讨论

    在甲状腺上皮细胞恶性肿瘤中，甲状腺乳头状癌占80%－85%。4%－16%的本病患者可发生甲状腺外扩散（ETE），且复发与死亡的风险增高 。ETE的病变并不一致，且预后也不统一 。常见的ETE受累部位包括喉返神经、喉部、气管及食管。固定位置的皮肤受累十分罕见。一些研究结果突出显示，在分化型甲状腺癌患者中，ETE具有不良影响。ETE患者的15年生存率为15%，30年生存率为29% 。相比之下，无ETE者的生存率为87%，30年的局部复发率为9% 。与之相反，有报告提示，甲状腺完全切除者的15年生存率为64%－78%，而在不完全切除者中则为29% 。已有报告显示，积极治疗ETE可实现长期无病生存 。在甲状腺不完全切除的患者当中，局部复发率较高，而年龄大于45岁则是转移率较高的预测因素 。本例患者较为特别，其颈部溃疡导致了窦道形成；但意外的是，患者并未出现神经麻痹、或气管受累等症状。目前，尚无该方面的大型研究，而仅有1例报告称病变可单独累及病变外的皮肤。在该报告中，病人患有甲状腺髓样癌，且经过手术与放射性治疗后又出现了复发。

    大量甲状腺乳头状癌的侵袭性变体已被鉴定，其表型通常属于低分化型，包括病理性变体，如高细胞型、柱状细胞型、弥漫性硬化以及孤立型等，且预后较差。高细胞变异型乳头状癌于1976年被描述为实体癌。软组织受累、肿瘤复发以及转移等较常见于该型甲状腺癌 。此类患者需接受外科治疗，并且如果邻近结构受累，可能还需将其切除，包括带状肌以及部分食管与气管。

    在本病可能发生或镜下有表现的情况下，体外放射治疗的作用还不确定。尽管所有的数据均具有回顾性，但仍存在支持或反对该疗法的证据。

    结论

    对于分化良好的甲状腺癌，应当采取积极的手术治疗，术后对残余病变还要进行放射性碘消融。对于原发性疾病，应通过手术治疗，若伴有其他疾病和淋巴结病变，也应通过手术防止甲状腺外扩散。带状肌可纳入该手术切除范围。原则上，手术范围还可以扩大，如牺牲皮肤等结构，将其切除以便获得最佳疗效。总之，对原发病变应采取积极的手术治疗，如果发生ETE（如皮肤受累）时更应采取手术。对于特定患者，应采用体外放射治疗，还有必要进行抑制性剂量的甲状腺素治疗并且定期对其随访。