肺栓塞是指肺动脉及其分支被栓子阻塞,使相应肺组织血供减少或中断而引起的一系列症状。大块肺栓塞由于阻断血流引起低排低阻型的循环休克。栓子可为血栓、空气、脂肪、骨髓、羊水及瘤栓,常见的是来自下肢及骨盆的血栓。急性肺栓塞多见于老年或慢性病患者,因血流缓慢、凝血异常、血管壁受损而容易发生血栓。决定休克及突然死亡的主要因素,是肺动脉树总截面与被栓塞截面的比例。患者既往心肺健康,50%以上的血管树栓塞可引起休克,静脉压升高,广泛肺动脉及支气管痉挛;当大块血栓栓塞在肺动脉交叉部位时,往往引起心跳骤停,这种情况下急诊心肺复苏术无效;既往有心肺疾患者,少量肺血管阻塞即可引起休克及心跳骤停。急性肺栓塞时的病理生理改变是无效通气增加,严重低氧血症,低碳酸血症,肺泡——动脉PCO2增加肺动脉高压及左右心衰竭。急性肺栓塞患者先有严重胸闷痛、紫绀、大汗,随后休克,PaO2下降,X线胸片可见未受累的大动脉干扩张,受累部位肺血管影减少,肺梗塞时可见楔行影,心电图呈右室梗塞图形,条件允许则通过肺血管造影确诊。处理要点在于防止栓塞复发和支持重要脏器功能,以期待数天后的血栓溶解和阻塞血管再通。
①一般治疗包括高浓度给氧强心、镇静、抗休克、纠正心律失常、应用支气管及肺血管扩张剂、激素等;
②肝素化的目的主要在于防止继发血栓形成,复发般在初发病后一个月内。一旦确诊立即开始肝素治疗,大块栓塞用首剂10000U,以后每小时1000U连续静滴,注意监测部分凝血活酶时间(APTT)使之在正常的1.5~2倍;③也可用维生素K拮抗剂如双香豆素及华法令等,连续给药使凝血酶原时间在正常的1~1.5倍;
④可选择溶栓治疗,使构成血栓的纤维蛋白水解而溶栓,但肺栓塞后2~3天效果差,可选用链激酶或尿激酶,使凝血酶时间较正常延长2~3倍,溶栓后必须给予肝素预防血栓再形成;
⑤开胸取栓效果不佳,必须熟练迅速处理,也可借助体外循环减轻右心负荷,提供辅助循环改善动脉灌流,以及肺血管切开取栓术。