讨 论

    发病情况

    NSIP是1994年提出的一类疾病

    目前尚没有关于NSIP的确切发病率方面的研究，NSIP患者群的中位年龄40~50岁，以女性多见。1994年卡岑施泰因（Katzenstein）和菲奥雷利（Fiorelli）第一次提出，将NSIP作为特发性间质性肺炎（IIP）的一种类型；2001年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）把NSIP作为IIP的一个类型。自身免疫性疾病合并的肺间质病变的病理类型多以NSIP为主，特发性NSIP的部分患者中，也有不同程度的自身抗体阳性，目前多数学者建议把NSIP作为一个临时性诊断。

    临床表现

    干咳、活动后气短进行性加重

    NSIP与特发性肺纤维化的临床症状相似，NSIP一般亚急性起病，发病年龄为46~73岁，多表现为干咳、进行性加重的活动后气短或呼吸困难，多数在发病18~30个月后被诊断，也有起病后6个月或3年被诊断。咯血、咳痰、胸痛不多见。少数患者可有发热、乏力、体重下降，本例患者即有体重下降。发热相对普通型间质性肺炎（UIP）患者多见。主要体征为双下肺有爆裂性（velcro）罗音，与UIP无法区别，而杵状指在UIP中更为多见。

    NSIP血气分析往往提示有低氧血症，69%患者肺功能检测以限制性通气功能障碍和弥散功能障碍为主要表现，一般弥散功能的下降程度较肺容积的减少更为严重；少数患者可有轻度气流阻塞的表现；期于各项主要的肺功能指标，NSIP和UIP者之间无显著性差异。

    影像学对于NSIP的诊断价值

    NSIP的HRCT像多为磨玻璃样影

    X线胸片对于NSIP的诊断价值不大，早期表现正常，本例患者早期表现即为正常。HRCT显示肺间质病变敏感性高，也用来反应疾病的进展情况及临床疗效的判断。NSIP的HRCT表现多为磨玻璃样影，以双侧对称性分布为特点，一般以胸膜下病变为着，部分患者有不规则线状、网格状影，可伴有牵张性支气管扩张。胸腔积液等胸膜病变、纵隔淋巴结肿大、蜂窝肺或实变影少见。

    磨玻璃样影与NSIP诊断的相关性优于混和性病变，更优于网格状为主的病变。有研究发现，大多数NSIP的实变影以沿支气管血管束走行多见，少部分NSIP以肺内实变影为主要的影像学表现。有研究表明，HRCT在鉴别NSIP和UIP时的准确率为66%,HRCT诊断NSIP的敏感性为70%,特异性为63%;尤其是HRCT诊断细胞型NSIP的准确率达80%。

    支气管肺泡灌洗

    对于NSIP的诊断价值

    NSIP患者BALF中淋巴细胞和中性粒细胞均有升高

    支气管肺泡灌洗液（BALF）可以在一定程度上反应肺实质的炎症和免疫病理过程，从而可以部分反应疾病的预后。有研究显示，UIP和NSIP（包括细胞型和纤维化型）患者的BALF细胞组成上没有明显的区别。目前多数学者认为NSIP患者BALF中淋巴细胞和中性粒细胞均有升高。

    肺活检方式的选择

    开胸肺活检是弥漫性间质性肺疾病诊断的重要手段

    用于特发性间质性肺炎诊断的手术方式有多种，包括经支气管镜肺活检、经皮肺穿活检、小开胸肺活检、胸腔镜下肺活检等。前两项措施所取得的组织量少，并且有不同程度的挤压，一般不能用于NSIP的诊断，本例患者虽然接受了经支气管镜的肺活检未能明确诊断，但排除了肺肿瘤、淀粉样变以及结核和真菌感染；多点取材和一定的组织块大小是做出病理学诊断的关键。

    显像辅助胸腔镜手术（VATS）/开胸肺活检能够提供足够大的材料进行病理诊断，是弥漫性IIP诊断的重要手段。多项研究表明，NSIP对治疗反应好，故而对于临床上高度怀疑NSIP的患者，又没有手术禁忌证时，建议行肺活检以进一步明确诊断，以制定合理的治疗计划。尤其是对于纤维化型NSIP,可能在临床表现、影像学特点上与UIP差别不大，但治疗反应及预后不同，病理诊断就起了很重要的作用。故而对于考虑到肺活检所得的病理诊断，将会改变治疗计划或提供重要的预后信息时，应积极行该项操作。

    特别要强调的是，当病理学结果为NSIP时，对患者进行重新评估尤其重要，因为有可能发现潜在的特异病因。

    病理特点

    病灶的均一性

    NSIP镜下的特征性表现为肺内的病灶分布均一，病变时相一致。这也是NSIP与UIP最大的区别，后者在镜下表现为新老病灶并存，分布不均匀。部分NSIP患者可有成纤维细胞灶、平滑肌增生，但成纤维细胞灶并不明显，数量少。NSIP分为细胞型和纤维化型，细胞型NSIP患者的预后远比纤维化型NSIP患者的预后好。

    治疗和预后

    激素治疗预后好

    目前在NSIP的治疗方案上尚未达成共识。主要的治疗方案有单纯激素治疗、激素及免疫抑制剂联合治疗，尚没有不同治疗方案间疗效的随机对照研究。目前对于NSIP的激素治疗（包括剂量及疗程）无统一方案。对于免疫抑制剂在NSIP患者中的应用方面，尚无大量的随机对照研究。

    NSIP患者经激素治疗后，45%可完全康复，42%改善或稳定。目前纤维化型NSIP患者的5年生存率45%~9O%。由于对NSIP自然病程认识有限，以往的研究结果不一。还需要进行前瞻性、多中心、随机对照、双盲的临床试验，以评价糖皮质激素的治疗效果。