病例简介

    患者，女，70 岁。因反复意识不清伴抽搐1天来本所就诊。患者于发病当日清晨6:00起床时突发意识丧失、全身抽搐、双眼上翻、口吐白沫，约1 min 后自行缓解。此后症状反复发作，于12：00来本所就诊，当时患者意识模糊，情绪烦躁，言语不清，双上肢震颤，恶心并呕吐胃内容1 次，呈非喷射状，无大小便失禁，立即给予静脉注射咪达唑仑0.5μg/（kg·min） 镇静治疗，10min 后上述症状缓解。询问病史其家属诉： 既往有高血压病5年，血压控制情况尚可，否认有“癫痫”、 “心脏病”及“糖尿病”病史。查体： 体温36.6℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压140/80mmHg。脉搏氧分压96%。嗜睡，定向力、逻辑能力均丧失，呼唤睁眼，言语错乱，遵嘱运动。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，伸舌左偏。皮肤黏膜无出血，浅表淋巴结不大。颈软，无抵抗。心肺及腹部检查未见异常。四肢肌力及肌张力正常，双侧病理征阴性。送当地医院，急查头颅 CT、心电图、腹部B超均未见明显异常； 血生化及血常规均无异常，肌钙蛋白阴性； 血气分析：pH7.30，SB26mmol/L，BB28mmol/L;氧分压正常，血氨正常。拟诊断为“癫痫”，予以活血化瘀及对症支持治疗，4h后患者意识转清，自诉轻度头昏，无头痛、胸闷、心慌及肌肉疼痛。追问病史，诉发病前晚曾口服自制僵蚕粉约30g。结合临床症状，确诊为僵蚕中毒。予口服谷维素治疗，脑电图检查未见异常，密切观察病情3天，症状未再发作，予以出院，随访1个月无复发。

    病例讨论

    僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕，4~5龄幼虫感染（或人工接种）白僵菌而致死的干燥体；为祛风解痉、化痰散结之药，主治癫痫、中风失音等； 僵蚕抗癫痫作用可能与其主要成分草酸铵有关，其草酸根离子的 Ca2+拮抗作用有关，既减轻癫痫发作强度，同时维持细胞内外Ca2+平衡，并阻止核酸内切酶等的激活，防止其造成神经元损伤。而NH+4排斥中枢神经兴奋介质所占据的甘氨酸受体，干扰甘氨酸和γ-氨基丁酸的代谢，使这两种中枢抑制性介质含量增加。僵蚕体内含特异性神经毒素，比较耐热，即使煮熟后进食仍可中毒，如果处理不当，导致蛋白质变性。僵蚕中毒主要因自服或误食含有僵蚕的蚕蛹或僵蚕粉所致。僵蚕的正常用量为口服煎剂常用量3~10g,研末吞服1~2g，有报道服用1粒僵蚕即可出现严重中毒症状。僵蚕毒性主要来自其特异性神经毒素，此毒素耐热，即使煮熟后进食仍可中毒； 自身蛋白分解可产生毒素，体弱者或易感体质者易发生中毒。本例为老年人，有多年高血压史，且自服僵蚕量过大，故导致中毒。僵蚕中毒发病时间多为进食后2~6h，主要表现为神经系统症状体征，类似于锥体外系反应，较少出现抽搐及昏迷，罕有消化道症状。柳长锁等收集248例僵蚕中毒，其中四肢震颤占92.3%，头昏、头晕占91.1%，步态不稳占71.8%，恶心、呕吐占43.1%，昏迷占3.2%，抽搐占1.2%。本例患者符合上述症状。在诊断上只要有服用僵蚕史，结合临床诊断不难。但如发现昏迷、抽搐等症状且病史不详者，易误诊为脑血管意外、脑炎，尤其有癫痫病史者更易误诊为癫痫发作。而对有糖尿病病史者，要区分低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等急症。本例以突发意识障碍、抽搐、恶心、呕吐为主要表现。对僵蚕中毒的诊断，病史获取是最重要的，若病史不详，且出现抽搐、昏迷时极易误诊。本例入院时意识模糊，且家属对其服用僵蚕粉并不知情，无法获知病史，故仅予镇静等对症处理。

    确诊僵蚕中毒后应立即按中毒常规治疗：如催吐、洗胃或者导泻、吸氧等，有躁动及抽搐者可予镇静药物，以及维生素、补液、小剂量阿托品应用，对呕吐频繁者避免使用胃复安，以免加重稚体外症状，对儿童患者更要注意。中毒性脑病可予甘露醇或糖皮质激素、营养神经及促进脑细胞代谢药物治疗。只要就诊及时，处置得当，恢复均较快，一般2~5天均治愈。本例按上述原则治疗，转归良好。僵蚕中毒在城市中较少见，急诊医生应提高对此类中毒的认识，详细询问病史，避免误诊误治。教育患者不要擅自食用，进食蚕蛹前严格筛选，从源头上杜绝僵蚕中毒。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine王思冲，蒋明春，邵时娟）