一般情况：患者男性 ， 年龄38岁。

    代主诉：外伤后昏迷3小时余

    现病史：患者酒后骑摩托车，因下雪路滑，撞到一颗大树上，右侧枕部着地，伤后患者当即昏迷，呼之不应，推之不动，急诊送入我院。头颅CT：右侧颞枕部硬膜外、下血肿，右颞骨骨折，颅底骨折，双侧大脑广泛蛛网膜下腔出血，伤后患者呕吐，无四肢抽搐等。

    既往史：无特殊

    查体：深昏迷状态，GCS评分4分。T:37.2C R:22次/分 P:102次/分

    右侧颞枕部有一3×4c㎡头皮下包块，其上有一约2cm长不规则挫伤口、有少量血性渗出。双侧瞳孔不等大不等圆左侧约2.5mm，右侧约6mm，间接、直接对光反射均消失，刺痛无反应，四肢肌张力正常，双侧锥体束征阳性。

    辅助检查：头颅CT:见下图

    个人分析：车祸致伤、受伤机制较复杂，初步考虑为剪切性暴力所致，考虑手术指征明显，术中可能并发急性脑肿胀或对侧远隔部位再出血，术前准备先开右侧，根据情况再开左侧探查。

    初步诊断：急性特重型开放性颅脑损伤

    1、原发性脑干伤，脑疝形成

    2、弥漫性脑挫伤

    3、广泛性蛛网膜下腔出血

    4、右侧颞枕硬膜外、下血肿

    5、右侧颞骨骨折，颅底骨折

    6、头皮挫裂伤

    诊疗经过：入院后快速完善相关检查，给予止血，配血、脱水降颅压等对症支持治疗。（甘露醇用量为250ml+速尿40mg静推）。住院后给家属术前谈话，剃头时发现双侧瞳孔散大，应用甘露醇后双侧瞳孔不回缩。复查CT显示双侧大脑挫伤水肿较重，中线向左偏，急诊全麻下先行右侧标准大骨瓣减压术，术中清除硬膜外血肿约80ml,见脑压不高，脑波动消失，悬吊硬膜后，探查硬膜下，见血肿约40ml,冲洗蛛网膜下腔，见脑波动出现，请麻醉师观察瞳孔，发现左侧瞳孔回缩，右侧也变小，术中决定只做右侧一侧，考虑远隔部位未再出血，为防止术后肿胀，决定去骨瓣减压，术后左侧瞳孔回缩约3mm，右侧瞳孔仍大，为5.0mm，椭圆形，光反射消失。术后第一天患者生命体征平稳，左侧瞳孔2.5mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.0mm光反射迟钝。复查CT显示脑水肿仍较重，右侧血肿清除赶紧，左侧挫伤水肿仍较重、脑室受压变小。

    门诊时头颅：
 

    入院后复查CT片：
 

    术后第一次复查：
 

    讨论：

    1、入院后对此病人处理的时效性是否正确及全面？

    2、大家预测一下患者预后如何？

    3 、请大家结合病人即自己的临床实践提一些建议和经验教训。

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