●病例摘要：

    患者，女，38岁，小学教师，主因“发热、血小板减少三天”入院。患者三天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃，有畏寒，无寒战，伴咽痛，无咳嗽咳痰。发热时感全身酸痛，无明显关节痛。稍有恶心，无呕吐。在当地医院予“扑热息痛”及“清开灵”口服退热，效果欠佳，查血常规示血小板54×109/L。后来我院急诊予“头孢西丁抗感染，阿沙吉尔退热”，患者体温恢复正常，复查血常规白细胞3.3×109/L，血小板60×109/L。今为求进一步诊治收住入院。病程中患者无胸闷气急，无腹痛腹泻，食纳尚可，平素偶有牙龈出血，无鼻衄，无皮肤瘀点瘀斑。

    既往患者有反复发作的腮腺炎史（当时以为是牙痛），有口干两年，频繁饮水，未予重视，无明显眼干症状，无夜尿增多，曾查血糖正常。否认其它疾病史。

    体格检查：T：37℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg。发育正常，营养中等，神清语明，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，无贫血貌；浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，口唇红润；咽红，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律76次/分，心律齐，无病理性杂音；腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质地中等；未触及腹部包块，无肝、肾区叩击痛；四肢活动自如，无双下肢浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

    实验室检查：患者于入院后完善相关辅助检查，血常规：白细胞总数 2.51×109/L、淋巴细胞比率46.5 % 、红细胞计数4.24×1012/L、血红蛋白116.0g/L、血小板计数 53×109/L、血沉14 mm/h 。尿粪常规正常。肝功能：总胆红素11.7 umol/L、直接胆红素2.1 umol/L、白蛋白 37.4 g/L、谷丙转氨酶232 U/L↑、谷草转氨酶259 U/L↑。肾功能、血糖、电解质及血脂基本正常。免疫球蛋白G 16.30 g/L↑、免疫球蛋白M 2.38 g/L↑、类风湿因子2450.0 IU/ml↑、补体C3 0.56 g/L↓。骨穿提示血小板减少，排除免疫性血小板减少症。抗体谱：抗核抗体阳性，抗SS-A52抗体阳性。眼科检查示眼科检查：滤纸试验（均<5mm）、角膜染色（+）、泪膜破裂试验（+）。胸部CT：1.两肺未见明活动性病变；2.左侧甲状腺钙化；3.附见脾脏明显肿大。上腹部MRI：1.脾肿大；2.肝脏多发小囊肿；3.胆囊壁增厚。唇粘膜活检示：浸润灶导管周围淋巴细胞数大于50。予以保肝，抗感染，升血小板及白细胞，调节免疫等对症支持治疗后，复查肝功能：总胆红素13.5umol/L、直接胆红素4.6 umol/L、白蛋白31.8 g/L↓、谷丙转氨酶83 U/L↑、谷草转氨酶52U/L↑。血常规：白细胞总数4.60×109/L、中性粒细胞比率68.2 %、血红蛋白107.0 g/L↓、血小板计数78×109/L↓。给予强的松、羟氯喹，抗炎、保肝治疗，患者病情好转，出院服药强的松片4片，每日一次；羟氯喹片，每次1片，每日二次。出院时：体温降至正常，复查血常规血小板升到正常，肝功能较入院时明显好转，该患者一直随访中。

    ●初步诊断

    血小板减少原因待查，免疫性血小板减少症？

    上呼吸道感染

    讨论：1.下一步应该做什么检查？2.患者最终诊断可能是什么？3.肝酶升高的原因？

    ●临床讨论

    紫月去枫：符合肝纤维化体征，建议做乙肝DNA、肝纤五项，肝脏彩超，蛋白测定是否倒置？以及大便潜血实验等。

    angel0513: 不知道病号有没有蜱虫叮咬史？前一阵子卫计委下发病例就是蜱虫叮咬引起死亡的，当时患者的主要症状就是发热、血小板减少，同时伴有白细胞减少，楼主询问患者有无蜱虫接触史，明确诊断？

    公孙少秋：大体印象：畏寒发热、咽红咽痛、血小板减少白细胞减低、贫血、脾大、肝功能受损、RF阳性，进一步检查风湿全套、尤其是抗核抗体谱以排除SLE、寄生虫感染等。转氨酶升高，考虑是病人既往有小三阳型慢性乙型肝炎，依据是ALT升高明显，白球比倒置，这些都提示有慢性活动性肝炎，再者乙肝病毒阳性。

    Qiangfuyong: 该患者有乙肝小三阳，现在有转氨酶升高，血小板、白细胞减少，发热咽痛，考虑是否有肝癌或肝硬化合并脾亢并感染，建议查AFP、CEA等肿瘤指标，如果条件允许建议肝活检。余建议同楼上，查免疫全套排除结缔组织病，查肝抗原谱排除自免肝。