简述病例：患者，男，80岁，农民，因咳嗽，咳痰，气喘伴胸痛一周，加重3天来诊。患者自诉一周前因突然降温受凉后出现咳嗽，咳黄色脓痰，无血丝，伴气喘，活动后加重，端坐呼吸，夜间不能平卧，并左侧胸痛，未持续性钝痛，并向左肩发射，左上肢疼痛抬高受限。发病来无发热及畏寒，纳差，乏力，精神欠佳，大便正常，夜尿增多4至5次每晚，体重有所减轻。无烟酒嗜好。否认疫水接触史。

    既往史：慢支病史10余年，否认高血压、肺TB、肝炎、心脏病史等。

    体格检查：T 37    P80    R20 BP100|80  患者独自步行来诊，面色暗黄，口唇紫绀，形体肥胖，端坐呼吸，对答切题，眼结膜稍苍白，咽部充血，悬雍垂水肿，扁桃体无肿大，胸廓双侧对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩呈过清音，听诊：双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，两肺底湿啰音，心脏听诊：HR80  律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，全身淋巴结未检查。

    初步诊断：1 慢阻肺   2 肩周炎   3 自发性气胸  4 心梗

    处理：给予头孢呋辛钠，氨茶碱，地米  静滴3天    口服急支糖浆。患者第4天复诊是说，这次**不见效，以前每次发病时在我这**很管用，3天就好，这次气喘无明显缓解，且有胸痛，左上肢疼痛，我再次给予检查肩关节，上抬受限，怕患者自发性气胸、心梗之类，嘱咐他去上级医院拍胸片、心电图检查，第5天听他家属说，患者到本乡镇医院拍胸片发现肺部阴影，不能确诊，上市人民医院cT检查：肺癌晚期。听到这消息，我吓了一跳，虽然患者80岁，但平素身体硬朗，确诊3月后患者就归西 。

    最后诊断：1慢阻肺  2肺癌

    教训总结：1）该患者已去世5年，我还历历在目，很遗憾，当初未详细体检，特别是锁骨上淋巴结未检查。2）我们对待慢性病的老年患者不要停留在基础病上，要突破思维的瓶颈，有必要做相应辅助检查，不要放过每一个细节。  3）该患者估计是肺尖肿瘤、因为肺尖肿瘤压迫臂丛神经，可引起上肢的剧烈疼痛，我当初以为是肩周炎，没和胸痛联系在一起。咳嗽、咳血、胸痛、发热是肺癌的四大主症，该患者年龄大，无咳血、发热无明显恶液质，又有基础病，所以很容易漏诊。

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