JSC先生是一位55岁的历史学教授，自从20个月以前幸存于一次肺栓塞发作后，他便开始每日服用3mg华法林维持目标INR在2-3之间。他曾行各项相关检查并最终明确血栓栓塞的原因为特发性且无诱因。病人神清语明，查体合作，每月的复查记录显示他的INR一直在2.1–2.8的范围内。病人无其它用药史，无吸烟史及过敏史。在今天的复查中，他的医生惊讶地发现他的INR仅为1.7。

    体格检查显示病人一般状态佳，各项生命体征为：体温 36.8，血压124/80 mmHg，脉搏72次/分，律整，呼吸16次/分。心肺查体未见异常。血常规，血离子及肝功结果正常。心电图显示为正常窦性节律。

    1.哪些因素可引起华法林作用减退（INR下降）？

    有很多因素可以减弱华法林的药效。包括

    o 由于病人的不合作行为所致的抗凝药服用不规律。

    o 增加凝血因子合成的生理状态，如妊娠。

    o 减少凝血因子分解的病理状态，如甲状腺功能减退。

    o 摄入某些影响华法林作用、吸收或分解的药物或物质：

    §影响华法林作用的最重要的一种药物是维生素K。其摄入的增加会使华法林的作用减弱。绿色蔬菜及豆油、菜籽油中富含维生素K。某些食物及保健食品中也添加有维生素K。

    §消胆胺是影响华法林吸收的药物之一，它通过减少华法林的吸收而减弱其作用。

    §很多药物可以诱导肝P450酶并增加华法林的分解，从而减弱华法林的作用，例如利福平，卡马西平，巴比妥类，灰黄霉素及苯妥英。

    §一些常见的饮料和中草药可拮抗华法林的作用，例如绿茶和圣约翰草（贯叶连翘）。

    2.是否有能增强华法林作用（升高INR）的因素？

    同样有很多因素可以增强华法林的药效。包括

    o 肝功能障碍导致的凝血因子合成减少。

    o 代谢亢进状态导致的凝血因子分解增加：如发热和甲状腺功能亢进。

    o 抑制肝脏清除华法林的药物。部分此类药物包括：胺碘酮，氯霉素，西米替丁，环丙沙星，增效磺胺甲基异恶唑，氟康唑，氟伏沙明，丙咪嗪，甲硝唑，保泰松，磺胺甲基异恶唑，苯磺唑酮，伏立康唑。

    o 能从血浆白蛋白结合位点中置换出华法林的药物：如非甾体类抗炎药，水合氯醛。

    o 通过破坏合成维生素K2的正常肠道菌群来减少维生素K供应的广谱抗生素和磺胺类药物。

    o 能影响维生素K还原的药物：如头孢菌素类药物。

    o 抗血小板药：如非甾体类抗炎药，拉氧头孢，羧苄西林。

    o 很多食物，保健食品及中草药制品：如辅酶Q，大蒜，生姜，银杏，人参，木瓜，维生素E。

    病例进展：甲状腺功能检查示血浆促甲状腺激素水平正常。进一步追问是否定期服药，是否有其它药物或辅助保健品的使用以及饮食习惯的改变，起初无任何线索，但在继续详细询问时患者想起从他上次复查后曾换用过一种新的乳制品。该病人有一天喝3杯复原乳的习惯。几周前，经一个朋友的推荐他换用了另一种品牌的奶粉。经检查这一新产品的包装，发现其中添加了维生素K。