗抑郁药治疗。因此，有必要进行大样本的研究，以阐明DCS应单药使用还是作为抗抑郁药的合并用药。此外，DCS目前也被尝试用于认知行为治疗的增效剂用于PTSD治疗，相关研究的结果尚未发表。

    七、小结

    PTSD的药物治疗研究中仍存在许多不足和争论，大型的随机双盲对照研究较少，被各国药物管理部门批准用于治疗PTSD的药物寥寥无几。此外，目前PTSD的药物治疗仍主要针对症状本身，而随着PTSD发病机制研究的深入，人们对症状背后的神经生理异常有了更多的了解，将来的药物治疗研究除了进一步寻找和验证现有药物的疗效之外，应将这些神经生理异常作为治疗的靶点，探索新颖的和特异性的药物治疗方法。