一名65岁的老年男子主因咯血、右肩周围疼痛和体重下降来门诊就诊。四十多年来，他平均每天吸一包烟，并且从他可以回忆的时间开始，就有“吸烟者常见的咳嗽”症状。咳嗽通常在早上加重，并伴有灰白色痰，但在过去一个月的某些天里，他的痰中开始带血。肩疼是隐袭的。他描述这种疼痛似被咬的感觉，并在运动时加重。在过去的六个月里，他的体重轻了9公斤，自认为是由于食欲不佳造成的。在1962年，他被诊断患有肺结核，并且接受了为期2年的药物治疗。此外，既往史中无高血压、缺血性心脏病和糖尿病。此阶段他没有接受任何药物治疗，没有过敏史。

    体格检查显示：该患者看起来消瘦并且憔悴，但无情绪低落；生命体征为：口温36.6℃，血压134/80mmHg，脉搏：80次/分， 呼吸频率20次/分；没有紫绀和杵状指；胸部听诊可闻及弥漫性吸气相和呼气相喘鸣音，并伴有右肺尖部支气管肺泡呼吸音；检查右肩未发现异常；没有颈部巴结未见异常肿大；右侧上眼睑明显下垂；右侧瞳孔小于左侧；右侧面部比左侧温暖和干燥；另外，心音正常，腹部平软，无器官肿大；四肢肌力正常；神志清醒。

    1.有哪些鉴别诊断？

    当一名患者出现咯血症状时，应该注意区别血的来源：是来自于肺部，或是上呼吸道，或是上消化道？咯出的血完全可能是来自于上呼吸道的出血，或是来自上消化道的出血反流入气管而被咯出。考虑到该名患者咯出的血是和痰液混在一起的，所以更可能是来自于肺部的出血。结合该患者有体重下降和肺结核的病史及吸烟史，陈旧性肺结核复燃或是肺部肿瘤是最有可能的诊断。除去和呼吸系统相关的症状与体征，该名患者还表现出右侧Horner综合症的相关症状，表明右交感神经链中的颈胸神经结被侵犯。不论该患者所患何种疾病，他都需要进一步的检查，包括如下图所示的一张X光胸片。