短暂性脑缺血发作（TIA）发生后，约10%的患者90天内可能会发生卒中，其中近半数发生在TIA后最初的2天内。TIA发生后紧急采取干预措施可显著降低卒中风险。TIA的防止是一项系统、持续的工程，而社区医疗系统是TIA防止体系中的重要组成部分。TIA的社区管理工作主要分为两部分：一是近期发作TIA患者的管理，重点在于高危人群的识别、管理和及时转诊；二是相对稳定的TIA患者管理，重点在于规范抗栓治疗、危险因素防止和社区健康宣教。两者均须遵循针对病因、分层管理的原则。

    近期TIA发作患者的管理：来判断是否需要立即转至上级医院

    社区医生在面对怀疑为TIA的患者时，应首先识别患者是否真的是TIA发作，例如，糖尿病患者须先排除低血糖的可能，对仅以头晕、一过性麻木等非典型症状发病者应予以识别，必要时转诊至上级医院进一步检查。

    对确诊的TIA患者进行临床评估，包括神经系统检查、实验室检查（例如血液学检查和心电图）、有条件者可进行初步的血管检查（例如颈动脉超声）。

    使用TIA预后评分系统**D2对患者进行危险分层，高危患者近期发生卒中的风险较高，应立即转至上级医院，尤其是对于近1周内发生TIA的患者，或者多次TIA发作的患者。

    其他决定应该转诊的因素还包括：①已知内科合并症（例如心房颤动）；②其他潜在导致心源性栓塞可能的疾病、严重脑血管狭窄等；③家中没有他人能够识别新发脑缺血症状，并及时拨打急救电话寻求帮助者。若上级医院门诊不能在3天内完成检查和评估，建议将患者转至急诊或病房住院诊治。

    转诊前在社区医院可以进行的初步处理包括：明显高于平时血压水平的患者须进行处理，控制血压在平时水平或与平时相比稍高水平，避免早期过度积极降压增加低灌注的风险，尤其是在明确是否存在严重血管狭窄之前，应避免过度降压。

    相对稳定TIA患者的管理：规范抗栓治疗和危险因素分层管理

    高血压 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到≤140/90mmHg，理想者应达到≤130/90mmHg。降压药物选择应体现个体化原则。对于合并颅内外血管严重狭窄或闭塞者，在能耐受的前提下，双侧颈动脉严重狭窄者血压控制在150——160mmHg；一侧颈动脉严重狭窄或颅内动脉严重狭窄者，血压控制在140/90mmHg以下。日常生活中注意避免可能诱发低灌注的情况，例如过度或过快降压、大量出汗、入量不足、腹泻导致过度脱水等。

    糖尿病 降糖治疗除口服降糖药及胰岛素外，应辅以运动、饮食、规律血糖监测等非药物方式。合并糖尿病的TIA患者血糖控制目标为HbA1c＜7%，对于相对年轻的患者，可以考虑血糖控制目标为HbA1c＜6.5%。同时尽量避免低血糖风险。

    高脂血症 他汀类药物在减少心脑血管病再发风险中的作用已经得到证实，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-LDL-C）是首要降脂指标。首选他汀类药物降脂治疗。合并颅内外动脉粥样硬化性狭窄或动脉源性栓塞、伴多种危险因素的高危患者，目标为LDL-C＜2.1mmol/L，或者下降幅度＞40%。合并急性冠状动脉综合征等极高危患者可考虑目标为LDL-C＜1.8mmol/L，或者下降幅度＞50%。最新的美国心脏学会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）指南中将缺血性卒中或TIA患者纳入可以从强化他汀治疗中获益的人群，降脂目标为LDL-C＜1.8mmol/L，或者下降幅度＞50%。

    心房颤动（房颤） 房颤血栓栓塞风险评估CHADS2评分为中高危者，推荐抗凝治疗。口服华法林最常用，服用期间需监测国际标准化比值（INR），目标值2.0——3.0，根据INR水平调整剂量。对应用华法林患者的健康教育包括：告知华法林预防效果和出血风险、长期监测的必要性、尽量固定饮食中绿叶蔬菜含量、若合并其他药物治疗初期应增加INR监测频率至稳定为止。对不能接受华法林或无条件监测的患者，可选择阿司匹林，但是预防效果不及华法林。新型抗凝药物（利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班）亦可用于非瓣膜性房颤患者治疗中，疗效与华法林相当，无须监测凝血指标，但价格昂贵，在国内尚不能广泛应用。

    对于曾有TIA发作、经诊治后稳定、未再复发的患者，可以转回到社区医院继续管理，其原则与缺血性卒中患者一致。以下主要阐述如何实施危险因素的分层管理。

    建立危险人群健康档案，将患者进行危险分层，是保障有效分层管理的前提。健康档案应包括患者的基本情况，危险因素的种类、数量，用药情况，控制效果，治疗依从性，合并其他疾病及用药情况，将患者分为高危和中低危人群。

    高危人群 包括TIA或缺血性卒中患者合并以下一项或多项：颅内外脑血管狭窄或闭塞；其他血管动脉粥样硬化疾病；合并多种动脉粥样硬化危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等），尤其在控制不佳时；具有心源性危险因素（例如房颤）。这四类人群即使没有发生缺血性卒中或TIA也是潜在的高危人群，同样需要重点管理。

    中低危人群 中低危人群合并危险因素较少或不合并危险因素，且危险因素（例如血压、血糖）常控制尚可。

    防控危险因素是社区医生工作的重点，有效控制危险因素可以显著减少TIA发作。对于高危患者密切随诊，增加随诊频率，监测危险因素控制情况，及时调整用药。此外，对于中低危患者也应该定期随诊。

    其他行为危险因素的控制包括戒烟、限酒、肥胖或超重者减重、体育锻炼、饮食控制等。

    健康宣教也是社区工作的重要环节，通过宣教普及科学的卫生保健常识，让社区人群了解哪些是常见危险因素，如何控制危险因素，包括药物及非药物的控制方式。

    对于高危人群告知其高风险及治疗的重要性，使患者和家属了解TIA和缺血性卒中的常见症状、TIA发生后的家庭处理和急救原则、重视TIA进展为脑卒中的高风险性以及迅速就诊的重要性。