讨论

    汞（Hg） 在室温下为银白色可挥发性液体， 可由呼吸道、消化道或皮肤吸收进入人体， 具有肾脏、神经及胃肠道等毒性。汞中毒引起的肾脏损害分为急性和慢性两种类型。

    目前我国汞中毒的原因主要来自三个方面：

    1） 职业性汞中毒： 汞广泛应用于日光灯、温度计、贵重金属提炼以及仪表制造， 如不注意防护可能导致急性或慢性汞中毒；

    2） 药物性汞中毒： 多为服用或误用含汞制剂所致。中药朱砂和雄黄中均含有汞， 多用于治疗类风湿性关节炎、皮肤病、系统性红斑狼疮等疾病。1995 年版《中国药典》收载含汞中成药47 种。

    3） 化妆品汞中毒：因汞能有效抑制黑色素生成，对皮肤有一定的增白作用，国外已有大规模的流行病学调查证实含汞化妆品的毒性作用。国家化妆品卫生标准规定，化妆品中汞含量不得超过1mg/kg， 眼部化妆品不得超过70mg/kg，而部分美容院自制美白霜汞含量超标1.5 万倍，此患者化妆品汞浓度明显高于标准浓度，应用时间也与疾病相关。

    肾脏是汞最重要的解毒和排泄器官，摄入汞80% 蓄积于肾脏， 累积到一定程度即可引起肾损害。在肾小管上皮细胞内，无机汞可于各种酶系统包括线粒体与微粒体内的酶相结合，引起非特异性细胞损伤和细胞死亡。它对含巯基的配体具有特别的亲和力，导致很多含有巯基成分的酶失活。同时作用于细胞膜的巯基、磷酰基，抑制ATP 酶，改变细胞膜通透性，细胞内钙离子浓度自稳性改变，内皮细胞损伤。通过上述机制造成肾小管上皮细胞损伤，导致急性肾小管坏死。除引起肾小管损伤外还引起肾小球病变。免疫致病机制在汞中毒肾小球疾病中具有重要意义。汞与体内蛋白结合形成半抗原，沉积在肾小球导致系膜增生病变或膜性肾病，本病例可能属于这种情况。也有研究认为汞离子具有强烈的肾小管毒性，故不能排除肾小管损伤后释放出的抗原是引起肾小球免疫损伤的主要病因。另外汞本身有免疫致病性，汞离子可抑制淋巴细胞功能，诱导自身免疫性疾病。小剂量的汞可抑制T 淋巴细胞激活，可抑制T 淋巴细胞、单核细胞合成、分泌白介素1，对中性粒细胞和巨噬细胞具有抑制作用。

    汞毒性肾病综合征的治疗：

    1） 络合剂用量不宜过大，尤其是肾小球损伤明显、有大量蛋白尿及较多颗粒管型出现时，大量络合物排出时会加重肾脏负担。应用常规剂量二巯丙磺酸钠0.25g/d 肌肉注射较为安全，本病例采用此方法，无明显不适反应。膜性肾病有自发缓解可能，临床工作中应多收集相关病例进一步明确驱汞治疗的效果。

    2） 在浮肿较明显时， 可适量应用利尿剂， 排钾与保钾利尿剂配伍应用， 增加排尿， 预防肾功能损害效果较好。

    3） 由于驱汞疗程较长， 为避免络合综合征的发生，适当给予补充微量元素及钙剂。

    4） 是否应用激素尚有一定争议，一般认为浮肿明显、尿蛋白增加、血浆蛋白持续性降低、血脂进行性升高时， 可以考虑使用糖皮质激素，但要个体化。本例患者治疗后无明显不良反应，临床症状改善，未应用激素等免疫抑制剂治疗。