无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗；发病12 h后，无症状、血液动力学和电学稳定STEMI患者，不应该接受直接PCI治疗。对于已经接受溶栓治疗的患者，如果对PCI禁忌或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠脉造影和PCI治疗。

 

    转运PCI：还可考虑转运医生

 

    就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3 h~12 h的STEMI患者，推荐转运PCI。高危STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，可在溶栓或抗栓治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院或转运经验丰富的介入医生就地救治。

 

    如接受溶栓治疗的患者具备以下任一项，推荐其接受冠状动脉造影及PCI（或急诊CABG）治疗：溶栓45~60 min后仍有持续心肌缺血症状或表现；适合接受再血管化治疗，<75岁的心原性休克患者；严重慢性心衰和（或）肺水肿（Killip Ⅲ级）；血液动力学不稳定的室性心律失常。

 

    抗栓治疗：获益明确 注重个体化

 

    除有禁忌证外，所有STEMI患者应在早期嚼服阿司匹林300 mg，然后长期服用75~150 mg。在首次或再次PCI之前或当时，应尽快服用初始负荷量氯吡格雷300 mg（拟直接PCI者最好600 mg），或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷60 mg,维持剂量10 mg/天。若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，则给予负荷量氯吡格雷300~600 mg。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/天。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI患者，不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物。出院后，置入DES患者可考虑氯吡格雷75 mg/天服用15个月以上。准备择期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷，则应至少在术前5~7天停药。

 

    静脉溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。对>75岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议溶栓与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用。而直接PCI前（行或不行支架术）最好尽早应用。直接PCI时，冠脉内注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于增加心肌灌注、缩小梗死范围和改善近期预后。

 

    抗凝治疗：所有STEMI患者急性期均应使用

 

    普通肝素已成为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗。低分子量肝素有应用方便、不需监测、出血并发症低等优点，故建议低分子量肝素代替普通肝素。

 

    接受溶栓或不行直接PCI患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症。不主张磺达肝癸钠单药用于STEMI直接PCI时，因需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。直接PCI时可考虑用比伐卢定。

 

    STEMI急性期后，超声心动图提示有心腔内活动性血栓者需口服华法林3~6个月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，INR维持在 2~3。

 

    二级预防：药物与非药物干预同等重要

 

    应在患者出院前完成周密的评估，尤其是检出残余的心肌缺血，测定心肌存活性。并对患者讲解非药物干预，包括戒烟、适度运动及控制体重等方面的重要性。在药物干预方面，应坚持使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂以及他汀类药物。

 

    STEMI患者出院后应控制各种危险因素，使血压、血脂和血糖达标。康复治疗有利于降低总死亡率及心脏病死率，应予提倡。