原文：公立医院是天价药重灾区 **难辞其咎
 

    自从央视近期连续关注药价虚高问题后，药价这一社会敏感话题，再次成为舆论关注的焦点。

    在卫生巾济学专家、中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏看来，药价虚高是长期普遍存在的现象，必须从制度设计上寻找根治办法。

    他指出：近年来，为了降低患者的医疗负担，**在医药行业实施了一系列的管制措施管制医院医生的行为，管制医疗服务及药品价格但这些反而成为药价虚高的根源，结果事与愿违。

    高药价形成的几个环节一个不争的事实是，药价虚高主要发生在二三级公立医院。

    朱恒鹏把公立医院所用药品分为3类：第一类是救命药，是医院开展日常业务所必需的，不论是采购品种、还是采购价格，医院没有多少谈判余地，但用药量较小、金额也不大；第二类是治病药，亦为必需药，医院甄选采购品种时回旋余地不大，但采购价格的谈判空间较大；第三类则是可有可无药，这类药的典型特征是“吃不死人、治不好病”，这类药品的采购与否以及采购量，完全由医院说了算。

    在朱恒鹏看来，正是第三类药，成为药价虚高的“重灾区”。“普药的价格已经不高，高价药主要是新药、特药，而且几乎都是单独定价品种。”

    我国药品价格的形成机制是，根据制药企业自报的生产成本，经国家发改委价格司或各地物价部门核算后，每类药品都将产生“最高零售价”，即所谓“天花板价”；各省统一集中招标，组织专家评定后，产生“中标价”；中标价就是医院的采购价。

    政策明文规定，医院必须以该价格采购，不得和供应商二次谈判降低采购价，在中标价基础上顺加15%，产生“医院零售价”。

    以日前媒体广泛报道的2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液为例，该药每支出厂价为0.6元左右，在北京的中标价为11元，医院零售价是12.65元。从出厂价到零售价，尽管价格已经翻了20多倍，但依然没有超过物价部门制定的最高零售价，并没有违规之处。

    在业内人士看来，正是因为一些药品的“天花板价”和中标价定得太高，才让药价虚高成为可能，进而衍生出一条多环节分肥的利益链。

    再以上述克林霉素磷酸酯注射液为例，医药代理公司以0.6元的价格从药厂拿药，再以4元的价格卖给医药代表，中间赚取3元多的差价。

    为了保证药品能够高价中标，这部分差价大多要花在招标公关上招标办及其主管部门、监督部门，评定中标价的专家等，代理公司要打通各个环节！

    由于招标部门只招标不采购，真正决定药品消瘦的还是医院和医生。为了推动药品在医院走量，这时就需要医药代表做医生和医院的工作。

    医药代表以4元的价格拿药，而医院的名义采购价是11元。此间7元差价的分配去向是，与处方有关的医生、护士以及药剂科统方员等个人，给予医院的营销返利（业内称暗折暗扣），此外还有可能涉及药剂科主任、主管副院长、院长甚至卫生局的主管领导。有时，为了能及时取回消瘦回款，医院财务人员也是必须打点的对象。这些，就是被外界广为诟病的医药回扣。

    除此之外，主管新药审批的药监部门、制定最高零售价的物价部门以及负责医保目录管理的医保部门、医药公司均可能被公关，从而成为高药价利益链条中的一环。

    价格管制与药价虚高药价虚高，物价部门、招标部门难逃失察之责。在曾经引发广泛关注的湖南湘雅二院“天价芦笋片”事件中，湖南省物价局曾在通报中承认：“我局工作人员确实存在把关不严、信息收集不全、工作不够细致的问题，定价时没有了解到出厂价和医药公司购进价等重要信息，导致投标报价指导价偏高。”而招标部门也只是搜集到其他省份的中标指导价，以供专家参考。

    在朱恒鹏看来，最高零售价、中标价偏高只是药价虚高的必要条件，而非充分条件。在现有的医药管制制度下，医院、医生必然偏爱高价药。

    首先是医院零售加价不能超过15%的管制。在财政补贴不足的情况下，医院必须想办法搞好经营养活自己，药品加价15%就是其合法利润。这种游戏规则，使得医院必定偏爱高价药。以芦笋片为例，如果采购价是15元，医院的合法加价最高是1.25元，若把采购价提高到185元，则合法加价可接近28元。

    朱恒鹏曾撰文指出，在加价率不能超过15%的管制下，医院除了合法的加价利润外，还普遍存在返点和回扣收入。实际运行中的暗折暗扣，成为医院利润的重要来源。

    其次是医疗服务价格管制。长期以来，医生的诊疗服务价格被人为压低，挂号费不过是几元最多十几元，远不能体现其劳动价值。当医生不能从诊疗费上获取收入，开药却能拿钱时，他当然会选择收取回扣，推高药价。换句话说，一部分药品的高价实质上不是药品利润，而是医疗服务报酬。